心肌酶在創(chuàng)傷相關(guān)疾病中的臨床意義研究進(jìn)展

韓圣瑾，楊翠，周正武，馬建中，丁銳，儲(chǔ)曾飛，雷俊

1 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院急診外科，安徽六安237005；2 皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系

由于交通意外事故等意外事件頻發(fā)，創(chuàng)傷已成為當(dāng)今世界面臨的重大衛(wèi)生問題。本課題組前期通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，外傷性脾破裂患者體內(nèi)心肌酶出現(xiàn)升高趨勢，提示機(jī)體損傷后可能會(huì)引起心肌損害。心肌酶包括天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）及肌紅蛋白（Mb）。 AST 屬細(xì)胞內(nèi)功能酶，包括細(xì)胞質(zhì)AST（ASTs）和線粒體AST（ASTm）；當(dāng)細(xì)胞輕度損傷時(shí)，血清ASTs 顯著增高，而血清ASTm 升高則提示細(xì)胞嚴(yán)重受損［1］。CK、CK-MB 主要存在于腦組織、心肌、骨骼肌中，臨床一直將其作為檢測心肌損害的主要指標(biāo)［2］。LDH 是一種存在人體幾乎所有器官組織中的酶，可用于標(biāo)記受損的細(xì)胞，常用于急性心肌梗死的診斷。α-HBDH 存在于人體各組織中，以心肌組織含量最多，當(dāng)心肌受損時(shí)，血清α-HBDH可出現(xiàn)顯著增高。Mb是橫紋肌組織特有的色素蛋白，是急性心肌梗死出現(xiàn)最早的血清標(biāo)志物。心肌酶不僅在心肌梗死等心臟相關(guān)疾病中顯著升高，在外傷患者體內(nèi)也存在升高現(xiàn)象?，F(xiàn)將心肌酶在創(chuàng)傷相關(guān)疾病中的臨床意義綜述如下。

1 心肌酶在顱腦損傷中的臨床意義

董旭春等［3］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在顱腦損傷發(fā)生后，部分患者出現(xiàn)心臟功能的異常改變或出現(xiàn)原有心臟病變加重，一般包括心律失常、心肌缺血、心力衰竭等，并將其稱之為腦心綜合征。研究者對(duì)所有顱腦損傷患者在入院后立即進(jìn)行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)近一半病例出現(xiàn)心電圖異常，因此指出心電圖與心肌酶異?？勺鳛榕袛嘀匦湍X外傷早期預(yù)后的一項(xiàng)參考指標(biāo)。高燕等［4］采用改良Feeney 自由落體撞擊傷法建立大鼠創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）模型，并檢測了大鼠血清AST 以及心肌CK-MB 的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性腦損傷可引起早期心肌損害，但有關(guān)TBI 后心肌損傷的機(jī)制尚不十分清楚。研究者在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，心肌組織中丙二醛、超氧化物歧化酶、血清AST以及心肌CK-MB 表達(dá)水平與心肌組織病理學(xué)的改變相一致，從而推測氧化應(yīng)激很可能是TBI 后心肌損傷的重要因素之一。多項(xiàng)臨床研究顯示，顱腦損傷患者的血清心肌酶均有升高，并且顱腦損傷越嚴(yán)重，心肌酶升高越明顯，兩者存在一定的正相關(guān)性［5-7］。這提示通過監(jiān)測腦外傷患者血清心肌酶的變化，既可以動(dòng)態(tài)了解患者的腦損傷程度，同時(shí)也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心臟病變程度，從而有利于指導(dǎo)臨床治療。研究認(rèn)為，急性顱腦損傷可引起下丘腦、腦干及神經(jīng)傳導(dǎo)途徑的損傷，使中樞神經(jīng)對(duì)心臟的正常活動(dòng)失去調(diào)節(jié)功能，從而引起心功能紊亂，出現(xiàn)繼發(fā)性心臟損害及心律失常；腦部病變時(shí)，由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，患者體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)明顯升高，所以可以直接造成心肌損傷及心律失常，同時(shí)可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，造成心肌組織缺血、缺氧并誘發(fā)心律失常［8-9］。邱文琪等［10］在小兒創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期應(yīng)用輔酶Q10等營養(yǎng)心肌藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)，3個(gè)治療療程后，使用營養(yǎng)心肌藥物的觀察組心電圖恢復(fù)正常率高于沒有用藥的對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組CK、CK-MB 指標(biāo)低于對(duì)照組。這提示早期使用營養(yǎng)心肌的藥物可以緩解顱腦損傷后的心肌損傷，減少顱腦損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

2 心肌酶在多發(fā)傷中的臨床意義

陸雪梅等［11］研究指出，7例多發(fā)傷患者中有5例患者出現(xiàn)了α-HBDH 和CK-MB 升高，并且其升高幅度與傷情、器官損害程度和心臟受累狀況呈正比，且7 例中有6 例心電圖有異常改變。研究者同時(shí)分析了多發(fā)傷患者常伴有心肌損害的原因，主要為以下幾個(gè)方面：①缺氧性損害；②由于疼痛等原因?qū)е卵鹾隙冉档筒⒓又匦募∪毖酰虎蹪撛诘男难芗膊∪绻跔顒?dòng)脈粥樣硬化等導(dǎo)致心臟血供障礙；④多個(gè)臟器組織挫傷的綜合作用。由于多發(fā)傷患者往往合并有失血性休克，休克的患者外周及重要臟器組織灌注不足，存在嚴(yán)重缺氧，從而出現(xiàn)組織細(xì)胞壞死并釋放大量的α-HBDH 和CK-MB。因此，創(chuàng)傷患者血清心肌酶的明顯升高可能提示器官組織損傷嚴(yán)重。吳曉華等［12］分析認(rèn)為，多發(fā)傷患者可能因?yàn)樾募p害、肝細(xì)胞損害、紅細(xì)胞破壞、皮膚軟組織損害、肌細(xì)胞損害、血糖代謝異常等引起心肌酶升高，并發(fā)現(xiàn)通過修復(fù)創(chuàng)傷創(chuàng)面可以使多發(fā)傷患者心肌酶數(shù)值恢復(fù)正常，因此推測引起心肌酶升高的主要原因是肌肉皮膚軟組織的破壞。

研究顯示，休克患者體內(nèi)CK-MB 與心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平較非休克患者明顯升高。通過比較骨骼肌挫傷、胸部創(chuàng)傷、腹部創(chuàng)傷、胰腺損傷患者與無以上損傷患者體內(nèi)CK-MB 與cTnI水平，發(fā)現(xiàn)受到以上損傷的患者體內(nèi)CK-MB 與cTnI 水平均有升高［13］。cTnI水平升高程度與多發(fā)傷患者損傷程度存在密切聯(lián)系，嚴(yán)重多發(fā)傷患者（創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分≥16 分）cTnI 水平升高率明顯高于對(duì)照組（創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分<16 分）。心肌酶譜檢測在急診臨床診斷中具有較高的敏感性，外傷患者體內(nèi)心肌酶呈現(xiàn)不同程度的變化趨勢，在急診診斷中具有重要的意義［14-16］。但是目前的研究大多僅限于臨床現(xiàn)象的觀察，尚無明確的機(jī)制研究。

3 心肌酶在創(chuàng)傷性脾破裂中的臨床意義

本課題組通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，外傷性脾破裂患者心肌酶有一過性升高現(xiàn)象。對(duì)這種現(xiàn)象進(jìn)行進(jìn)一步的研究，發(fā)現(xiàn)外傷性脾破裂患者心肌酶在受傷后的第三天達(dá)到高峰，但是通過積極手術(shù)干預(yù)，患者體內(nèi)心肌酶水平可逐漸下降，一般術(shù)后7 d基本恢復(fù)到正常參考值范圍［17］。因此，積極的手術(shù)干預(yù)對(duì)于外傷性脾破裂后心肌酶升高患者具有重要意義。我們近期的研究顯示，外傷性脾破裂患者心肌酶變化與脾破裂損傷程度密切相關(guān)，通過比較不同脾臟破裂分級(jí)患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的血清心肌酶及血常規(guī)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)脾破裂早期存在明顯心肌損傷（CK、CK-MB、LDH 升高），脾切除術(shù)后血液處于不同程度高凝狀態(tài)，血小板增多，且這些指標(biāo)變化程度均與脾破裂程度相關(guān)［18］。這提示外傷性脾破裂患者行脾切除術(shù)后需重視心肌酶譜、凝血及血小板監(jiān)測，并針對(duì)性給予心肌保護(hù)及抗凝、抗血小板聚集藥物干預(yù)，以預(yù)防血栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

4 心肌酶在其他創(chuàng)傷中的臨床意義

心肌酶的臨床意義除了在顱腦損傷、多發(fā)傷以及外傷性脾破裂中有研究之外，在其他創(chuàng)傷中也有報(bào)道。王長庚等［19］的研究指出，CK 及CK-MB 在創(chuàng)傷性骨折患者中的動(dòng)態(tài)波動(dòng)具有一定的規(guī)律性，研究提到創(chuàng)傷后1 d 患者的CK、CK-MB 均顯著升高，而重度患者的水平升高更為明顯，提示不同損傷程度的創(chuàng)傷骨折患者伴有一定程度心肌細(xì)胞短暫性損傷過程。除此之外，心肌酶在燒傷患者體內(nèi)明顯升高，并且其表達(dá)隨著燒傷嚴(yán)重程度的升高而升高［20］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，犬心肌鈍挫傷時(shí)肌鈣蛋白明顯升高，故可以通過檢測肌鈣蛋白作為心肌挫傷的早期診斷指標(biāo)［21］。

綜上所述，心肌酶在顱腦損傷、多發(fā)傷、創(chuàng)傷性脾破裂等創(chuàng)傷相關(guān)疾病中均有顯著變化，而這些變化通常與創(chuàng)傷損傷程度相關(guān)。出現(xiàn)這種情況的原因可能有以下幾點(diǎn)：①多發(fā)傷患者往往合并大量軟組織損傷，在組織損傷尤其骨骼肌損傷后，大量心肌酶釋放入血，從而造成CK、CK-MB、LDH、α-HBDH、Mb的升高。②由于胸部軟組織損傷、肋骨骨折和肺挫傷致缺氧而引起心肌缺氧、壞死，并發(fā)心血管病事件。③脾破裂患者行脾切除術(shù)后血小板升高，從而造成血液系統(tǒng)高凝狀態(tài)，進(jìn)一步引起心肌缺氧、壞死，釋放大量心肌酶進(jìn)入體內(nèi)。④多臟器損傷的綜合作用，尤其對(duì)伴有創(chuàng)傷性休克、失血性休克患者，因組織缺血、缺氧而導(dǎo)致體內(nèi)心肌酶升高。創(chuàng)傷發(fā)生后對(duì)心肌酶進(jìn)行監(jiān)測，有助于對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)判。目前，本課題組正在對(duì)心肌酶譜在外傷性脾破裂中的變化作更深入的研究，以期可以通過心肌酶的變化判斷脾破裂的嚴(yán)重程度，以幫助臨床制定治療方案，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。