極低出生體重兒經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)通氣致鼻損傷的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

程曉英，陳朔暉

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江310052

無(wú)創(chuàng)通氣(noninvasive ventilation，NIV)指采用鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等連接界面與呼吸機(jī)相連，通過(guò)壓力驅(qū)動(dòng)裝置給病人提供足夠的呼吸支持。極低出生體重兒（very low birth weight,VLBW）通過(guò)經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)通氣可以獲得不同水平、不同頻率的壓力支持，目的是穩(wěn)定呼吸狀態(tài)、治療呼吸暫停和原發(fā)性呼吸疾病以及氣管插管拔管后輔助呼吸等[1]。VLBW 經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)通氣最常見(jiàn)的合并癥就是醫(yī)源性鼻部皮膚損傷，由于鼻塞（罩）的覆蓋，不僅增加了局部皮膚觀察的難度[2]，而且固定過(guò)松會(huì)造成鼻塞脫落，過(guò)緊則造成鼻部皮膚剝脫或者局部組織受壓壞死，甚至導(dǎo)致鼻腔結(jié)構(gòu)不可逆的損害。如何在保證有效應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的同時(shí)，減少鼻損傷的發(fā)生，成為VLBW 能否成功應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的關(guān)鍵所在[3]。本研究從經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)通氣的特點(diǎn)和鼻損傷定義、原因、預(yù)防護(hù)理等方面進(jìn)行綜述，旨在指導(dǎo)護(hù)理人員采取針對(duì)性護(hù)理措施預(yù)防VLBW 患兒經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)通氣所致鼻損傷的發(fā)生。

1 鼻損傷定義和發(fā)生率

鼻損傷是由于無(wú)創(chuàng)通氣的連接界面（如鼻塞或者鼻罩）導(dǎo)致的鼻部外觀、鼻腔結(jié)構(gòu)變化或者鼻部皮膚損傷，包括鼻黏膜出血、潰瘍、壞死、鼻中隔潮紅、鼻腔不對(duì)稱、鼻梁壓縮，鼻小柱中斷及凹痕，朝天鼻等。朝天鼻指鼻尖翹起、鼻孔朝上和鼻梁變短等[4]。經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣(nCPAP)繼發(fā)性鼻損傷最早的文獻(xiàn)報(bào)道在1980 年，其發(fā)生率為20%～60%，nCPAP 使用超過(guò)3 d 鼻子就有可能發(fā)生醫(yī)源性鼻部皮膚損傷，會(huì)導(dǎo)致鼻腔結(jié)構(gòu)不可逆的損傷，如鼻肉芽腫、鼻前庭狹窄、鼻變形以及潛在的吞咽功能受損等[5]。楊童玲等[6]對(duì)384例新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）住院患兒回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，因nCPAP 鼻塞壓迫的皮膚損傷占醫(yī)源性皮膚損傷的17.9%。鼻損傷是因使用醫(yī)療器械而造成皮和(或)皮下組織(包括黏膜)的損傷，屬于醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(medical device related pressure ulcer,MDRPU)的范疇[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，鼻式給氧面具引起的兒童MDRPU 發(fā)生率為48%[8],新生兒使用醫(yī)療器械導(dǎo)致壓力性損傷最常見(jiàn)的部位也是鼻部，發(fā)生率為50%[9]。黏膜壓力性損傷一旦發(fā)生,即形成開(kāi)放性潰瘍，易繼發(fā)感染，直接影響患兒對(duì)治療的耐受性及依從性，從而降低無(wú)創(chuàng)通氣治療的臨床療效。

2 VLBW 經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)通氣的特點(diǎn)

新生兒最常用的經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)通氣方式包括nCPAP、經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nIPPV)、經(jīng)鼻高頻通氣(nHFOV)和高流量鼻導(dǎo)管吸氧(HFNC)等[10]。HFNC 長(zhǎng)時(shí)間使用鼻導(dǎo)管存在鼻中隔偏移或者扭曲的風(fēng)險(xiǎn)。早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防首要的是盡可能縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間，隨著NICU 救治VLBW 的體重和胎齡不斷創(chuàng)新低，無(wú)創(chuàng)通氣的難度不斷增加，單純的nCPAP 模式已經(jīng)不能滿足臨床治療需求，無(wú)創(chuàng)通氣持續(xù)時(shí)間也不斷延長(zhǎng)。在nCPAP 支持失敗后的搶救性治療或者長(zhǎng)時(shí)間氣管插管存在撤機(jī)失敗高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性治療時(shí)[11]，VLBW 通常選用可變流速的nHFOV 或者nIPPV 作為呼吸支持模式,當(dāng)氣體流速較大時(shí)易導(dǎo)致鼻黏膜和鼻中隔皮膚破損[12]。與足月新生兒相比，VLBW 具有胎齡小、出生體重偏低、皮膚成熟度差、所需暖箱溫濕度要求高、活動(dòng)受限、鼻部皮下脂肪少等壓力性損傷高危因素，是鼻損傷的高危人群。鼻損傷發(fā)生率和嚴(yán)重程度不僅與胎齡和出生體重相關(guān)，而且與無(wú)創(chuàng)通氣持續(xù)時(shí)間有更直接的關(guān)系[13]，正如醫(yī)療器械使用時(shí)間與MARPU 的發(fā)生率呈正相關(guān)[14]。渠慎英等[15]研究結(jié)果顯示，出生胎齡每下降l 周和出生體重每下降500 g，鼻損傷的近似相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)分別增加1.979 倍 和6.318 倍。

3 鼻損傷發(fā)生原因

3.1 與解剖特點(diǎn)和皮膚結(jié)構(gòu)相關(guān) 外鼻由軟組織（皮膚）、軟骨、鼻骨組成，軟骨和鼻骨支撐著皮膚和軟組織，維持鼻子的外形。鼻中隔是夾在鼻骨和軟骨之間的夾心層，分隔左右鼻孔，鼻小柱是兩個(gè)鼻孔之間的軟組織，人中位于鼻小柱和上唇之間。鼻中隔和周圍軟組織的壓力可能通過(guò)鼻小柱導(dǎo)致側(cè)動(dòng)脈或背動(dòng)脈阻塞循環(huán)，由被動(dòng)充血進(jìn)而發(fā)展為反應(yīng)性充血，長(zhǎng)時(shí)間的受壓增加了組織壞死和損傷的風(fēng)險(xiǎn)。新生兒鼻孔小、幾乎沒(méi)有下鼻道，鼻部軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟，鼻腔黏膜有豐富的血管和淋巴管, 輕微的炎癥充血、負(fù)壓吸引、鼻塞摩擦或者長(zhǎng)時(shí)間受壓就會(huì)導(dǎo)致鼻前庭腫脹、瘢痕環(huán)或狹窄，使得鼻腔更加窄小甚至完全被堵住。

胎齡30 周的早產(chǎn)兒出生時(shí)皮膚角質(zhì)層只有2 層或3 層，出生后l0～14 d 角質(zhì)層才逐漸成熟，其表皮厚度僅為0.01～0.05 mm,比成人表皮厚度減少了40%～60%；早產(chǎn)兒表皮和真皮間靠彈力纖維連接，連接欠緊密，在摩擦和牽拉作用下易發(fā)生部分或全部剝脫[16]。3.2 與鼻部連接裝置相關(guān) 鼻部連接裝置通常由頭部固定帽、發(fā)生器或前額鼻管、鼻部連接界面（鼻塞或鼻罩）等組成。鼻塞、鼻罩和其他連接裝置本身就有重力，對(duì)鼻腔產(chǎn)生一定的壓力，當(dāng)這種壓力長(zhǎng)時(shí)間作用于局部皮膚時(shí)，會(huì)引起組織缺血、缺氧甚至壞死。鼻部連接裝置固定時(shí)，在患兒面部形成一個(gè)受力三角形，鼻中隔位置就成為鼻塞與鼻部皮膚接觸面中最大的受力點(diǎn)[17]。由于鼻小柱表面積很小，其后上頜骨嵴是一個(gè)骨性突起，若鼻塞長(zhǎng)時(shí)間作用于這個(gè)骨性突起上，其壓力得不到緩解則易造成軟組織損傷。鼻塞常會(huì)導(dǎo)致鼻孔內(nèi)壁、鼻中隔的皮膚損傷，而鼻罩常見(jiàn)的損傷部位是人中和鼻根處。鼻塞、鼻罩選用質(zhì)地柔軟的硅膠或乳膠的材質(zhì)會(huì)相對(duì)減少皮膚潮紅甚至破損的發(fā)生情況[18]。

3.3 與護(hù)理操作相關(guān) 主要原因是發(fā)生器選擇或固定錯(cuò)誤[19]，頭帽、鼻塞大小選擇不合適或者未考慮早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求，鼻塞與鼻腔皮膚、黏膜摩擦，未嚴(yán)格交接班，壓力損傷發(fā)現(xiàn)不及時(shí)等[20]。由于體位滑動(dòng)、呼吸機(jī)管路重力下垂等因素可造成鼻孔牽拉，導(dǎo)致鼻軟骨變形、鼻中隔偏移、朝天鼻等[21]。nHFOV 或者nIPPV 等模式氣道壓力衰減程度極度依賴內(nèi)置鼻塞或鼻罩與鼻孔的密封性，護(hù)理人員會(huì)通過(guò)向鼻塞（鼻罩）施加壓力或者在面部側(cè)向拉緊固定以保證有效、穩(wěn)定的通氣壓力，這無(wú)疑會(huì)加劇鼻損傷的發(fā)生。

4 預(yù)防策略

4.1 選擇鼻損傷評(píng)估工具 國(guó)內(nèi)暫無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道有可執(zhí)行的、標(biāo)準(zhǔn)化的鼻部皮膚損傷評(píng)估篩查工具，多用兒童壓瘡評(píng)估量表（Braden?Q)或者新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（NSRAS)替代。護(hù)理評(píng)估輕、中、重度鼻部皮膚損傷的常用標(biāo)準(zhǔn)分別是發(fā)紅、淤紫、皮膚破潰[22]，這類似于Fischer 的鼻損傷Ⅰ～Ⅲ期分類法，I 期為持續(xù)紅斑、Ⅱ期為淺表潰瘍、Ⅲ期為深部組織壞死[23]，鼻損傷Ⅰ～Ⅲ期分類法即使有圖片對(duì)照作為判斷依據(jù)，但還是影響鼻部皮膚損傷的正確評(píng)估結(jié)果。國(guó)外臨床研究較多采用的鼻損傷評(píng)估表，從鼻尖、鼻中隔、鼻孔、鼻外形、鼻梁和上唇等6 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，總分0～22 分，1～4 是分輕度損傷，5～6 分是中度損傷，≥7 分是重度損傷[24]。澳大利亞皇家婦女醫(yī)院使用損傷的鼻完整性及壓力損傷評(píng)估單，按照0～4 級(jí)分類，在該評(píng)估單中1～4 級(jí)的鼻損傷都有相應(yīng)的干預(yù)措施[25]。今后的研究方向是制定適合新生兒鼻損傷評(píng)估的專項(xiàng)工具，并對(duì)各種鼻損傷描述和記錄運(yùn)用格式化護(hù)理語(yǔ)言，建立信息化追蹤系統(tǒng)[26]。

4.2 保護(hù) 鼻部皮膚VLBW 無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，各種新型敷料制作的鼻貼是一種有效預(yù)防鼻損傷的方法，如水膠體敷料、美皮康、康惠爾透明貼等。水膠體敷料主要成分是羧甲基纖維素鈉，貼于鼻部避免了鼻塞對(duì)鼻部皮膚的直接壓迫，減輕鼻塞對(duì)鼻部皮膚的表面摩擦力和剪切力，還能有效吸收組織排出的液體。鼻貼可裁剪成馬鞍狀或“工”字狀，也有葉形鼻貼[27]，還有平整覆蓋鼻唇溝、鼻翼，并延伸至整個(gè)鼻梁的立體保護(hù)鼻貼[28]。粘貼方法將敷粘貼在鼻周，盡量減少手指與敷貼的接觸，以滾壓的方式粘貼于鼻部及附近的皮膚上，然后按壓敷貼邊緣[29]。發(fā)現(xiàn)水膠體敷料鼻貼顏色發(fā)白時(shí)，需要及時(shí)更換，剝離鼻部保護(hù)貼時(shí)先局部涂抹無(wú)菌液狀石蠟以減少黏膠相關(guān)的皮膚剝脫傷。鼻罩正壓通氣需將鼻罩和鼻周皮膚緊密貼合才能保證通氣壓力，故在鼻中隔與人中連接處、上唇部、鼻唇溝、眉間、臉頰部等部位粘貼敷料予以保護(hù)皮膚。需注意的是預(yù)防性敷料層疊過(guò)多會(huì)增加皮膚與器械接觸面的壓力[30]。保護(hù)皮膚常用的還有液體敷料，如賽膚潤(rùn)和3M 的皮膚保護(hù)劑，賽膚潤(rùn)主要成分為亞油酸，噴涂后在皮膚表面會(huì)形成脂質(zhì)保護(hù)膜。

4.3 鼻連接界面的選擇和頭部固定帽的改進(jìn)

4.3.1 保證鼻連接界面與鼻孔的密封性 無(wú)創(chuàng)通氣有效的標(biāo)準(zhǔn)是儀器所設(shè)定的通氣壓力通過(guò)鼻部連接裝置完整傳遞，這取決于鼻塞或者鼻罩與鼻孔的密封性。有研究發(fā)現(xiàn)，短的雙鼻孔鼻塞比單鼻孔鼻塞更有利于減少漏氣[31]，采用U 形鼻塞可顯著降低患兒鼻唇溝、鼻中隔皮膚損傷程度[32]。研究證明，內(nèi)徑最大的較短的雙側(cè)鼻塞氣道阻力最小，同時(shí)鼻塞的直徑和流量是呼出潮氣量和二氧化碳（CO2）彌散系數(shù)的主要決定因素[33]。鼻塞實(shí)際選擇采用就大原則，即測(cè)量大小介于S 和M 之間時(shí)選擇M 號(hào)；相反鼻罩選擇采用就小原則。鼻塞、鼻罩型號(hào)選擇還需依據(jù)VLBW 住院期間體重增加情況及時(shí)更換,期望醫(yī)療器械制造商能生產(chǎn)出適合VLBW 尤其是體重≤500 g，專用的特小號(hào)鼻塞或者鼻罩。

4.3.2 鼻塞與鼻罩交替使用 作為連接界面鼻塞和鼻罩使用效果和鼻損傷的發(fā)生率沒(méi)有差異性[34]。有研究顯示，鼻塞、鼻罩交替使用可減少VLBW 持續(xù)氣道正壓通氣相關(guān)的鼻損傷。李磊等[35]對(duì)胎齡26～29 周的128 例VLBW 也驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)?？娪钛郲36]報(bào)道，觀察組34 例早產(chǎn)兒使用鼻罩，24 h 人機(jī)連接界面發(fā)生脫落、漏氣次數(shù)分別為2 次、4 次；而對(duì)照組33 例使用鼻塞的早產(chǎn)兒脫落、漏氣分別為4 次、10 次。各研究比較一致的是評(píng)估鼻部壓迫處的皮膚情況頻次是4 h 1 次，建議交接班時(shí)盡可能雙人面對(duì)面檢查固定裝置，發(fā)現(xiàn)鼻腔紅腫、出血、鼻中隔或者鼻小柱受壓時(shí)第一時(shí)間予以解除壓力源,鼻塞與鼻罩間歇使用。朝天鼻早期予以移除受壓器械，間歇減壓、環(huán)形按摩鼻根和鼻梁處皮膚可以改善。當(dāng)鼻中隔局部發(fā)紅或糜爛時(shí)，注意保持局部清潔，可涂抹紅霉素軟膏或其他抗生素軟膏。

4.3.3 頭部固定帽的改進(jìn) 目前不同品牌無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)采用不同固定帽，且每種類型的固定帽對(duì)應(yīng)不同型號(hào)，護(hù)士選擇型號(hào)不當(dāng)會(huì)造成操作時(shí)間延長(zhǎng)和工作量的增加。頭部固定帽的改進(jìn)方式主要聚焦于取材和大小調(diào)節(jié)，如醫(yī)用網(wǎng)狀彈力帽、自制簡(jiǎn)易帽聯(lián)合彈力繃帶[37]、利用尿不濕反折替代頭帽，通過(guò)子母粘扣和抽緊帶調(diào)整帽體尺寸的自制棉帽，也包括用毛面魔術(shù)貼粘貼彈力下巴托條的適合無(wú)創(chuàng)高頻通氣的專利帽等。

4.4 舒適護(hù)理 VLBW 容易出現(xiàn)頸部屈曲，使得鼻腔壓力不能順利從后鼻孔進(jìn)入呼吸道，建議初始治療時(shí)采用床頭抬高30°、頸部輕度后仰鼻息位。VLBW體位不當(dāng)常表現(xiàn)為肢體沒(méi)有邊界、欠缺支撐、身體游移等，需要及時(shí)調(diào)整體位或重新核查鼻部連接裝置，使壓力再分布，并減小剪切力[38]。減少呼吸機(jī)管路重力牽拉的應(yīng)對(duì)策略是利用各種臥具或者專用的管路支撐架固定呼吸機(jī)管路，保持前額發(fā)生器或者鼻導(dǎo)管中線位；其次，是改變管路方向，即將無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)管路在患兒頭部固定后經(jīng)體側(cè)再返回到機(jī)器。運(yùn)用發(fā)展性照護(hù)理念提供舒適臥位，評(píng)估患兒是否疼痛，使用安慰奶嘴，鼓勵(lì)袋鼠式護(hù)理，減少觸碰刺激，降低噪聲分貝，及時(shí)清除管路內(nèi)的冷凝水等。

4.5 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 臺(tái)灣一所兒童醫(yī)院通過(guò)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目“攜預(yù)包裝固定套裝的nCPAP 專用移動(dòng)車”將鼻損傷的發(fā)生率由45.2%降至19.6%[39]。為了提高護(hù)理質(zhì)量，需要?jiǎng)討B(tài)跟蹤和報(bào)告質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施前后的結(jié)果，并不斷改進(jìn)措施，實(shí)施集束化干預(yù)策略[40]，推行細(xì)節(jié)護(hù)理，對(duì)可控性風(fēng)險(xiǎn)因素分析后啟動(dòng)多維度護(hù)理方案等對(duì)于降低鼻損傷發(fā)生率也有一定的臨床借鑒意義。

5 小結(jié)

當(dāng)極（超）低出生體重兒經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)，胎齡越小鼻部皮膚越容易受損，而隨著無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間延長(zhǎng)，鼻損傷的風(fēng)險(xiǎn)也就越高，即使是很有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士也很難避免鼻損傷的發(fā)生。VLBW 經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)護(hù)理難點(diǎn)是如何讓不同級(jí)別的護(hù)理人員給患兒提供同質(zhì)化的預(yù)防護(hù)理措施。首先，應(yīng)制定相應(yīng)的操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程；其次，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)承擔(dān)鼻損傷的風(fēng)險(xiǎn)，積極參與質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，實(shí)施在職教育并提供技能評(píng)估；最后，使用鼻損傷的追蹤工具予以提升床邊護(hù)士的關(guān)注度。