失眠認知行為療法改善失眠伴抑郁病人失眠和抑郁癥狀效果的Meta 分析

黃子津，韓 僑，盧奕安，宋 艷，王新宇，姜 淼，李艷明*

1.北華大學(xué)，吉林132013；2.長江大學(xué)

失眠癥（insomnia）是指由于各種原因引起入睡和睡眠維持發(fā)生障礙，致使病人常伴有日間功能損害的睡眠障礙性疾病[1]。失眠的患病率較高，在一般人群中患病率為5%～20%[2]。長期失眠不僅會使人們的身體健康被損害，同時還可能會誘發(fā)某些心理健康問題，其中最主要的就是抑郁[3]。抑郁不僅給病人帶來沉重的疾病負擔(dān)，還會嚴重降低病人的生活質(zhì)量。有研究表明，治療失眠可以改善其抑郁癥狀，也可以防止失眠伴抑郁病人疾病的復(fù)發(fā)[4]。藥物治療因其在短時間內(nèi)見效快而被廣泛使用，但是也有一定副作用[5]。美國醫(yī)師學(xué)會[6]、美國睡眠醫(yī)學(xué)會[7]和美國國立衛(wèi)生研究院[8]提出治療失眠的一線療法應(yīng)是非藥物治療，如失眠認知行為療法(cognitive behavior therapy for insomnia，CBT‐I)。CBT‐I 是一種將認知治療與行為治療相結(jié)合的綜合療法，其主要針對失眠病因，改變病人不正確的睡眠習(xí)慣、建立病人正確的認知模式、緩解不良情緒，最終使病人睡眠質(zhì)量得以提升[9]。已有研究表明，CBT‐I 可改善普通成年人失眠癥狀[10]，但目前此治療方法是否能治療失眠伴抑郁病人的失眠癥狀，從而改善其抑郁狀況尚存在爭議，尚未檢索到相關(guān)系統(tǒng)評價。因此，本研究對CBT‐I 改善失眠伴抑郁病人失眠和抑郁癥狀的效果進行Meta 分析，旨在評價CBT‐I 對失眠伴抑郁病人的影響，同時為今后制定失眠伴抑郁病人干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 方法

1.1 檢索策略 根據(jù)主題詞和自由詞檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方和維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Cochrane Library 中 關(guān) 于CBT‐I 對失眠伴抑郁病人影響的文獻，并分析其摘要、文題，進一步調(diào)整及確定檢索策略，并手工檢索納入文獻及相關(guān)綜述中的參考文獻，以防漏檢相關(guān)文獻。英文檢索式：“cognitive behavior therapy OR CBT OR cognitive therapy OR behavioral therapy”AND“insomnia OR sleep disorder OR sleep problem”AND“depression OR depressive disorder OR depressive symptom”。中文檢索詞：“失眠/失眠癥/睡眠障礙/睡眠困難”“抑郁/抑郁狀態(tài)/抑郁癥狀”“失眠認知行為療法（CBT‐I）/認知行為療法(CBT)/認知療法/行為療法”。檢索時限為 建 庫 至2019 年8 月9 日。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 研究設(shè)計 CBT‐I 對合并失眠和抑郁兩種癥狀影響的隨機對照試驗。

1.2.1.2 研究對象 根據(jù)《國際睡眠障礙分類》診斷為原發(fā)性或繼發(fā)性失眠或睡眠困難的成年人（年齡≥18 歲），且明確提及或符合抑郁評分量表診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在抑郁狀態(tài)的病人。

1.2.1.3 干預(yù)措施 試驗組采用CBT‐I 或CBT‐I 聯(lián)合常規(guī)護理；對照組采用常規(guī)藥物治療或常規(guī)護理。本研究對CBT‐I 干預(yù)的內(nèi)容定義為[11]：①研究對象將不合理的認知、信念及行為聯(lián)系在一起；②幫助病人改正對睡眠的錯誤認知，使其建立對失眠問題的理性信念與態(tài)度；③通過規(guī)律的行為療法干預(yù)，建立良好的睡眠習(xí)慣。

1.2.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①失眠癥狀：采用失眠嚴重程度指數(shù)(ISI)或匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(PSQI)評價。②抑郁癥狀：采用抑郁自評量表（PHQ‐9）、貝克抑郁量表（BDI）、貝克抑郁量表第2 版（BDI‐Ⅱ）或漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非抑郁狀態(tài)病人的研究（如已確診為抑郁癥或僅存在失眠的病人）；合并嚴重的器質(zhì)性疾病病人的研究；所提供的信息、數(shù)據(jù)有缺失的文獻；重復(fù)發(fā)表的文獻；文獻質(zhì)量評價低于B 級的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 兩名研究者通過對文題、摘要以及全文閱讀，篩選出符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻，并從符合條件的文獻中提取資料。提取的資料包括研究設(shè)計、研究國家或地區(qū)、樣本量、干預(yù)措施及時間、失眠及抑郁程度、失眠及抑郁狀況。

1.4 文獻質(zhì)量評價 所有納入文獻的質(zhì)量評價均由2 名研究者共同完成，根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入文獻的研究質(zhì)量。如意見不一致，則咨詢第3 名研究者。其評價內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法的實施、數(shù)據(jù)的完整性、報告偏倚的可能、其他偏倚來源。如納入研究完全滿足上述評價標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級為A 級，發(fā)生偏倚的可能性??；如部分滿足上述評價標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級為B 級，發(fā)生偏倚的可能性為中度；如研究完全不符合上述評價標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級為C 級，發(fā)生偏倚的可能性高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)被導(dǎo)入RevMan 5.3 軟件進行Meta分析。通過Q 檢驗確定研究間的異質(zhì)性，結(jié)合I2及相應(yīng)的P 值來評價異質(zhì)性的大小，若P≥0.10，I2＜50%，表示各研究結(jié)果間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行分析；反之，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，必要時進行敏感性分析或亞組分析探討其異質(zhì)性來源。本研究未納入足夠的研究（n＜10），故未做漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果 初步檢索文獻738 篇，其中英文517 篇，中文221 篇。逐層篩選后，最終納入符合 標(biāo) 準(zhǔn) 的 文 獻 共9 篇[12‐20]，其 中 英 文 文 獻7 篇[12‐18]，中 文文獻2 篇[19‐20]。具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的一般情況 9 篇文獻涉及病人816例，其中試驗組442 例，對照組374 例，分別來自美國[16‐18]、英 國[12,14‐15]、瑞 典[13]、中 國[19‐20]。 具 體 內(nèi) 容見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 納入9 篇文獻的質(zhì)量評價由2 名研究者共同完成，根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)進行嚴格的質(zhì)量評價和分級。9 篇文獻質(zhì)量中等，證據(jù)等級均為B 級。具體見圖2。

圖2 納入文獻偏倚風(fēng)險情況

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 CBT‐I可改善失眠伴抑郁病人的失眠癥狀 6篇文 獻[12‐15,17‐18]采 用ISI 量 表、3 篇 文 獻[16,19‐20]采 用PSQI 量表評價CBT‐I 對失眠伴抑郁病人失眠狀況的影響，將9 項研究結(jié)果進行合并，各研究間異質(zhì)性較大（I2=61%，P=0.009），選用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，CBT‐I 可改善失眠伴抑郁病人的失眠癥狀[SMD=?0.82，95%CI（?1.08，?0.56），P＜0.000 01]。見圖3。

圖3 CBT‐I 對失眠伴抑郁病人失眠狀況影響的森林圖

2.4.2 CBT‐I可改善失眠伴抑郁病人的抑郁癥狀 3篇文 獻[12,18,20]采 用PHQ‐9 量 表、2 篇 文 獻[13‐14]采 用BDI‐Ⅱ量表、2 篇文獻[15,17]采用BDI 量表、2 篇文獻[16,19]采用HAMD 量表分別評價了CBT‐I 對失眠伴抑郁病人抑郁狀況的影響。將9 項研究效果進行合并，各研究間異質(zhì)性較大（I2=91%，P＜0.000 01），選用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，CBT‐I 可改善失眠伴抑郁病人的抑郁癥狀[SMD=?1.32，95%CI（?1.88，?0.76），P＜0.000 01]。見圖4。

圖4 CBT‐I 對失眠伴抑郁病人抑郁狀況影響的森林圖

2.4.3 亞組分析 納入研究間關(guān)于抑郁情況的結(jié)局指標(biāo)存在異質(zhì)性，本研究根據(jù)納入研究的基本特征，從抑郁程度、干預(yù)時間2 個方面探討CBT‐I 對失眠伴抑郁病人抑郁情況的影響。

2.4.3.1 抑郁程度 2 項研究[15,17]為輕度抑郁，異質(zhì)性檢驗I2=88%,P=0.004,統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=?1.93，95%CI（?3.47，?0.38），P=0.01]；4項研究[12,14,16,18]為重度抑郁，異質(zhì)性檢驗I2=82%，P=0.000 9，統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=?0.89，95%CI（?1.52，?0.26），P=0.006]，見圖5。

2.4.3.2 干預(yù)時間 3 項研究[12,14,18]干預(yù)時間＜2 個月，異質(zhì)性檢驗I2=88%，P=0.000 3,統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大,選用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=?0.83，95%CI（?1.71，0.04），P=0.06]；6 項 研 究[13,15‐17,19‐20]干 預(yù) 時 間≥2 個 月，異 質(zhì) 性 檢 驗I2=93%，P＜0.000 01，統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，選用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=?1.59，95%CI（?2.38，?0.79），P＜0.000 1]。見圖6。

圖5 CBT‐I 對失眠伴抑郁病人不同抑郁程度影響的森林圖

圖6 CBT‐I 不同干預(yù)時間對失眠伴抑郁病人抑郁狀況影響的森林圖

3 討論

3.1 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入的9 項研究中，質(zhì)量等級均為B 級，文獻質(zhì)量為中等。3 篇文獻[15‐16,19]具體描述了隨機方法和過程，其他僅交代“隨機分配”；3 項研究[13,15,17]描述了分配方案隱藏的方法；5 篇文獻[13,15‐18]報道了失訪以及失訪原因；由于CBT‐I干預(yù)較難實施盲法，所以納入文獻中僅有2 篇文獻[18,20]對結(jié)局測評者實施盲法，難以實施盲法為本研究偏倚風(fēng)險的來源之一。此外，因本研究納入文獻不足（n＜10），所以未進行漏斗圖分析，難以判斷本研究數(shù)據(jù)的偏倚情況。

3.2 CBT‐I 對失眠伴抑郁病人的療效分析 許多人認為失眠只是抑郁的一種癥狀，但研究發(fā)現(xiàn)，失眠也是抑郁發(fā)展的一個危險因素。失眠病人患抑郁癥的可能性是正常人的4 倍多[21]。孟慶立等[22]表明，超過60%的失眠病人伴有不同程度的抑郁，抑郁癥狀的出現(xiàn)會嚴重降低失眠病人的生活質(zhì)量。本研究Meta 分析結(jié)果顯示，CBT‐I 對失眠伴抑郁病人失眠和抑郁癥狀療效顯著，表明CBT‐I 能夠通過治療失眠改善其不同程度的抑郁癥狀，這與先前的研究結(jié)果[23]一致。然而,本研究間存在較大的異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來源可能與干預(yù)時間以及病人抑郁程度不同有關(guān)。因此,本研究將干預(yù)時間及病人抑郁程度進行亞組分析，根據(jù)亞組分析結(jié)果顯示，無論在抑郁程度較高或較低的病人中，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但在抑郁程度較高的病人中，CBT‐I 可更加顯著降低其抑郁程度,這也與以往的研究結(jié)果[18]相似。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)時間在2 個月及以上時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），表明通過應(yīng)用CBT‐I 治療病人失眠、改善其抑郁癥狀時，干預(yù)時間應(yīng)該超過2 個月，此研究結(jié)果與盧海霞等[10]研究結(jié)果一致。同時，侯永梅等[24]的另一項研究顯示，雖然前2 個月兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但前2 個月的干預(yù)十分重要，此時期能幫助病人適應(yīng)干預(yù)過程，從而使病人盡快建立睡眠與環(huán)境、時間的正常聯(lián)系。

3.3 本研究的局限性 ①本研究納入的研究在方法學(xué)上存在偏倚的可能；②本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，缺少灰色文獻，且納入文獻數(shù)量較少，存在發(fā)表偏倚的可能；③納入研究的干預(yù)時間和頻率、病人抑郁程度、使用量表不一致等原因可能導(dǎo)致偏倚。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)CBT‐I 對失眠伴抑郁病人的失眠及抑郁情況的治療有明顯療效，對于重度抑郁病人治療效果更加顯著，但干預(yù)時間應(yīng)在2 個月及以上。望今后此類研究增加其樣本量，完善實驗設(shè)計，減少方法學(xué)的不足，統(tǒng)一結(jié)局指標(biāo)的測評方法，以期為CBT‐I 治療失眠伴抑郁病人提供更加可靠的證據(jù)。