基本醫(yī)療扶貧內(nèi)涵、困境與策略選擇

王 婷

（福建農(nóng)林大學(xué)公共管理學(xué)院，福建 福州350002）

一、 問(wèn)題的提出

脫貧攻堅(jiān)是現(xiàn)階段社會(huì)公眾關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一，也是黨和國(guó)家實(shí)現(xiàn)全面建成小康社會(huì)這一奮斗目標(biāo)中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。根據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧辦的官方數(shù)據(jù)資料分析，因病致貧、返貧的人口數(shù)成為我國(guó)21 世紀(jì)貧困人口的重要構(gòu)成部分。2019年，李克強(qiáng)總理在發(fā)布的政府工作報(bào)告中提出要重點(diǎn)解決“兩不愁，三保障”所面臨的突出問(wèn)題，打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)?；踞t(yī)療保障是“三保障”的核心內(nèi)容，因此基本醫(yī)療扶貧成為脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中取得勝利的關(guān)鍵舉措。但是根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的公開(kāi)數(shù)據(jù)，雖然近年來(lái)我國(guó)政府對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入逐年增多，基本醫(yī)療水平逐漸提高，但城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間基本醫(yī)療資源分配仍然存在較大差距，貧困地區(qū)人民享受醫(yī)療服務(wù)的可及性與可得性仍有待提高，我國(guó)基本醫(yī)療保障體系并不完善，基本醫(yī)療扶貧政策仍有非常大的改善空間。

我國(guó)基本醫(yī)療扶貧政策實(shí)施后，也引起了學(xué)界的廣泛關(guān)注。左停、徐小言在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療資源無(wú)法得到滿足與醫(yī)療保障保障體系不完善的時(shí)代背景下，精細(xì)解讀了疾病與貧困的相關(guān)關(guān)系，構(gòu)造出健康保障鏈條，對(duì)我國(guó)醫(yī)療扶貧事業(yè)發(fā)展有十分重要的意義。部分學(xué)者運(yùn)用不同的研究方法，探究基本醫(yī)療水平提高對(duì)扶貧工作的影響效果。比如鄒文杰采用動(dòng)態(tài)空間面板和門檻面板模型，潘文軒基于家庭人均相對(duì)收入函數(shù)的數(shù)理分析，二者從不同角度論證了基本醫(yī)療保障水平的提高在降低貧困率和減輕貧困度中的重要作用。還有學(xué)者立足中國(guó)國(guó)情，對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療扶貧工作中的成果與不足進(jìn)行論證反思。更多的學(xué)者對(duì)提高基本醫(yī)療水平以及改善基本醫(yī)療扶貧工作提出建議。張仲芳提出應(yīng)該充分發(fā)揮醫(yī)療保障的反貧困功能，建立“四重醫(yī)療保障”反貧困體系。劉巖針對(duì)我國(guó)精準(zhǔn)扶貧政策下農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀，提出發(fā)展對(duì)策。高和榮給我國(guó)現(xiàn)行的分級(jí)診療制度的完善提出多條建議。

基本醫(yī)療扶貧政策的推行有利于保障貧困地區(qū)人民享有基本的醫(yī)療服務(wù)，縮小與發(fā)達(dá)地區(qū)人民的健康差距，降低家庭健康脆弱性的風(fēng)險(xiǎn)，增加人力資本的存量，減輕家庭經(jīng)濟(jì)脆弱性，從而達(dá)到降低貧困率、減輕貧困度的正面效果，對(duì)2020年消除區(qū)域性貧困、打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)具有重要作用，對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展具有重要意義。文章將在疾病與貧困關(guān)系的基礎(chǔ)上，探尋基本醫(yī)療扶貧的作用機(jī)理，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)在基本醫(yī)療扶貧過(guò)程中所面臨的困境進(jìn)行探究，為推進(jìn)我國(guó)基本醫(yī)療保障工作、打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)提供參考或借鑒。

二、 基本醫(yī)療扶貧的內(nèi)涵

（一）疾病與貧困的作用方式

貧困與疾病會(huì)在大概率上相互影響、相伴而生、相互作用，形成一條“貧困—疾病”的惡性循環(huán)鏈，引發(fā)家庭健康風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)脆弱性，造成常見(jiàn)的“因貧致病”“因病致貧”現(xiàn)象，如圖1 所示。

圖1 貧困—疾病的循環(huán)關(guān)系

1.因貧致病

因貧致病是指因貧困加劇健康風(fēng)險(xiǎn)而在更大可能性上誘發(fā)疾病。與中高收入的家庭相比，低收入家庭尤其是貧困家庭會(huì)面臨更大的健康風(fēng)險(xiǎn)。主要源于四個(gè)因素:經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)地位、生活環(huán)境與健康意識(shí)。

在經(jīng)濟(jì)方面，貧困家庭經(jīng)濟(jì)窘迫，在不同程度上面臨基本生活要素匱乏的困境，缺乏對(duì)均衡膳食的追求，缺少魚肉蛋等營(yíng)養(yǎng)食物的攝入，部分貧困人群因營(yíng)養(yǎng)不良造成自身免疫力低下，導(dǎo)致抵御疾病的能力下降。同時(shí)，因難以承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)原因，在疾病初期接受治療的意愿不強(qiáng)，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期，將“小病拖成大病”造成無(wú)法逆轉(zhuǎn)的不良后果。在社會(huì)地位方面，由于受教育程度低、缺乏專業(yè)技藝等因素，大部分走出農(nóng)村的貧困人員從事未受到專業(yè)安全防護(hù)、缺乏醫(yī)療保障的高危職業(yè)或長(zhǎng)期處于高危工作環(huán)境中，增加了他們致殘或患職業(yè)病的風(fēng)險(xiǎn)，且隨著其年齡的增長(zhǎng)，老齡從業(yè)者的健康風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步提高。同時(shí)，由于其社會(huì)地位的脆弱性，在疾病發(fā)生時(shí)難以獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。在生活環(huán)境方面，貧困人口相對(duì)集中在偏遠(yuǎn)或環(huán)境衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)的地區(qū)，面臨泥石流、山洪等自然災(zāi)害的威脅，或惡劣的環(huán)境帶來(lái)的衛(wèi)生安全隱患。由于居住地的基本醫(yī)療設(shè)施不完善、醫(yī)療條件差、交通通達(dá)度低等原因，在突發(fā)疾病時(shí)，可能無(wú)法得到專業(yè)的醫(yī)療救助，給健康帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。在個(gè)人健康意識(shí)方面，大部分貧困人口受到知識(shí)文化水平的限制以及固有行為規(guī)范與價(jià)值觀念的影響，養(yǎng)成錯(cuò)誤的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，不重視身體健康，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)。甚至質(zhì)疑現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，錯(cuò)誤地相信“鬼神治病”與沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的民間偏方。這些行為給疾病的預(yù)防、醫(yī)治帶來(lái)極大的負(fù)面效應(yīng)。

總的來(lái)說(shuō)，貧困人口享受基本醫(yī)療服務(wù)的可得性與可達(dá)性低。一方面，貧困人口的低收入與高額的醫(yī)療費(fèi)產(chǎn)生矛盾，導(dǎo)致很多貧困群體在不同程度上放棄治療；另一方面，基本醫(yī)療資源分配在城鄉(xiāng)、地區(qū)上存在較大差異，許多貧困地區(qū)的醫(yī)療資源稀缺，使貧困群體無(wú)法及時(shí)接受較為優(yōu)質(zhì)的治療。這兩方面原因在很大程度上影響貧困人口接受治療的及時(shí)性與有效性，加劇了“因貧致病”現(xiàn)象的發(fā)生。

2.因病致貧

因病致貧是指因疾病或者健康不佳使家庭收入減少或者收入能力下降，從而陷入貧困。除直接增大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，家庭成員疾病的產(chǎn)生可能對(duì)家庭的人力資本存量、居住條件、下一代的教育水平、心理狀態(tài)等造成間接的不利影響，加大家庭經(jīng)濟(jì)脆弱性，進(jìn)一步誘發(fā)家庭貧困。

當(dāng)家庭成員患上疾病后，其家庭的經(jīng)濟(jì)狀況將受到最直接的影響。一方面，患病成員需要在疾病的診療檢查費(fèi)用、藥品消耗、治療手段、療養(yǎng)措施上花費(fèi)高額的醫(yī)療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。另一方面，不僅患病成員的工作能力減弱，其他家庭成員也要在不同程度上犧牲工作時(shí)間與工作量來(lái)照顧患者，家庭人力資本存量減少，可能會(huì)降低家庭收入?；ㄙM(fèi)的增加、收入的減少可能會(huì)促使家庭動(dòng)用儲(chǔ)蓄來(lái)應(yīng)對(duì)疾病治療。然而當(dāng)家庭儲(chǔ)蓄不足時(shí)，許多人會(huì)基于親緣、地緣等因素向親戚、朋友、鄰居借貸，甚至借高利息貸款，來(lái)支撐醫(yī)療費(fèi)與生活費(fèi)，生活水平大不如前，生活質(zhì)量顯著下降。為了償還債務(wù)，部分家庭不得不拋售土地、房屋等不動(dòng)產(chǎn)以及其他謀生工具，租住條件不良的房屋，甚至剝奪下一代接受更高教育的機(jī)會(huì)，使其從事簡(jiǎn)單勞動(dòng)工作補(bǔ)貼家用。這些舉措將在很大程度上影響家庭的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，使家庭陷入長(zhǎng)時(shí)期的經(jīng)濟(jì)窘境。

同時(shí)，疾病也會(huì)給整個(gè)家庭帶來(lái)沉重的精神壓力，間接傷害家庭成員的心理健康。一方面，患者由于疾病的困擾導(dǎo)致人際社交受限、工作能力下降、對(duì)康復(fù)的信心不足以及對(duì)其他家庭成員的愧疚，從而產(chǎn)生心理健康問(wèn)題。另一方面，其他家庭成員因照顧患者、支撐家庭運(yùn)轉(zhuǎn)以及工作壓力等因素，產(chǎn)生極大的心理壓力與心理負(fù)擔(dān)。二者的心理健康問(wèn)題可能在不同程度上影響其在工作生活上的積極性，間接給疾病的治療效果與家庭收入帶來(lái)不利影響，進(jìn)一步加劇貧困的產(chǎn)生。

（二）基本醫(yī)療扶貧的作用機(jī)理

基本醫(yī)療包括基本費(fèi)用、基本藥品、基本技術(shù)、基本服務(wù)四個(gè)方面內(nèi)容，基本醫(yī)療水平的提高對(duì)降低貧困人口的健康風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)脆弱性產(chǎn)生正面效應(yīng)，有助于斬?cái)嘭毨c疾病間的惡性循環(huán)關(guān)系，降低貧困發(fā)生率、減輕貧困度，如圖2所示。

圖2 基本醫(yī)療扶貧的作用機(jī)理

據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，貧困人口相對(duì)集中于偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村地區(qū)，因此國(guó)家應(yīng)加大在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)療投入，力求發(fā)揮基本醫(yī)療在脫貧攻堅(jiān)中的作用。在基本費(fèi)用方面，對(duì)基本醫(yī)療的財(cái)政投入增多以及醫(yī)療保險(xiǎn)的大面積覆蓋，在很大程度上能直接減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減輕患者個(gè)人或家庭的經(jīng)濟(jì)脆弱性。在基本藥品方面，保證基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)存有各種基礎(chǔ)藥品、多種常見(jiàn)慢性疾病的特效藥以及多類急救藥品，對(duì)藥品的用法、用量及價(jià)格設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，解決藥品供應(yīng)不及時(shí)導(dǎo)致病情延誤或藥品濫服濫用、藥品價(jià)格有失規(guī)范等問(wèn)題。這些舉措能增加低收入者的醫(yī)藥需求，有效降低了貧困人口的健康風(fēng)險(xiǎn)與藥品價(jià)格不合理帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。在基本技術(shù)方面，更多優(yōu)質(zhì)鄉(xiāng)村醫(yī)生與衛(wèi)生員的培養(yǎng)，能夠在一定程度上解決貧困地區(qū)缺乏專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人才的問(wèn)題。深厚的醫(yī)學(xué)知識(shí)與優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病的癥結(jié)所在并提高疾病的康復(fù)率，降低貧困人口的健康脆弱性，保障其家庭人力資本存量。在基本服務(wù)方面，更多基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的數(shù)量逐年增多，有效解決了交通通達(dá)度低地區(qū)存在的看病難問(wèn)題，提高農(nóng)民享受基本醫(yī)療的可得性與可及性，形成早診斷早發(fā)現(xiàn)早治療早康復(fù)的良性順序鏈，在較大可能上避免“小病拖成大病”的不良后果，節(jié)省不必要的醫(yī)療花費(fèi)。

“因貧致病”的根本原因在于貧困人口因經(jīng)濟(jì)、家庭條件等原因無(wú)法及時(shí)享受醫(yī)療而使健康受到威脅；“因病致貧”的根源也在于因疾病無(wú)法得到及時(shí)救治且難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用而使家庭陷入貧困?；举M(fèi)用、基本藥品、基本技術(shù)、基本服務(wù)等多層面多維度不同程度的改善促進(jìn)貧困地區(qū)整體基本醫(yī)療水平提高，讓底層民眾能夠在診療檢查、治療、療養(yǎng)休養(yǎng)等不同階段及時(shí)有效地享受到基本醫(yī)療服務(wù)，有效降低了“小病拖成大病，大病拖成不治之癥”的現(xiàn)象。這一進(jìn)步一方面降低了貧困人口的健康風(fēng)險(xiǎn)，減少“因貧致病”現(xiàn)象的發(fā)生；另一方面減少了群眾的醫(yī)療花費(fèi)，增加家庭的人力資本存量，降低其經(jīng)濟(jì)脆弱性，降低“因病致貧”現(xiàn)象產(chǎn)生的可能性。二者對(duì)減少我國(guó)的貧困發(fā)生率或減輕原本貧困人口的貧困度具有顯著的正面效應(yīng)，切斷了貧困與疾病之間的惡性循環(huán)，為我國(guó)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)尋找到一個(gè)關(guān)鍵的突破口。

三、 我國(guó)基本醫(yī)療扶貧面臨的困境

在黨和國(guó)家各級(jí)政府的高度重視下，我國(guó)基本醫(yī)療水平顯著提高，在很大程度上減少了“因貧致病”與“因病致貧”現(xiàn)象的發(fā)生，降低底層人民健康風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也減輕其經(jīng)濟(jì)脆弱性，基本醫(yī)療扶貧政策取得良好的成效。但我國(guó)基本醫(yī)療扶貧政策在實(shí)施過(guò)程中仍面臨諸多困境。

（一）基本醫(yī)療資源分配不均衡

現(xiàn)階段我國(guó)基本醫(yī)療水平不斷提高，覆蓋范圍逐年增加，均等化水平顯著提高，但由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度差別、政策傾斜度等因素，我國(guó)基本醫(yī)療水平仍存在城鄉(xiāng)、地區(qū)之間的顯著差距，不同地域、戶籍的群眾接受基本醫(yī)療的機(jī)會(huì)并不平等，使得村落地域在基本醫(yī)療資源的供給與公眾對(duì)基本醫(yī)療資源的需求之間存在較大的矛盾。

首先表現(xiàn)在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的分配上，根據(jù)《2019年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用投入為59121.9億元。但由于我國(guó)幅員遼闊、人口眾多，將經(jīng)費(fèi)下發(fā)到各級(jí)省、市、縣、鄉(xiāng)、村后，平均到貧困地區(qū)的基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在很大可能上不能促使所有貧困人口都能享受到基本醫(yī)療服務(wù)。其次，基本醫(yī)療資源分配不平衡表現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)學(xué)設(shè)備、床位數(shù)等分配不均。據(jù)研究資料顯示，我國(guó)的醫(yī)療資源有4/5 集中在發(fā)達(dá)大城市，其中的1/3 集中于大醫(yī)院，所以鄉(xiāng)、村一級(jí)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備不先進(jìn)，甚至缺乏基本的急救設(shè)備；同時(shí)，截至2015年，全國(guó)每千人擁有的基本醫(yī)療床位數(shù)為5 張，而我國(guó)832 個(gè)貧困縣的平均床位數(shù)僅達(dá)到3.82 張，這些資源的缺乏給民眾的健康帶來(lái)嚴(yán)重的隱患。最后，雖然我國(guó)對(duì)優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生與衛(wèi)生員的培養(yǎng)給予高度重視，但農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人才仍有大量缺口，截至2018年，全國(guó)每千人中所配備的衛(wèi)生技術(shù)人員有6.83 人，城市每千人衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)到了10.91 人，而農(nóng)村每千人衛(wèi)生技術(shù)人員僅有4.63 人，統(tǒng)計(jì)中的農(nóng)村包含了縣和縣級(jí)市，而貧困人口更可能分布于條件惡劣、偏遠(yuǎn)的山區(qū)、陸地邊境縣、革命老區(qū)縣等地區(qū)。貧困地區(qū)僅醫(yī)療技術(shù)人員的數(shù)量就遠(yuǎn)少于我國(guó)平均水平，更不用說(shuō)其醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)與綜合能力在很大可能上與發(fā)達(dá)地區(qū)存在巨大差距。如何吸引更多優(yōu)秀的醫(yī)療人員助力脫貧，也是國(guó)家和政府需要思考的重要問(wèn)題。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在弊端

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)補(bǔ)償參保人員因?yàn)榧膊≈委煻斐蓳p失的社會(huì)制度，特別對(duì)減少低收入人群“因病致貧、返貧”現(xiàn)象具有重要意義，同時(shí)也能降低貧困人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)其盡早診斷、盡早治療，減少病情延誤、釀成大病的概率。但是我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍有較大的改進(jìn)空間。一是雖然我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面廣，但存在等級(jí)劃分、報(bào)銷比例不等、待遇懸殊等問(wèn)題，造成部分人口醫(yī)療保障不足。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類，一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，以個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼為主；二是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由職工個(gè)人與企業(yè)主共同繳費(fèi)。由于繳費(fèi)主體、繳費(fèi)方式差異等因素，后者的報(bào)銷比例、保障力度遠(yuǎn)高于前者。以2015年為例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均基金支出僅450 元，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人均基金支出達(dá)到了2600 元。這一巨大的資金懸殊，反映了我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保障存在機(jī)會(huì)上的不平等，未獲得正式工作的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障低下，這無(wú)疑給“因病致貧、返貧”埋下巨大的隱患。二是我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)所制定的予以報(bào)銷的疾病與醫(yī)藥目錄中，更多側(cè)重對(duì)常見(jiàn)小病的醫(yī)療保障，對(duì)重大疾病的幫扶救助力度不夠，未納入部分重要且花費(fèi)不菲的疾病與藥品，患者及家屬需要花費(fèi)巨額的醫(yī)療費(fèi)用，產(chǎn)生許多“因病致貧”的案例。三是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦理與使用存在地域上的限制，只有在醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的地域范圍內(nèi)才能使醫(yī)保比例報(bào)銷最大化，這對(duì)我國(guó)的流動(dòng)人口尤其是農(nóng)民工群體以及重大疾病去外地求醫(yī)患者的看病、報(bào)銷造成諸多的不便與困擾，無(wú)法使基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮最大化效益。

（三）基本醫(yī)療扶貧缺乏完善的監(jiān)督機(jī)制

貧困地區(qū)的基本醫(yī)療扶貧主要是依靠各級(jí)政府將醫(yī)療扶貧的政策指令層層傳遞，沒(méi)有根據(jù)貧困地區(qū)不同的現(xiàn)實(shí)條件與發(fā)展?fàn)顩r施行具有地方針對(duì)性的扶貧政策。“一刀切”的方式可能導(dǎo)致醫(yī)療扶貧中出現(xiàn)醫(yī)療資源分配不到位，造成部分地區(qū)人財(cái)物等醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而另一地區(qū)出現(xiàn)醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏的矛盾現(xiàn)象，無(wú)法使醫(yī)療資源發(fā)揮效用最大化。

而在基本醫(yī)療扶貧政策實(shí)施的過(guò)程中，缺乏完善的監(jiān)督機(jī)制，無(wú)疑會(huì)加重這一矛盾。一是各級(jí)政府部門缺乏規(guī)范的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。基本醫(yī)療服務(wù)主要由地方政府提供，雖然理論上醫(yī)療扶貧能長(zhǎng)期改善當(dāng)?shù)刎毨顩r、有效解決貧困問(wèn)題，但需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的工作投入與政策執(zhí)行后才能展現(xiàn)其扶貧效果。部分政府可能考慮到自身利益，比如政府績(jī)效評(píng)估，而將工作重心更多投入在更容易產(chǎn)生顯著效益的公共服務(wù)上，較少關(guān)注當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療水平的改善。二是媒體等第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療扶貧的報(bào)道評(píng)估趨向于部分脫貧、減貧地區(qū)的成果匯報(bào)與優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，較少發(fā)現(xiàn)并提出基本醫(yī)療扶貧過(guò)程中各地區(qū)存在的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療扶貧的成果盲目樂(lè)觀，缺少客觀、有建設(shè)性的建議，不利于我國(guó)基本醫(yī)療扶貧政策的進(jìn)步。三是貧困群體的需求表達(dá)途徑匱乏。貧困群體普遍存在受教育年限少、文化素養(yǎng)水平低等問(wèn)題，難以尋找到向政府部門表達(dá)自己需求或者提出意見(jiàn)的官方渠道，其問(wèn)題無(wú)法及時(shí)得到解決，可能有加重其疾病或貧困的可能性，不利于基本醫(yī)療扶貧工作的開(kāi)展。

四、 提升基本醫(yī)療扶貧效果的策略選擇

（一）合理分配基本醫(yī)療資源

國(guó)家應(yīng)該加大對(duì)基本醫(yī)療的投資力度，提高全國(guó)基本醫(yī)療水平的同時(shí)，在基本醫(yī)療資源分配的過(guò)程中對(duì)鄉(xiāng)、村以及偏遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)行適度的政策傾斜，保障鄉(xiāng)村地區(qū)居民獲得基本醫(yī)療服務(wù)的可及性、可得性與便利性。具體包括以下幾個(gè)方面:一是財(cái)政上加大對(duì)基本醫(yī)療的撥款力度，并在資金分配上適當(dāng)照顧偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)。同時(shí)鼓勵(lì)有能力的省份進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療保障制度的改革，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，增強(qiáng)基本醫(yī)療保障的互濟(jì)性。二是要進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，力求在2020年能夠完成“十三五”時(shí)期的“三個(gè)一”要求，即每個(gè)縣至少建有一所縣級(jí)醫(yī)院，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)能有一所符合標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)行政村能設(shè)有一個(gè)衛(wèi)生室。同時(shí)完善各級(jí)基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施，按需求增加床位數(shù)，對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的條件、職能進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，保證群眾能夠根據(jù)自身疾病嚴(yán)重程度，就近選擇合適的醫(yī)院進(jìn)行診療，減少前往發(fā)達(dá)地區(qū)大醫(yī)院就診的頻次。在緩解大醫(yī)院醫(yī)療擁擠問(wèn)題的同時(shí)，群眾也能更加及時(shí)、快捷、方便地得到救治，降低人民健康風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)脆弱性，減少貧困發(fā)生的可能性。三是定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)療技術(shù)人才，增加對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的財(cái)政補(bǔ)貼。缺乏專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)人才一直是鄉(xiāng)村等欠發(fā)達(dá)地區(qū)基本醫(yī)療水平落后于發(fā)達(dá)地區(qū)的主要原因之一。定向培養(yǎng)優(yōu)秀的鄉(xiāng)村醫(yī)生與衛(wèi)生員的同時(shí)，要用更高更好的福利待遇留下一大批優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)人才，促使人才愿意留在條件艱苦的偏遠(yuǎn)地區(qū)，服務(wù)貧困人群，助力脫貧攻堅(jiān)。貧困地區(qū)也可以村為單位，與醫(yī)療水平良好的大醫(yī)院組建一對(duì)一的幫扶關(guān)系，醫(yī)院每年下派一定數(shù)量的優(yōu)秀從業(yè)人員對(duì)貧困村進(jìn)行為期一年的醫(yī)療援助。這些舉措可以在一定程度上緩解貧困地區(qū)醫(yī)療人員專業(yè)素質(zhì)不高、綜合能力不強(qiáng)等問(wèn)題。

（二）完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，基本醫(yī)療扶貧政策的實(shí)施，我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)中不公平、低保障等問(wèn)題引發(fā)民眾異議，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革勢(shì)在必行。首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)要努力縮小群體間的待遇差距。與商業(yè)保險(xiǎn)、補(bǔ)充性保險(xiǎn)不同，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為人民設(shè)立的基本人權(quán)保障制度之一，應(yīng)該不受職業(yè)、民族等因素影響，給人民群眾的生命健康權(quán)進(jìn)行平等合理的基本保障。城鄉(xiāng)醫(yī)保與職工醫(yī)保不應(yīng)該產(chǎn)生如此大差距的待遇懸殊。國(guó)家應(yīng)該在考慮我國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上，穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，努力提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保報(bào)銷比例，保證全體人民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例一致、基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的機(jī)會(huì)公平。其次，要從實(shí)際出發(fā)，科學(xué)更新基本醫(yī)療保險(xiǎn)中疾病與藥品目錄，將更多的大病與昂貴的藥品納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，將更多的報(bào)銷份額向大病與昂貴藥品傾斜，緩解部分患者“看病貴”的問(wèn)題，減少“因病致貧”與因貧不敢看病現(xiàn)象的發(fā)生概率，更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的精準(zhǔn)扶貧作用。再次，要重視市場(chǎng)、社會(huì)組織的力量。政府可以與部分企業(yè)合作，在政府的指導(dǎo)監(jiān)管下，讓符合資質(zhì)的企業(yè)推出類型不一、保障程度不同的商業(yè)保險(xiǎn)、補(bǔ)充性保險(xiǎn)，鼓勵(lì)有能力的家庭或個(gè)人購(gòu)買，給予自身基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療保障，有效降低小康或中產(chǎn)家庭“因病致貧”的可能性。最后，要打破基本醫(yī)療保險(xiǎn)地域上的局限，在全國(guó)設(shè)立統(tǒng)一的部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范管理，保證人民群眾在異地也能方便辦理、銜接醫(yī)保，并及時(shí)得到同等比例的報(bào)銷，有效發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)減輕人民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要作用。

（三）建立全方位的醫(yī)療扶貧監(jiān)督機(jī)制

開(kāi)展全方位的醫(yī)療扶貧監(jiān)督，讓多方主體對(duì)政府醫(yī)療扶貧工作進(jìn)行監(jiān)督與評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療扶貧過(guò)程中存在的不足進(jìn)行及時(shí)有效的反饋，有助于相關(guān)政府部門收集各方建議，建立以服務(wù)人民為導(dǎo)向的績(jī)效評(píng)價(jià)體系。

首先，進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)各級(jí)政府的衛(wèi)生執(zhí)法部門、扶貧辦等對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療扶貧的監(jiān)督力度，參照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)法。其次，要發(fā)揮媒體的輿論監(jiān)督作用，媒體要恪守行業(yè)規(guī)范，力求公正客觀地報(bào)道。既要向社會(huì)傳遞基本醫(yī)療扶貧在脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中取得的喜人成果，又要勇于對(duì)基本醫(yī)療扶貧過(guò)程中出現(xiàn)的不合理的規(guī)章、失范的行為做出質(zhì)疑，督促政府及時(shí)反思扶貧過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整糾正。再次，要建立獨(dú)立于政府組織之外的評(píng)估機(jī)制。邀請(qǐng)專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)權(quán)威人士對(duì)基本醫(yī)療扶貧的政策制定提出科學(xué)建議，對(duì)基本醫(yī)療扶貧政策的實(shí)施過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)基本醫(yī)療扶貧政策的實(shí)施成果進(jìn)行評(píng)估，促進(jìn)基本醫(yī)療扶貧政策有效實(shí)施。最后，完善群眾的需求反饋機(jī)制，尤其要拓寬貧困人員的利益表達(dá)渠道?？梢酝ㄟ^(guò)政府網(wǎng)站、市長(zhǎng)熱線、在政府辦公廳設(shè)立專門的意見(jiàn)收集窗口、領(lǐng)導(dǎo)隨機(jī)訪問(wèn)等方式了解民意，摸清民眾的切身需求，更好地維護(hù)廣大人民群眾的利益。政府與群眾的雙向互動(dòng)，可以及時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療扶貧政策實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。