船舶險兆事件主動報告影響因素

馬曉雪, 劉 雨, 何佩龍, 喬衛(wèi)亮

(大連海事大學 a.公共管理與人文藝術學院； b.輪機工程學院， 遼寧 大連 116026)

基于事故實證統(tǒng)計的“海因里希事故法則”(冰山原理)指出，一起嚴重事故背后必然有29起輕微事故、300起事故隱患和上萬次未遂險兆。險兆事件與事故緊密相關[1]，本文結合航運業(yè)的特點, 將船舶險兆事件定義為:在船舶運營中, 由船員的不安全行為、船舶的不安全狀態(tài)、航行環(huán)境的不良情況和安全管理的失誤等4種不安全因素交互作用導致的尚未造成事故的未遂事件。若船員對險兆事件視而不見, 則會對船舶安全風險管控效果產生影響, 相當于間接大事故發(fā)生的可能性。險兆事件自愿報告系統(tǒng)作為安全風險管控的重要手段，與強制報告系統(tǒng)互補組成完整的信息收集系統(tǒng)，已在航空[2]、醫(yī)藥護理[3]、煤礦[4]和地鐵施工[5]等多個行業(yè)開展應用研究。然而，該系統(tǒng)的應用效果遠未達到預期，自愿報告信息上報率相對較低已成為制約該系統(tǒng)發(fā)揮功能的關鍵因素。

航運業(yè)作為易發(fā)風險行業(yè)，也應積極開展自愿報告研究。國際海事組織(International Maritime Organization,IMO)就如何推進海上安全委員會提出的報告“險兆事件”報告議題和如何推進提倡海上安全的不責備文化發(fā)布了MSC/Circ.1015號通函。目前，在用的海上交通安全報告系統(tǒng)有美國的“l(fā)eonearmiss”、澳大利亞的“REPCON-Marine Confidential Reporting Scheme”和英國的“機密危險事故報告程序(Confidential Hazards Incidents Reporting Program,CHIRP)”等。我國航運領域對船舶險兆事件報告開展研究較少，對自愿報告系統(tǒng)在我國海上交通安全領域的建立和應用分析僅停留在理念介紹和系統(tǒng)設計層面[6]，且尚未從船員主動報告意愿這一視角探究風險管控問題。因此，建立健全船舶險兆事件自愿報告系統(tǒng)對我國航運業(yè)現(xiàn)有的安全信息收集系統(tǒng)是個有益的補充，也是船員協(xié)同參與航行安全風險管控的重要方式。本文借鑒航空、醫(yī)療、煤礦和地鐵施工行業(yè)的研究成果，從我國船員的視角出發(fā)，圍繞船員自愿參與險兆事件上報的影響因素展開系統(tǒng)化研究，通過文獻梳理和專家訪談構建船員主動報告意愿影響因素指標體系，采用專家評估法和模糊層次分析法(Fuzzy Analytic Hierarchy Process, FAHP)科學地研判指標體系中的關鍵影響因素，以期豐富對航運自愿報告的研究，并為提高其上報率提供理論依據(jù)。

1 影響船員自愿報告意愿的指標體系構建

該指標體系的評價目標為船員發(fā)現(xiàn)險兆事件后的主動報告意愿，險兆事件上報意愿的影響因素較為復雜，其屬于復雜社會系統(tǒng)，基于米勒的一般歸納法分析可知這是一個開放的、層次結構清晰的信息傳遞處理系統(tǒng)，可根據(jù)專家或有經(jīng)驗的實踐者給以預見性分析。參考已有的信息傳遞意愿模型[7]、航空界中國航空安全自愿報告系統(tǒng)(Sino Confidential Avition Safety Reporting System,SCASS)分類標準[8]和醫(yī)學界計劃行為理論應用[9]等研究成果，通過對經(jīng)驗豐富的船長、大副、航運企業(yè)從事安全信息管理工作的部門主管、研究船員心理的心理學專家和航行安全專家進行訪談，結合航運業(yè)特點進行調整，最終將指標體系從組織、船員、信息系統(tǒng)等3個層面展開。

1.1 組織層面

航運企業(yè)內部的組織因素是影響報告意愿的首要因素，結合文獻[10]～文獻[13]提出的組織因素對信息傳遞意愿的影響，將組織層面進一步分為政策制度C1和安全文化C2。

1.1.1政策制度

政策制度是指與航運安全信息船員自愿報告系統(tǒng)相關的規(guī)章和制度，積極的政策制度可能會提高船員的上報意愿。航運企業(yè)的懲罰性政策和責備文化可能會導致船員不愿報告不安全事件。此外，企業(yè)對船員的安全教育和培訓也會影響船員的報告意愿。

1.1.2安全文化

船舶安全文化會影響船員的安全意識和安全觀念。不良的組織安全文化會影響船員自愿上報不安全信息的意愿，良好的組織安全文化氛圍和組織關于自愿報告系統(tǒng)的宣傳可能會促使船員主動報告險兆事件。

1.2 船員層面

專家訪談中提出船員因素可能是影響報告意愿的主要因素。基于文獻[14]～文獻[17]對報告意愿中個體因素的分析，結合合作博弈論提出的在社會系統(tǒng)中個體決策時不能僅要考慮自身利益，還要兼顧他人利益[18]，將船員因素進一步分為認知水平C3、利己考慮C4、利他考慮C5和領導態(tài)度C6等4個指標。

1.2.1認知水平

認知水平既包括船員的學歷、海齡等自身認知，也包括船員對不安全事件自愿報告的流程、范圍和上報意義的了解程度。一般來說，學歷高、在船上工作時間長、充分了解上報意義和流程的船員更有可能自愿上報不安全事件。

1.2.2利己考慮

利己考慮是指船員上報不安全事件時出于對自身利益的考量和對因人際關系的顧慮而影響上報意愿。上報船員擔心個人后續(xù)上船安排會受到影響、擔心在船上會被其他船員孤立是影響上報險兆事件積極性的重要因素。

1.2.3利他考慮

利他考慮是指上報船員在上報與自身無關的不安全信息時，報告意愿受人際關系和所在船舶績效考核等的影響程度。船員可能因擔心報送事件致使相關船員受罰、擔心所在船舶考評受影響而選擇隱瞞和放棄上報不安全信息。

1.2.4領導態(tài)度

領導態(tài)度是指上級領導對上報行為和上報信息的態(tài)度，即上報船員可能會因岸基公司不重視船員自愿上報行為或領導對事件的不同處理意見而放棄上報。

1.3 信息系統(tǒng)層面

除了組織和個人因素外，文獻[19]和文獻[20]提出信息系統(tǒng)會影響信息共享態(tài)度或傳遞意愿，在專家訪談中也印證了這一觀點。因此，船員報告意愿同系統(tǒng)設計C7和信息選取C8也有關。

1.3.1系統(tǒng)設計

自愿報告系統(tǒng)是指系統(tǒng)上報流程的復雜性、報送渠道的便利性、多類別報告表的涉及及其對上報船員的保密性。自愿報告系統(tǒng)上報流程復雜可能會影響船員的上報意愿，而上報渠道便利、報告表涵蓋險兆事件種類多、范圍廣，其自愿報告的可能性更高。此外，系統(tǒng)是否能對上報船員和報送信息中所涉及的其他人保密也可能影響報告意愿。

1.3.2信息選取

信息因素歸納為不安全信息發(fā)生價值D20和不安全信息發(fā)生頻率D21。一般認為，某一不安全信息的發(fā)生頻率越高，個體對該信息的關注度越高，從而可能會促使其自愿上報；同時，當船員認為某一不安全信息價值較高，需報告到組織上層時，其報告意愿就高。

綜上所述，提出船員主動報告意愿影響因素指標體系，見圖1。

圖1 船員主動報告意愿影響因素指標體系

2 數(shù)據(jù)處理和指標評估

2.1 專家意見收集與處理

在對多個指標進行評價時可能會受到量綱單位的影響，數(shù)據(jù)不具有可比性。因此，本文采用專家打分法對定性指標進行數(shù)據(jù)處理。選取航行安全領域具有豐富經(jīng)驗的船長、大副、航運企業(yè)從事安全信息管理工作的部門主管、研究船員心理的心理學專家和航行安全專家等5位專家作為對象設計專家問卷，以綜合分析船員自愿報告意愿影響因素各級指標的權重。采用GUPTA等[21]提出的0～1梯形模糊數(shù)標度方法，原因在于該方法與人類更喜歡通過5種標度表達客觀意見的思維習慣相契合，且該方法已在石油天然氣、航空航天和醫(yī)學等領域積累很多成功經(jīng)驗。在問卷中將專家意見設為5個標度，收集整理專家評價結果。專家模糊意見標度表見表1。

表1 專家模糊意見標度表

2.2 專家權重系數(shù)分析

在多指標綜合評價中，專家是知識和經(jīng)驗的載體，由于個體知識架構和經(jīng)驗水平不同，專家意見具有較強的主觀性，為減少專家個人偏好引起的判斷失真，需考慮專家可信度，即專家權重系數(shù)。將專家的主觀量化值與專家權重系數(shù)相乘，可得到比較客觀的量化值。從職位職稱(EPP)、工作經(jīng)驗(EWE)、學歷(EE)和年齡(EA)等4個維度綜合考察5位專家的可信度，通過分別設置評分集，按照式(1)和式(2)的計算方法，最終得出專家可信度見表2。

專家綜合信度值Ew為

Ew=EPP+EWE+EE+EA

(1)

每位專家的可信度P(Eu)定義為

(2)

2.3 基于模糊層次分析法的指標評估

表2 專家可信度分析量表

(3)

2)計算每位專家意見的平均一致度為

(4)

3)計算不同專家意見的相對一致度為

(5)

4)計算每位專家意見的一致性系數(shù)為

CC(Eu)=β×P(Eu)+(1-β)×RA(Eu)

(6)

式(6)中：系數(shù)β(0≤β≤1)為P(Eu)比RA(Eu)的重要程度，β數(shù)值越大，代表P(Eu)越重要，根據(jù)YAZDI等[23]的研究，取β=0.5。

(7)

6)聚類模糊數(shù)的去模糊化。NGUYEN等[24]對中心面積法去模糊化處理進行拓展為

(8)

7)計算專家評價的標準權重w為

(9)

3 討論與建議

由船員主動報告意愿影響因素指標權重的計算結果可知：一級指標的重要度排序為B2>B3>B1；在二級指標中，認知水平和系統(tǒng)設計的權重明顯高于其他指標(見圖2)；三級指標中影響因素權重排名前十的依次是D19、D1、D11、D17、D7、D18、D16、D12、D10和D2，其中有2項屬于B1，4項屬于B2，4項屬于B3，在分布全面的基礎上有所側重(見圖3)。影響因素指標權重見表3。對船員不愿報送險兆事件的原因，從3個層面進行分析，以采取針對性解決措施，提高船員主動報告的意愿。

3.1 組織層面

積極的政策制度和良好的安全文化是船員主動報告的前提和基礎。根據(jù)專家評價結果，航運公司政策制度包含的2項指標都排在前十位，船員因擔心受到處罰或因未受過相關安全培訓而放棄報告險兆事件的可能性較大。針對這種情況，公司應明確規(guī)定自愿報告系統(tǒng)的主要用途在于收集和整理并分析上報的安全隱患以減少事故，而不是將上報的險兆事件作為追究船員責任和處罰的依據(jù)；同時要加強對船員的安全培訓，轉變安全風險管控理念，從事后管理轉為事前管理，從事故追責逐漸轉向風險預控。此外，組織安全文化的影響雖然不明顯，創(chuàng)造積極的安全文化氛圍也有助于提高船員的上報意愿，主動開展報告系統(tǒng)的宣傳和培訓工作。

3.2 船員層面

船員的利己考慮會降低上報意愿。結果顯示:船員如果認為上報涉及自身的不安全信息會影響個人的后續(xù)上船安排，可能會放棄上報不安全信息；此外，船員上報不安全信息類似于“檢舉行為”，容易受到同事的排斥導致上報船員處在不利地位。因此，公司應明確船員自愿報告的非處罰政策，保證船員不會因上報的不安全信息內有一些尚未構成事故的船員自身或其同事的差錯行為導致的安全隱患而受到處罰，積極鼓勵、引導船員正確地認識上報行為，使其認識到主動上報不安全信息是安全風險管控的重要一環(huán)而非“告發(fā)行徑”，這樣才能提高不安全事件的上報率和報告質量。

表3 影響因素指標權重

船員的C3、C5和C6也不同程度地影響船員上報意愿：船員認知中包含5個指標，權重最高的指標是D7，表明報送流程的簡單程度和清晰度與船員的報送意愿有較大關聯(lián)；C5指標中D12指標的權重位居前十，當船員上報其他船員的不安全信息會使其受到處罰，且身邊的其他船員不支持其上報時，船員會選擇不上報；領導層重視程度對船員上報意愿的影響稍弱，但若上級領導抵觸船員的上報行為或給予否定意見，則會大大降低該類事件的上報率。因此，岸基公司要設計流程簡單、介紹清晰的自愿報告系統(tǒng)，明確報送的種類和范圍，積極宣傳險兆事件上報的意義，盡量避免船員因流程復雜、怕麻煩而放棄上報。同時，依據(jù)“險兆事件”報告議題提倡不責備文化，對尚未構成事故的報送不安全信息涉及的人員不給予處罰，并承諾不會影響涉事人員所在船舶的考核績效。此外，公司領導層要對船員的主動報告行為和上報信息予以重視和支持，鼓勵船員通過主動報告船舶險兆事件，協(xié)同參與安全風險管控，提高船員報告的積極性，從而增加不安全信息報告數(shù)量。

3.3 信息系統(tǒng)層面

1)在二級指標中，C7的權重最大，報告系統(tǒng)作為船員上報不安全信息的載體和橋梁，會極大地影響船員的上報意愿，系統(tǒng)設計這一維度下的4項指標的權重排序全都在前十位，且D19指標的權重最高。

2)信息選取對船員上報意愿的影響并不大，在這一維度，D21的權重略高于不安全信息價值的權重?；诖?，航運公司應堅持匿名上報，加強對上報船員的保密性；開發(fā)多種報送渠道，支持線上線下、微信小程序、專屬APP和匿名信箱等多種上報方式。

3)設計多種類別的不安全信息報告表，盡量全面覆蓋各種類別的不安全信息。

4)設計簡便快捷的上報程序，簡化上報流程。

5)應有針對性地對重要的、有價值的上報頻率較高的不安全信息進行統(tǒng)計并公開，加強對船員上報信息的認可和鼓勵，以提高船員主動報告的積極性。

4 結束語

1)船員面對船舶險兆事件的主動報告意愿受3個層面、8項二級指標和21個因素指標的綜合影響。通過FAHP，運用梯形模糊數(shù)和專家可信度對數(shù)據(jù)進行去模糊化和多層次加權分析處理，得到各影響因素指標的權重。結果表明：D19、D1、D11、D17和D7等是影響船員上報意愿的關鍵因素。

2)為提高船員上報不安全信息的意愿，提高船員協(xié)同參與安全風險管控的能力，基于自愿報告系統(tǒng)保密性、非處罰性原則，在完善自愿報告系統(tǒng)的同時，致力于為船員營造良好的安全文化氛圍，制定并清晰地向船員宣傳、普及自愿報告的相關政策和知識，如：實施匿名上報制度，對上報船員的信息保密；對涉及報送的尚未構成事故的不安全信息的人員不予處罰，并承諾上報行為不影響部門績效等。此外，領導層要鼓勵、支持船員的自愿上報行為，提高船員上報不安全信息的積極性；設計簡便快捷的上報程序，簡化上報流程，明確報送的種類和范圍，積極宣傳不安全信息上報的意義。