直接外側(cè)入路與后外側(cè)入路對中青年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能及運動恢復(fù)的影響*

李立松， 吳 乾， 黃立新， 徐耀增， 張 勇

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，蘇州 215006

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和骨關(guān)節(jié)炎等終末期髖關(guān)節(jié)疾病最常見、最有效的治療手段[1]。其常見手術(shù)入路包括：后外側(cè)入路、直接外側(cè)入路、直接前方入路、前外側(cè)入路以及相關(guān)的微創(chuàng)入路等[2]。目前后外側(cè)入路與直接外側(cè)入路仍是較為常用的2種手術(shù)入路，其中后外側(cè)入路由于損傷了后髖關(guān)節(jié)囊和肌肉結(jié)構(gòu)，增加了髖關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險[3]；而直接外側(cè)入路雖然脫位風(fēng)險較低，但由于術(shù)中損傷了臀中肌，增加了術(shù)后外展肌無力的風(fēng)險[4]。

近年來行THA的中青年患者數(shù)量不斷增加，引起了骨科醫(yī)師的廣泛關(guān)注[5]。鑒于此類患者術(shù)后預(yù)期壽命長，生活品質(zhì)期望高等特點，其手術(shù)目標(biāo)不僅包括緩解局部疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，還包括盡早恢復(fù)日常生活、參與工作學(xué)習(xí)以及適量運動等[6]。然而，目前國內(nèi)外尚缺乏針對中青年患者術(shù)后恢復(fù)運動情況(return to sport，RTS)的系統(tǒng)研究，故本文旨在通過分析患者術(shù)后RTS發(fā)生率、運動恢復(fù)時間以及運動恢復(fù)項目等，研究國內(nèi)中青年患者術(shù)后功能恢復(fù)及運動恢復(fù)情況，并進(jìn)一步分析直接外側(cè)入路與后外側(cè)入路兩種手術(shù)入路的優(yōu)缺點，最終確定影響RTS的潛在預(yù)測因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Crowe Ⅰ型或Ⅱ型)行初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；②中青年患者(年齡<50歲)；③影像學(xué)和臨床資料齊全；④患者及家屬同意參加本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非直接外側(cè)入路及后外側(cè)入路的患者；②應(yīng)用骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體的患者；③合并髖部結(jié)核、感染及腫瘤的患者；④合并雙下肢其他部位畸形或損傷的患者；⑤行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的患者；⑥行翻修手術(shù)的患者。

1.2 一般資料

本研究已經(jīng)過蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核并同意，回顧性分析2014年1月至2018年12月期間于本院骨科行單側(cè)初次THA的患者。初步納入1669例患者，在此基礎(chǔ)上按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出223例患者。223例患者中有51例患者因排除標(biāo)準(zhǔn)而篩除，21例患者因拒絕或無法完成問卷和隨訪而篩除，最終共有151例患者納入本次研究。按照手術(shù)入路將最終納入本次研究的151例患者分為兩組，其中直接外側(cè)入路組共70例，后外側(cè)入路組共81例，兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.3 手術(shù)方法

本研究中包括的所有手術(shù)均由我院同一組醫(yī)生完成。假體選擇：髖臼為生物型鈦絲杯(Triogy IT；Zimmer)；內(nèi)襯為陶瓷內(nèi)襯(Biolox Delta；Zimmer)或高交聯(lián)聚乙烯襯墊(HXLPE；Zimmer)；股骨頭為陶瓷股骨頭(Biolox Delta；Zimmer)；股骨柄為生物型鈦絲錐形柄(Versys FMT；Zimmer)。所有患者均采用靜脈全身麻醉，術(shù)后均放置引流管。

后外側(cè)入路：側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子部為中心，自大腿后外側(cè)向髂后上棘方向做一長約15 cm切口，逐層切開皮膚淺筋膜、闊筋膜，鈍性分離臀大肌，內(nèi)旋股骨，顯露短外旋肌群后，呈7字銳性切開短外旋肌群及深面后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)。屈髖并內(nèi)收內(nèi)旋牽引，脫位髖關(guān)節(jié)。于股骨頸基底部，小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm處標(biāo)記截骨平面截骨。暴露髖臼，前傾外展位對髖臼予以磨銼直至軟骨下骨，試模并安置相應(yīng)髖臼和內(nèi)襯。內(nèi)收內(nèi)旋股骨暴露股骨截骨面，開口擴(kuò)髓，安裝合適的股骨假體及股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。

直接外側(cè)入路(改良哈丁)：側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子頂點為中心長約15 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌及筋膜，切開股骨大轉(zhuǎn)子滑囊，于臀中肌前中1/3鈍性分離臀中、小肌，至前方關(guān)節(jié)囊，向下方切開臀中肌筋膜及股外側(cè)肌，沿股骨轉(zhuǎn)子部向前方顯露關(guān)節(jié)囊，切除前方關(guān)節(jié)囊。脫位股骨頭，顯露股骨小轉(zhuǎn)子，于股骨小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處截骨，充分顯露髖臼緣，挫磨髖臼至滲血均勻，試模并植入合適的髖臼假體和內(nèi)襯。屈曲內(nèi)收外旋患肢，顯露股骨截骨端，開口擴(kuò)髓后，維持適當(dāng)前傾，植入股骨假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)(圖1)。

表1 兩組患者基線資料比較(例，Table 1 Comparison of the general date between the two

A：直接外側(cè)入路(改良哈丁)體位；B：直接外側(cè)入路切口；C：顯露闊筋膜張肌，切開闊筋膜張肌；D：切開股骨大轉(zhuǎn)子滑囊，暴露臀中??；E：于臀中肌前中1/3鈍性分離臀中、小肌，至前方關(guān)節(jié)囊；F：沿股骨轉(zhuǎn)子部向前方顯露關(guān)節(jié)囊；G：切除前方關(guān)節(jié)囊，暴露髖臼；H：挫磨髖臼并植入髖臼假體及相應(yīng)內(nèi)襯；I：股骨近端開口器開口后用髓腔銼逐號擴(kuò)髓；J：安裝股骨柄，并復(fù)位髖關(guān)節(jié)。圖1 直接外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換過程Fig.1 The procedure of total hip arthroplasty with direct lateral approach

1.4 評價指標(biāo)

患者的術(shù)前/后髖關(guān)節(jié)功能通過Harris評分(Harris Hip Score，HHS)進(jìn)行評估?；颊叩男g(shù)后恢復(fù)運動情況(RTS)通過恢復(fù)運動的時間、運動的程度2個方面進(jìn)行評價。其中運動程度通過加州大學(xué)洛杉磯分校的活動評分(UCLA activity score)進(jìn)行評估[7]，并將UCLA評分≥6分認(rèn)為是術(shù)后恢復(fù)運動(表2)。而具體的運動方式則根據(jù)2007年AAHKS的共識進(jìn)行問卷調(diào)查[8]。如果患者術(shù)后沒有恢復(fù)運動，則對原因進(jìn)行調(diào)查。患者對術(shù)后運動的期望和動力則通過調(diào)查問卷的相關(guān)問題評估患者對每一項運動的運動期望和動力。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

表2 加州大學(xué)洛杉磯分校運動評分Table 2 UCLA activity score

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

后外側(cè)入路組與直接外側(cè)入路組的術(shù)后隨訪時間分別為(16.91±3.64)月與(18.25±5.34)月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。關(guān)節(jié)功能方面，兩組患者的術(shù)前HHS評分分別為(50.12±15.24)分與(55.53±20.21)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1月時后外側(cè)入路組的HHS評分為(89.79±6.53)分，明顯優(yōu)于直接外側(cè)入路組(73.50±8.41)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在末次HHS評分中，兩組患者HHS評分分別為(90.12±12.15)分與(93.43±8.17)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

兩組患者術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)比較顯示，直接外側(cè)入路及后外側(cè)入路THA術(shù)后假體位置良好，髖關(guān)節(jié)活動正常，見圖2。

2.2 兩組患者術(shù)后運動恢復(fù)情況

在術(shù)后運動恢復(fù)情況方面，其中后外側(cè)入路組的UCLA評分為(4.47±1.32)分，直接外側(cè)入路組為(4.87±1.40)分，兩組患者術(shù)后的UCLA運動評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。我們將UCLA運動評分≥6分認(rèn)為術(shù)后恢復(fù)運動功能，后外側(cè)入路組中僅有16例患者(19.7%)恢復(fù)運動，而直接外側(cè)入路組中有22例(31.4%)恢復(fù)了術(shù)后運動，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的術(shù)后運動恢復(fù)的平均延遲時間分別為(7.61±2.22)月與(7.05±4.85)月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。針對術(shù)后未恢復(fù)運動的患者進(jìn)一步分析原因，如圖3所示，后外側(cè)入路患者的主要原因為：擔(dān)心脫位(31%，25/81)，避免磨損(31%，25/81)，疼痛(12%，10/81)，乏力(12%，10/81)等；而直接外側(cè)入路的主要原因分別為：避免磨損(24%，17/70)，疼痛(23%，16/70)，擔(dān)心脫位(11%，8/70)等。

表3 患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和恢復(fù)運動時間Table 3 Postoperative hip function and recovery time of

患者1，女性，44歲，診斷為左髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴髖臼發(fā)育不良(Crowe I型)，圖A為術(shù)前X線片，行直接外側(cè)入路THA，圖B為患者1術(shù)后3個月X線片，顯示術(shù)后假體位置良好，髖關(guān)節(jié)功能良好?；颊?，男性，48歲，診斷為左側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型)，圖C為術(shù)前X線片，行后外側(cè)入路THA，圖D為術(shù)后3個月X線片，顯示術(shù)后假體位置良好，髖關(guān)節(jié)活動正常。圖2 直接外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前術(shù)后影像Fig.2 Comparison of preoperative and postoperative imaging data between total hip arthroplasty with direct lateral approach and total hip arthroplasty with posterolateral approach

1：避免磨損；2：疼痛；3：擔(dān)心脫位；4：肌肉乏力；5：醫(yī)生建議；6：下肢不等長；7：其他原因圖3 患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后無法運動的原因Fig.3 Reasons why patients could not return to sport after total hip arthroplasty

2.3 恢復(fù)運動的項目及預(yù)測因子

根據(jù)2007年AAHKS的共識進(jìn)行統(tǒng)計，兩組患者均未參加高劇烈程度的運動，大多數(shù)患者術(shù)后運動的劇烈程度為低度，兩組患者常見的運動分別為：散步、游泳、爬樓梯、慢跑以及爬山，而其中運動期望較高的患者術(shù)后恢復(fù)運動的比例明顯高于普通患者。

如表4所示，在術(shù)后運動可能的預(yù)測因子中，只有患者的運動動機(jī)與患者的術(shù)后運動(UCLA評分)呈正相關(guān)，并有統(tǒng)計學(xué)意義(R=0.416，P<0.01)，而包括年齡、性別、ASA評分、BMI與術(shù)前HHS評分在內(nèi)的指標(biāo)與患者的術(shù)后運動均無明顯相關(guān)性(均P>0.05)。

表4 患者術(shù)后恢復(fù)運動的預(yù)測因子Table 4 Predictors of postoperative RTS in patients

3 討論

目前關(guān)于患者THA術(shù)后運動恢復(fù)情況的研究主要集中在國外，Olliver等[9]通過9年的隨訪發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)入路的患者中有64%的患者恢復(fù)了運動；Innmann等[10]發(fā)現(xiàn)經(jīng)臀中肌入路的患者術(shù)后10年89%的患者恢復(fù)了運動；而Schmidutz等[11]發(fā)現(xiàn)，在單側(cè)直接外側(cè)入路的短柄THA術(shù)后的患者中，有98%的患者在末次隨訪時恢復(fù)了運動。

據(jù)我們所知，本研究是首次報道中國中青年患者THA術(shù)后運動恢復(fù)情況，并比較后外側(cè)入路和直接外側(cè)入路患者的術(shù)后運動恢復(fù)差異。本研究結(jié)果顯示，中國中青年患者(<50歲)經(jīng)后外側(cè)入路與直接外側(cè)入路行THA術(shù)后，RTS發(fā)生率分別為19.7%和31.4%，遠(yuǎn)低于外國文獻(xiàn)報道的術(shù)后的恢復(fù)運動率。其主要原因可能如下：①本研究的隨訪時間僅有1年，而國外的隨訪時間較長(甚至10年)；②中國患者對術(shù)后恢復(fù)運動的主觀意愿不強(qiáng)；③手術(shù)入路和假體選擇的不同，國外的文獻(xiàn)報道手術(shù)入路多為直接前方入路、前外側(cè)入路等，本次研究為后外側(cè)入路和直接外側(cè)入路，國外文獻(xiàn)報道的假體也不同；④納入標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究未將散步納入為運動，而部分研究將散步納入為運動。

在后外側(cè)入路組中，無法恢復(fù)術(shù)后運動的很大一部分原因是因為患者擔(dān)心關(guān)節(jié)脫位(31%，25/81)，遠(yuǎn)高于直接外側(cè)入路組(11%，8/70)。直接外側(cè)入路雖然會降低關(guān)節(jié)置換脫位相關(guān)的并發(fā)癥，但其損傷臀中肌，會增加髖部，特別是早期康復(fù)中臀中肌部位的疼痛[12]，這也部分解釋術(shù)后1個月時直接外側(cè)入路的患者HSS評分明顯低于后外側(cè)入路組。

目前，有研究表明UCLA運動評分是評價術(shù)后恢復(fù)運動的最佳標(biāo)準(zhǔn)[13]。而對比國外的研究我們發(fā)現(xiàn)中國患者的UCLA評分較低[9-11]，主要集中在UCLA評分4分(定期參加輕度的活動，如散步、有限的家務(wù)和有限的購物)和3分(有時參加一些輕度的活動)。進(jìn)一步利用2007年AAHKS的共識統(tǒng)計患者的術(shù)后運動后發(fā)現(xiàn)，兩組患者均未參加高劇烈程度的運動，大多數(shù)患者術(shù)后運動的劇烈程度為低度。其中運動期望較高的患者術(shù)后恢復(fù)運動的比例明顯高于普通患者。國外患者術(shù)后運動方式較為多樣，常涉及一些高強(qiáng)度運動，例如：體操、蛙跳等[7-9]。

進(jìn)一步探索影響患者術(shù)后運動的相關(guān)因素，本研究評估其潛在的預(yù)測因素包括：年齡、性別、ASA評分、BMI、術(shù)前HHS評分和患者的運動動機(jī)。結(jié)果表明，只有患者的運動動機(jī)與術(shù)后運動(UCLA評分)呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他因素均無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。這也部分解釋本研究患者術(shù)后恢復(fù)運動率明顯低于國外文獻(xiàn)的原因。中國人的運動傾向相對于西方人的運動傾向較低，這可能是與不同國家、不同種族的生活方式有關(guān)[14]。世界衛(wèi)生組織2010年的報告顯示，在中國，因為不運動導(dǎo)致與重大非傳染性疾病相關(guān)的風(fēng)險增加了12%～19%[15]。根據(jù)中國健康與營養(yǎng)調(diào)查顯示，在過去的20年中，中國人的體育運動整體水平逐漸下降；其中男性每周的代謝當(dāng)量小時從382降至264，而女性的則從420降至243，其主要原因是內(nèi)在積極性不夠[16]。因此，如能提高國內(nèi)患者自身運動的主觀積極性，有助于提高其術(shù)后恢復(fù)運動的強(qiáng)度和概率，最終使其回到健康正常的運動生活。

當(dāng)然，本研究尚且存在以下局限性：①本研究納入患者共151例，樣本量較??；②本研究為回顧性研究，仍需高質(zhì)量的病例對照實驗研究。③本研究隨訪時間雖達(dá)到1年以上，但仍需長期隨訪研究。

綜上所述，直接外側(cè)與后外側(cè)入路THA均有效改善國內(nèi)中青年全髖關(guān)節(jié)置換患者關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后運動恢復(fù)情況不理想，提高患者的運動動機(jī)可能有助于改善患者術(shù)后運動恢復(fù)情況。