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    重型及危重型新型冠狀病毒肺炎患者床旁肺超聲特征*

    2021-01-05 00:29:14孔雙雙謝明星張丹青
    關鍵詞:箭頭危重征象

    田 瑛, 王 靜, 孔雙雙, 李 虹, 謝明星, 張丹青

    華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院超聲影像科,武漢 430022

    2019年12月新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)爆發(fā),致病源是SARS-CoV-2病毒。該急性呼吸道傳染病具有傳播迅速、進展快,危重癥比例高的特點,嚴重威脅全球公共衛(wèi)生安全[1]。CT掃描是其重要影像學檢查手段,肺部超聲在該病重癥與危重癥患者的評估中亦具有重要價值[2]。重型或危重型COVID-19患者因低氧血癥及嚴重并發(fā)癥,轉運出病房進行其它影像學檢查存在風險[3],床旁肺超聲為隔離病房COVID-19患者病情評估提供了一種實時、無創(chuàng)的影像工具。本文旨在分析重型及危重型COVID-19患者的肺部超聲特征,為臨床管理提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    2020年2月至2020年3月,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院收治的56例重型及危重型COVID-19患者,男30例,女26例,診斷標準參照國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第4版)[4]。重型:符合下列任何一條,即呼吸窘迫,呼吸頻率≥30次/min;靜息狀態(tài)下,指氧飽和度≤93%;動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg。危重型:符合以下任何一種情況,即出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機械通氣;出現(xiàn)休克;合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。重型組31例(男13例,女18例),年齡32~83歲,平均(64.8±13.0)歲;危重型組25例(男17例,女8例),年齡38~82歲,平均(68.9±12.1)歲。

    1.2 儀器與檢查方法

    1.2.1 儀器 Mindary M9和GE LOGIQ E9超聲診斷儀,凸陣探頭,探頭頻率1~5 MHz。

    1.2.2 檢查方法 以腋前線、腋后線為界,將肺分為前、側、后3區(qū),各區(qū)再分為上下兩部分,即前上、前下、側上、側下、后上、后下6區(qū),雙肺共分12區(qū)[5]。對患者雙肺12區(qū)進行床旁超聲縱向及橫向掃查,觀察各區(qū)肺部超聲表現(xiàn)并評分。肺部超聲評分標準[6]:①肺滑動征存在伴A線或≤3條獨立B線,為0分;②多條獨立B線,B線之間間隔約7 mm(B7線),為1分;③B線增多,B線之間間隔≤3 mm(B3線),為2分;④肺實變區(qū),為3分。患者肺部超聲評分為12區(qū)評分總和(0~36分)。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    2 結果

    2.1 重型及危重型COVID-19患者一般臨床資料比較

    結果見表1。

    表1 重型及危重型COVID-19患者臨床資料Table 1 Clinical data of severe and critical COVID-19 cases

    2.2 床旁肺超聲檢查結果

    2.2.1 肺超聲表現(xiàn) 56例患者均有異常肺超聲征象,主要包括,①B線增多:54例(96.4%)可顯示不同程度B線增多,表現(xiàn)為多條獨立B線或融合B線。14例(25.0%)伴胸膜線增厚、不光滑(圖1A)。②肺實變征象:48例(85.7%)顯示不同程度肺實變,且實變主要位于后下肺區(qū)。小片實變者表現(xiàn)為近胸膜處局部低回聲,或不規(guī)則的碎片狀回聲;較大范圍肺實變時表現(xiàn)為實變組織呈“肝樣變”,實變區(qū)內(nèi)可見平行管狀高回聲,即“支氣管充氣征”(圖1B、C、D)。③胸腔積液(圖1D):9例(16.1%)可見胸腔積液,其中6例為少量積液,3例為大量積液。④合并征象:1例(1.8%)合并氣胸,實時超聲觀察右上肺可見肺點。56例重型及危重型COVID-19患者肺部各區(qū)主要異常超聲征象分布見表2,31例重型、25例危重型COVID-19患者肺部各區(qū)異常超聲征象分布對比見表3。

    A:顯示B線增多(長箭頭所示),胸膜線增厚、不光滑(短箭頭所示);B:近胸膜處小范圍實變(箭頭所示),呈不規(guī)則低回聲;C:大片肺實變區(qū)(長箭頭所示),伴支氣管充氣征(短箭頭所示);D:顯示大片肺實變伴支氣管充氣征(長箭頭所示)及胸腔積液(短箭頭所示)圖1 COVID-19患者肺超聲征象Fig.1 Lung ultrasound images of COVID-19 patients

    表2 56例重型及危重型COVID-19患者肺部各區(qū)異常超聲征象分布[例(%)]Table 2 Abnormal characteristic findings of 56 severe and critical COVID-19 cases[n(%)]

    2.2.2 肺超聲積分 危重型COVID-19組肺超聲積分高于重型組,中位數(shù)分別為28、19,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

    3 討論

    自2019年12月以來,COVID-19已蔓延至多個國家與地區(qū)。COVID-19可導致肺臟及其他多器官功能受損,重型患者可出現(xiàn)低氧血癥,危重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、休克或多器官功能衰竭,需行機械通氣與監(jiān)護治療,患者轉運存在風險[3]。肺部CT是診斷COVID-19的主要影像技術[7],但在無床旁CT檢查條件時,其應用價值受限?;诜闻莺烷g質(zhì)氣、液含量改變,肺部超聲檢查可顯示特征性影像改變,且具有快速、無創(chuàng)、可床旁操作等優(yōu)勢,尤其適用于重型及危重型COVID-19患者的病情評估與動態(tài)觀察。

    CT影像學研究顯示[7-8],COVID-19患者肺部病變早期以肺外周胸膜下明顯,隨著病情發(fā)展,病灶分布區(qū)域增多、范圍擴大。由于COVID-19病變主要累及胸膜下,且肺部超聲征象均起自胸膜線,COVID-19的此疾病特征為肺部超聲檢查提供了有利條件,提高了超聲檢查的準確性。

    表3 31例重型、25例危重型COVID-19患者肺部各區(qū)異常超聲征象分布對比Table 3 Contrast of the distribution of abnormal characteristic findings of 31 severe and 25 critical COVID-19 cases in all areas of lung

    本研究結果顯示,56例患者均出現(xiàn)異常肺超聲征象,主要包括胸膜線異常、B線增多、肺實變及胸腔積液,以B線增多和肺實變?yōu)橹?,且各肺區(qū)可出現(xiàn)不同征象。COVID-19患者所表現(xiàn)的不同超聲圖像征象,是因肺臟受損程度不同,所產(chǎn)生的氣、液比例失調(diào)程度不同所致。54例患者表現(xiàn)為不同程度B線增多,部分伴胸膜線異常。B線的形成與肺間質(zhì)或肺泡炎性滲出相關[9-10],其中多條獨立分散的B線提示間質(zhì)性肺水腫,B線距離小于3 mm或融合B線的出現(xiàn),提示肺泡性肺水腫。此外,48例患者出現(xiàn)不同范圍肺實變表現(xiàn),小范圍實變表現(xiàn)為胸膜下局部低回聲實變區(qū)或不規(guī)則碎片狀回聲,周圍可見增多B線。較大范圍實變者,表現(xiàn)為實變區(qū)伴支氣管充氣征,與正常肺組織分界不清,或回聲呈類似于“肝樣變”的聲像圖改變。出現(xiàn)肺實變征象,是病情逐漸進展,肺泡內(nèi)氣體全部消失,充滿滲出物甚至塌陷所致。實變病灶達胸膜下,其與胸壁間無含氣肺組織,為超聲檢查提供了良好聲窗。本組患者肺實變主要位于后肺,其次為側肺和前肺,這與患者長期處于仰臥位時,實變部位主要集中于重力方向有關。9例患者伴有胸腔積液,是疾病進展,滲出液聚集于胸腔所致。目前有限的尸檢和穿刺病理報告顯示,重型COVID-19患者表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和肺泡腔內(nèi)滲出及透明膜形成,肺泡間隔血管充血、水腫等[11-12]。本研究中重型及危重型COVID-19患者的各種超聲聲像圖改變與目前的病理結果相符合。

    B線數(shù)量、實變范圍和累及肺區(qū)的變化均可反映COVID-19患者疾病嚴重程度。本研究結果顯示,危重型COVID-19組出現(xiàn)肺實變、胸腔積液等征象比例高于重型組,危重型組肺超聲積分也高于重型組,表明危重癥者肺臟受損程度更重。研究結果亦顯示具有統(tǒng)計學意義的肺實變、胸腔積液比例差異主要位于后下肺,原因在于COVID-19患者行床旁肺超聲檢查時,常規(guī)采用仰臥位。為更充分暴露胸壁、擴大掃查范圍,必要時需結合坐位、側臥位或俯臥位,有助于全面評估肺部病情。

    綜上所述,重型及危重型COVID-19患者具有典型的肺部超聲征象,超聲表現(xiàn)與肺部病變進展相對應。因此,根據(jù)肺部超聲特點,可判斷疾病進展程度。床旁肺超聲對隔離區(qū)重型及危重型COVID-19患者的病情評估具有重要價值,可作為首選影像學檢查手段,為臨床決策提供依據(jù)。

    雖然肺超聲檢查對COVID-19患者的病情判斷具有重要作用,但也存在一定局限性。肺部超聲對部分COVID-19患者未累及胸膜的病灶難以探及,且伴有皮下氣腫時探查受限,肩胛骨遮擋亦會影響圖像顯示。同時,受限于病例數(shù)量、COVID-19患者救治的特殊性,重型及危重型COVID-19患者肺部超聲表現(xiàn)的動態(tài)變化及與預后間的相關性等仍需進一步研究。

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