應(yīng)用中醫(yī)“動靜觀”論治小兒喘息性疾病

李雙穎 尚莉麗

小兒喘息性疾病是學(xué)齡前期兒童最常見的一組慢性呼吸道疾病[1]，可見于多種急慢性疾病的過程。據(jù)調(diào)查顯示，約25%～30%的兒童會在嬰兒期患一次喘息，隨著年齡增長這一比例會持續(xù)增長，到學(xué)齡前期會升至60%，且有相當(dāng)一部分患兒因喘息反復(fù)發(fā)作最終發(fā)展成為慢性、持續(xù)性哮喘[2]。此病一年四季均可發(fā)生，尤其在氣候多變時突發(fā)，具有反復(fù)發(fā)作的特點。

中醫(yī)學(xué)一般將小兒喘息歸屬于“喘證”“咳喘”“哮喘”等范疇?！端貑枴り庩杽e論篇》曰“陰蒸于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”?！夺t(yī)宗必讀》云“喘，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身擷肚”。小兒喘息古又稱為“馬脾風(fēng)”，臨證常以咳嗽喘急、喉間痰鳴、兩脅抬動、鼻翼煽動，甚者呼吸困難等超出正常呼吸節(jié)律之動態(tài)為主要表現(xiàn)，病機(jī)總屬肺失宣肅，發(fā)病誘因涉及外因與內(nèi)因，病位與五臟相關(guān)?；谛捍l(fā)作的發(fā)病因素和證候特點，我們在臨床中以中醫(yī)“動靜觀”理論為切入點進(jìn)行辨證治療，多能取得較好療效，現(xiàn)將診療的思路與方法介紹如下。

1 基于中醫(yī)動靜觀分析小兒喘息性疾病的病因病機(jī)

1.1 “天人合一，氣極則動”是發(fā)病誘因

《素問·六節(jié)藏象論篇》載“夫自古通天者……其氣九州九竅，皆通乎天氣。故其生五，其氣三，三而成天，三而成地，三而成人”。人與自然在本質(zhì)上是相通的，天地人本源于一氣。小兒屬稚陰稚陽之體，藩籬疏薄，衛(wèi)外功能不足，若氣候變化過快或過慢致“太過”或“不及”，都會直接影響致肺臟誘發(fā)喘咳，如《素問·氣交變大論篇》中曰“歲火太過，炎暑流行……少氣咳喘；歲金太過，燥氣流行……甚則喘咳逆氣；歲水太過，寒氣流行……喘咳”，此皆說明四時氣候變動易致喘證的發(fā)生。另外，人為的改變外界環(huán)境，如夏季過度使用空調(diào)、冬春時節(jié)衣物添減不及時，也可導(dǎo)致喘息的發(fā)生?，F(xiàn)代研究者通過對首次喘息發(fā)作兒童進(jìn)行跟蹤報道，發(fā)現(xiàn)喘息的首次發(fā)作誘因多以呼吸道感染為主，與氣候和外界環(huán)境變化密切相關(guān)，其中冬春季節(jié)的發(fā)病率最高[3-4]。既往我們基于對咳喘類藥物用藥規(guī)律的回顧性研究也證實了小兒喘息性疾病的發(fā)生與二十四節(jié)氣有一定的相關(guān)性[5]。除氣候變化外，外界環(huán)境中的花粉、塵螨、動物毛發(fā)等過敏原物質(zhì)也可歸為外邪的一種，一些醫(yī)家認(rèn)為此類變應(yīng)原與中醫(yī)“風(fēng)”邪相類似，多由變態(tài)反應(yīng)引起喘息的發(fā)生[6]。

1.2 “宿痰伏肺，痰隨風(fēng)動”是主要病理因素

《丹溪心法·喘病》云“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘……又因痰氣皆能令人發(fā)喘”。喘證的病因除外感六淫外，尚與飲食、情志和先天稟賦不足相關(guān)，究其根本原因多由“宿痰伏肺”引起，即所謂“夙根”。宿痰是導(dǎo)致喘息發(fā)作的關(guān)鍵病理因素，或來源于先天父母，或因肺、脾、腎三臟功能失調(diào)致內(nèi)生痰濕所形成?！毒霸廊珪ご佟份d“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)”，宿痰的動靜也是導(dǎo)致小兒喘息性疾病反復(fù)發(fā)作的主要原因。在臨證中，喘證未發(fā)時可見患兒靜如常人，此時痰飲深伏于肺，若一旦受外邪侵襲致痰隨風(fēng)動，表現(xiàn)為“上氣喘鳴、填塞肺脘、激流爭鳴、如鼎之沸”的動態(tài)。石紹順等[7]通過對喘息患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，認(rèn)為“宿痰伏肺”的病理特點始終存在于喘息性疾病緩解期的全過程中，是引發(fā)疾病反復(fù)發(fā)作的主要原因。另不少研究者根據(jù)中醫(yī)取類比象思維指出，喘息患者氣道黏膜黏液腺化生和黏液分泌增多的結(jié)果與中醫(yī)的“痰”相類，認(rèn)為喘息患兒氣道炎癥和氣道重塑的病理改變與“喘有夙根”的研究意義具有一致性[8]。

1.3 “以靜為體，以動為用”是病機(jī)特點

基于中醫(yī)動靜觀理論可將小兒喘息性疾病的病機(jī)特點概括為“以靜為體，以動為用”，這里“靜”指形，即五臟、六腑等有形之體，“動”指氣，即體內(nèi)的陽氣?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈份d：“夫陰陽之氣，清靜則生化治，動則苛疾起?！苯】禒顟B(tài)下，小兒體稟“純陽”，體內(nèi)陽氣推動其生長發(fā)育，而在疾病狀態(tài)下，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，易受外邪干擾致體內(nèi)陽氣變動劇烈，使氣與形不相順接，發(fā)為疾病?！峨y經(jīng)·四難》曰“呼出心與肺，吸入肝與腎，呼吸之間，脾受谷味也”。小兒喘息的發(fā)生與五臟皆有關(guān)聯(lián)，其中肺主氣，司呼吸，為五臟蓋，一呼一吸，上下升降，往來流通，若外邪襲表，首先犯肺，致肺氣上而不下、升而不降，發(fā)而為喘；肝主疏泄氣機(jī)，維持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，或外邪引動肝風(fēng)，或情志不遂，致氣機(jī)逆亂而喘；腎主納氣，為氣之根，先后天因素致腎中精氣不足，攝納無力，氣浮于上，則呼吸表淺、呼多吸少、動則喘甚；脾主運(yùn)化，吸收、輸布水液至全身，若脾失健運(yùn)，則致水液貯留，產(chǎn)生痰、濕、飲、水腫，累及至肺而為喘?！稄堊诱勺ⅰぬ推吩弧瓣庩栒邭庵w，動靜者氣之二幾”[9]，在動靜觀的框架里，“氣”是行使功能的主要載體，對應(yīng)在人體中，臟腑氣機(jī)的變動可認(rèn)為是導(dǎo)致疾病發(fā)生的根本原因。綜上，小兒喘息性疾病發(fā)生總可歸咎于小兒體內(nèi)陽氣的變動，簡稱為“內(nèi)風(fēng)”，或痰積生風(fēng)，或食積化熱生風(fēng)，或郁久化痰生風(fēng)，或為外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)、風(fēng)勝則動，故而臨床上以呼吸困難、張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥等“風(fēng)邪”之象為特征，嚴(yán)重階段累及于心甚至?xí)l(fā)生喘脫危證。

2 基于中醫(yī)動靜觀分析小兒喘息性疾病的臨床證候

小兒喘息性疾病根據(jù)病程一般可分為發(fā)作期與緩解期。喘息發(fā)作時多為六淫之邪侵襲肺表，致小兒體內(nèi)陽氣變動劇烈，五臟之氣相爭于內(nèi)、六腑之氣擾于外，肺氣上逆而喘鳴，風(fēng)痰搏結(jié)，從而出現(xiàn)胸滿氣促、喉間痰鳴、搖身擷肚等動態(tài)，多主動。而在緩解期，人體的陽氣歸藏于內(nèi)化為陰，宿痰深伏于肺，一呼一吸平如常人，則主靜，如《張子正蒙》中言“動則陰變于陽，靜則陽凝于陰”。不僅如此，結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，不同體質(zhì)的患兒其臨床表現(xiàn)和發(fā)作特點也不盡相同，既往調(diào)查分析九種體質(zhì)的兒童中特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)以及痰濕質(zhì)型體質(zhì)最易反復(fù)[10]，主因這些體質(zhì)的患兒更易內(nèi)生痰濕，為外邪引動，使疾病處在緩解期的時間相對縮短。

小兒喘息發(fā)作時根據(jù)其證候特點分為實喘與虛喘，《景岳全書·喘促》云“氣喘致病……欲辨之，亦惟二證而已。所謂二證，一曰實喘，一曰虛喘也”。實喘多主動，虛喘多居靜，這里的動是絕對的，靜是相對的?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣”。一般認(rèn)為實喘責(zé)之于肺，虛喘責(zé)之在腎。實喘常見氣粗聲高，呼吸深長有余，惟呼出為快，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力；虛喘多見氣怯聲低，呼吸短促難續(xù)，深吸為快，少有痰鳴咳嗽，脈微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。實喘伴有稀白痰為寒，伴有黃黏痰為熱，另有寒熱夾雜者，當(dāng)明辨之。當(dāng)前在適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的治療背景下，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者根據(jù)喘息患兒的臨床表現(xiàn)制定癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)與療效評估表[11]，以動態(tài)評估患兒的病情變化，為喘息患兒的癥候?qū)W研究提供了較好的思路與方法。

3 基于中醫(yī)動靜觀指導(dǎo)小兒喘息性疾病的治療

張景岳云“病隨氣動，必察其機(jī)，治之得其要，是無失氣宜也”。在小兒喘息性疾病的診療中，當(dāng)以辨證論治為綱，在此基礎(chǔ)上還應(yīng)做到“巧視動靜，掌握時機(jī)”，并以此作為治療原則。即發(fā)作期“主動”當(dāng)祛邪為先，緩解期“主靜”當(dāng)治本為主。再者，針對難治性、突發(fā)性的小兒喘息性疾病，遵循“動極者鎮(zhèn)之以靜”的思想，從肝論治以快速達(dá)到熄風(fēng)止痙平喘的目的。

3.1 動時治標(biāo)，祛風(fēng)平喘

喘證初發(fā)時以實喘居多，實喘主動，當(dāng)祛邪為先?！毒霸廊珪ご佟份d“凡實喘之證，以邪實在肺也，而肺之實邪非風(fēng)寒即火邪耳”，指出小兒喘息的病癥并不復(fù)雜，主要包括風(fēng)寒和火邪兩個方面。小兒喘息性疾病的發(fā)生在3歲以內(nèi)者居多，極少有因情志致病或久病成瘀者，所以結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)，將實喘分為風(fēng)寒證、痰熱證和寒包熱證三型。

風(fēng)寒證者，癥見咳嗽喘急、呼吸急促、痰見白沫量多、喉間哮鳴有音，多伴頭痛、惡寒，或有發(fā)熱、口不渴，苔薄白而滑，脈浮緊，或指紋青紅顯露于風(fēng)關(guān)或氣關(guān)，治宜溫肺散寒、降氣平喘，臨證常用小青龍湯或射干麻黃湯加減。若咳喘甚，則加全蝎、地龍、僵蠶以熄風(fēng)止痙平喘；痰多稀白，合用三子養(yǎng)親湯；咳喘不爽，表證不顯者，則改用三拗湯。曾義菊等[12]則通過臨床研究證明小青龍湯可調(diào)節(jié)喘息樣支氣管炎患兒相關(guān)免疫細(xì)胞功能，降低炎癥相關(guān)血清蛋白的分泌，減輕炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到治療效果。

痰熱證者，癥見喘咳氣涌、胸部悶脹、痰黏難咳或痰稠色黃、面赤、咽干、小便短赤、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、苔薄黃而膩、脈滑數(shù)，治宜宣肺平喘、清熱化痰，臨證常用定喘湯加減。若氣逆甚，則加入葶藶子降瀉肺氣；痰黏難咳，則加瓜蔞、魚腥草清肺排痰。閆小榮等[13]應(yīng)用定喘湯治療哮喘急性發(fā)作期(熱哮證)患者，發(fā)現(xiàn)定喘湯能顯著改善熱哮證患者的臨床癥狀，縮短臨床癥狀的緩解時間，降低哮喘的PEF晝夜變異率，控制哮喘急性發(fā)作。

寒包熱證者，癥見咳逆上氣、胸脹或痛、息粗鼻扇、咳而不爽、吐黃白痰、伴形寒、身熱、有汗或無汗、口渴、舌紅、苔薄白或薄黃、脈浮數(shù)或滑，治宜解表清里、化痰平喘，臨證常用麻杏石甘湯加減。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，麻杏石甘湯能有效抑制炎性細(xì)胞及因子的釋放、降低氣道重塑，增強(qiáng)支氣管黏膜的保護(hù)力，進(jìn)而發(fā)揮平喘的作用[14]。

對于急性期的患兒，用藥時間一般為3～4天，最長不超過7天，做到中病即止。

3.2 靜時治本，健脾化痰

又有喘證反復(fù)發(fā)作、遷延不愈者多為虛喘，虛喘主靜，以治本為主。臨床癥見喘促日久、動則喘甚、呼多吸少、氣不得續(xù)、神疲乏力、納呆、舌淡、苔薄白、脈細(xì)弱，針對肺、脾、腎三臟的不足，治當(dāng)扶正祛邪、益氣固表、調(diào)和三臟為主，分別應(yīng)用玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯或金匱腎氣丸加減。既往研究已經(jīng)證實，玉屏風(fēng)散在抗過敏性疾病的復(fù)發(fā)中具有獨(dú)特優(yōu)勢，藥理研究表明玉屏風(fēng)的主要成分能通過調(diào)控和維持免疫穩(wěn)態(tài)發(fā)揮益氣作用，通過上皮細(xì)胞屏障功能發(fā)揮固表作用，明顯降低疾病的復(fù)發(fā)率，提高患兒免疫力[15]。趙思達(dá)等[16]通過建立脾氣虛證模型大鼠，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯可以通過恢復(fù)機(jī)體線粒體呼吸鏈酶復(fù)合物Ⅰ、Ⅳ的活性及相關(guān)ATP酶的活性，修復(fù)能量代謝障礙，從而達(dá)到治療脾氣虛證的作用?，F(xiàn)代藥理研究證實金匱腎氣丸中各藥味主要中藥單體對哮喘患者具有抗炎和免疫增強(qiáng)作用[17]，臨證輔助治療可有效優(yōu)化哮喘患者的細(xì)胞免疫及體液免疫功能，降低氣道高反應(yīng)性。

喘息患兒無論證屬實喘還是虛喘，在癥狀基本控制后，多會進(jìn)入臨床緩解期，此時期患兒無明顯臨床表現(xiàn)，若一旦受到外邪侵襲或飲食、勞逸失度則會再度發(fā)生喘息。緩解期是防治小兒喘息的最佳時期，應(yīng)當(dāng)追根溯源，乘勝追擊，找到疾病發(fā)生的根源，用培本之藥緩進(jìn)緩補(bǔ)?！峨s病廣要》言“前人皆曰治痰，不知痰豈能喘，而必有所以生痰者，此當(dāng)求其本而治之”，緩解期治痰是關(guān)鍵，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，治脾首當(dāng)其沖。治療上以健脾益氣化痰為主，選方多用參苓白術(shù)散，并重用黃芪、太子參等補(bǔ)氣之品，以達(dá)到“治痰先治氣，氣行痰自消”的效果?，F(xiàn)代藥理研究證明黃芪能夠有效改善哮喘大鼠氣道炎癥，抑制肺組織相關(guān)蛋白表達(dá)減少氣道血管的重塑[18]。崔何晴等[19]通過臨床觀察及研究發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散聯(lián)合輔舒酮能有效改善哮喘兒童緩解期的臨床癥狀及肺通氣功能，通過調(diào)節(jié)患兒機(jī)體免疫功能，降低哮喘的的反復(fù)性。對于臨床緩解期患兒，用藥時間偏長，一般不少于14天。

3.3 動極則靜之，從肝論治

針對臨床中一些難治性、突發(fā)性的喘息患兒，用祛風(fēng)解表、止咳化痰類的藥物治療效果多差強(qiáng)人意，往往在加入一些入肝經(jīng)、息內(nèi)風(fēng)的藥物后能達(dá)到意想不到的治療的效果。中醫(yī)動靜觀理論認(rèn)為，動靜的本原為“太極”，而太極作為宇宙的原初實體，具有兩面性，能使事物處于不斷的變化中且相互關(guān)聯(lián)中。同樣在人體中也存在“太極”，與其最相關(guān)的臟器即為肝臟，“肝者，罷極之本”，《內(nèi)經(jīng)素問吳注》釋“動作勞甚，謂之罷極。肝主筋，筋主運(yùn)動，故為罷極之本”。“罷”即運(yùn)動，“極”指極限，“罷極”是極與極之間交替變化的關(guān)鍵因素。在小兒喘息急性發(fā)作時，從中醫(yī)癥候?qū)W分析是人體從平靜狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榇獯俚膭討B(tài)，從現(xiàn)代病理角度分析是因氣道炎癥或氣道高反應(yīng)而導(dǎo)致的支氣管痙攣亦同樣是“動極”的狀態(tài)。當(dāng)代醫(yī)家在治療喘息性疾病時多加入一些引藥入肝、息風(fēng)解痙的藥物，如全蝎、地龍、僵蠶等，正好印證了這一觀點。

既往王烈教授在哮喘的臨床治療中，通過對比發(fā)現(xiàn)在辨證處方中加用全蝎、僵蠶、地龍等藥，對于喘息患兒療效顯著[20]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)地龍水煎液可抑制氣道高反應(yīng)，拮抗組胺和毛果蕓香堿對氣道的收縮發(fā)揮平喘作用[21]。黃居敏等[22]研究發(fā)現(xiàn)僵蠶可有效降低血清白介素-4的含量，抑制輔助性T細(xì)胞(Th)2水平，從而改善氣道炎癥，緩解臨床癥狀。

4 病案舉隅

患兒，女，2歲3個月，體重18 kg。2018年1月25日初診。主訴：反復(fù)咳嗽1月余，再發(fā)伴喘息2天?；純航?月來出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，尤以晨起及夜間明顯，曾多次就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，予以霧化吸入，抗感染及止咳化痰等藥物口服，咳嗽仍有反復(fù)?；純?日前外出受寒后咳嗽加重，伴喘息，夜間尤甚，嚴(yán)重時咳嗽連聲且不能平臥?？滔掳Y：現(xiàn)癥見咳嗽、咳黃黏痰，喘息氣促，呼吸氣粗，口唇稍發(fā)紺，無發(fā)熱及吐瀉，納寐一般，大便偏干、2日一行，小便黃。舌尖紅，苔薄黃稍膩，指紋紫?；純杭韧写⑿灾夤苎撞∈?。查體：神清，精神一般。咽紅，扁桃體無腫大、表面未見膿性分泌物，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及喘鳴音。胸部正位片示：雙肺紋理增多模糊。西醫(yī)診斷：喘息性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳喘。辨證為痰熱證。治宜宣肺平喘、清熱化痰，方予定喘湯加減，處方：炒僵蠶10 g、炙麻黃5 g、蜜款冬花8 g、姜半夏8 g、蜜桑皮7 g、炒蘇子8 g、黃芩8 g、炙甘草3 g、炒杏仁8 g、葶藶子10 g、桑葉7 g、全蝎3 g。3劑，水煎服。二診時患兒喘息已平，咳嗽頻次較前明顯減少，喉間偶有痰鳴、有痰不易咳出，大便稍偏干，舌紅、苔薄黃。肺部聽診：雙肺呼吸音稍粗，可聞及部分痰鳴音。囑原方去全蝎，加地龍10 g、魚腥草8 g，繼服4劑。一周后復(fù)診，患兒基本不咳，喘息未發(fā)，二便正常，舌淡紅、苔薄白而膩。改前方為參苓白術(shù)散加減化裁，處方：黃芪20 g、太子參15 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、陳皮6 g、砂仁5 g、桔梗8 g、山藥10 g、薏苡仁10 g、白扁豆10 g、炙甘草6 g、生姜5片、大棗掰10枚。患兒服用1月后停藥。隨訪半年余，患兒生長發(fā)育及日常生活正常。

按 本案系外感風(fēng)寒引起的急性喘咳，即西醫(yī)所謂急性喘息性支氣管炎。該患兒平素體胖多痰，初診時風(fēng)寒之邪已攜表入里化熱，癥見咳嗽喘息、呼吸氣促等“動極”之象，據(jù)證兼顧“動時治標(biāo)”和“動極則靜之”的治療大法，急投解痙平喘、清熱化痰之藥。一診方中用麻黃祛外風(fēng)，僵蠶熄內(nèi)風(fēng)，二者一表一里共奏解痙平喘之效；黃芩、桑白皮清熱瀉肺平喘；紫蘇子、葶藶子降氣化痰；半夏、杏仁、款冬花止咳化痰；全蝎入肝經(jīng)且性善走竄，以快速達(dá)到息風(fēng)止痙平喘的作用；甘草調(diào)和諸藥。二診患兒喘息已平，但仍時有咳嗽、有痰難咳出，遂原方去全蝎，加地龍、魚腥草以入肺絡(luò)、清肺排痰。三診時患兒咳喘基本消失，當(dāng)以“靜時治本”為原則，方用參苓白術(shù)散加減。方中重用黃芪、太子參、山藥等補(bǔ)氣之品，平補(bǔ)肺脾之氣；炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、白扁豆健脾祛濕；陳皮、砂仁行氣和胃；甘草、生姜、大棗健脾和中，諸藥合用共奏補(bǔ)氣健脾化痰之效。三次診療動靜分明，用藥配伍甚見技巧，真正做到了“巧視動靜、掌握時機(jī)”的處方原則，其構(gòu)思精煉值得臨床醫(yī)師效法。