許建陽教授“五虎擒羊”療法治療中醫(yī)腦病經(jīng)驗(yàn)※

劉 靜 吳劍浩 滕勇生 張春華 張利聰

(深圳大學(xué)總醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518055)

許建陽教授，深圳大學(xué)總醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)科學(xué)術(shù)帶頭人，曾任解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心中西醫(yī)結(jié)合科主任醫(yī)師，全軍優(yōu)秀人才津貼獲得者。師從全國(guó)著名老中醫(yī)邱茂良、楊介賓和吳旭教授。首次提出中醫(yī)辨機(jī)論治的理論體系，主要研究方向是利用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)和功能磁共振成像(fMRI)腦功能成像技術(shù)，探討針刺對(duì)阿爾茨海默病、帕金森病等腦病及針灸穴位配伍對(duì)腦功能成像的影響。

“五虎擒羊”，釋義為“五只老虎擒一只羊”，寓意起效速捷，療效顯著[1]?！拔寤⑶苎颉贬樂▉碓从凇鹅`樞·官針》所述“十二節(jié)刺”中的“齊刺”和“揚(yáng)刺”：“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者……揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者也?！本唧w方法是中間先刺一針，然后再向四周各淺刺一針，刺的部位較為分散，用以治療寒氣淺而面積較大的痹證[1]。“五虎擒羊”療法是許教授在“五虎擒羊”寓意基礎(chǔ)上，根據(jù)針灸臨床實(shí)踐，總結(jié)出來的一種“穴位配伍”療法。許教授指出，根據(jù)中醫(yī)整體理論和辨機(jī)施治原則，采取三穴配伍，五針施刺，采用多種針刺操作手法，對(duì)病機(jī)進(jìn)行圍剿，形成五虎擒羊之勢(shì)，即可稱之為“五虎擒羊”療法。“五虎擒羊”療法是許教授根據(jù)陰陽五行相生相克理論，綜合運(yùn)用多種操作手法，從局部淺刺擴(kuò)展到十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈及經(jīng)外奇穴等全身腧穴，與五臟六腑的功能密切相關(guān)，辨機(jī)取穴施術(shù)的針灸治療方法。通過對(duì)體表穴位的刺激，可鼓舞正氣，祛除邪氣，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，從而使相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑的病變得到改善，拓展了“五虎擒羊”針法治療疾病的范疇。

“五虎擒羊”療法突出“病機(jī)”在治療中的獨(dú)特作用，特別重視“辨機(jī)論治”。辨機(jī)論治的關(guān)鍵在于探析疾病的基本病機(jī)，針對(duì)病機(jī)，進(jìn)行遣方選穴施術(shù)[2]。通過取穴順序、針刺操作手法進(jìn)行補(bǔ)瀉，選穴規(guī)律是根據(jù)病機(jī)進(jìn)行歸納和總結(jié)；辨機(jī)論治與辨證論治有所不同，雖然辨證的目的也在于尋找疾病的病機(jī)，但辨證的結(jié)果是某一癥候群的病機(jī)，并不一定能反映疾病的本質(zhì)[3]，所以辨機(jī)論治，是抓住疾病的病機(jī)關(guān)鍵進(jìn)行辨證論治，通過針刺補(bǔ)瀉調(diào)整陰陽平衡，根據(jù)疾病的病機(jī)，明確疾病的輕重緩急和本末虛實(shí)，目標(biāo)明確，療效顯著。

許教授根據(jù)中醫(yī)陰陽平衡理論和辨機(jī)施治原則，運(yùn)用燒山火和透心涼的補(bǔ)瀉手法，選取三穴配伍，五針施刺，采用多種針刺操作手法，對(duì)病機(jī)進(jìn)行圍剿，形成五虎擒羊之勢(shì)，用于疾病治療。隨著我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)加重，腦病的發(fā)病率也隨之升高。許教授運(yùn)用“五虎擒羊”療法，總結(jié)病證規(guī)律，結(jié)合辨機(jī)論治和穴位配伍方法，在臨床治療中醫(yī)腦病方面，取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)將許教授“五虎擒羊”療法治療中醫(yī)腦病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 阿爾茨海默病

阿爾茨海默病是老年癡呆中最主要的癡呆類型,其病理學(xué)特征是β淀粉樣蛋白(Aβ)沉積形成的細(xì)胞外老年斑、tau蛋白過度磷酸化形成的神經(jīng)原纖維纏結(jié)等特征[4]，主要表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、記憶力下降,以近期記憶力下降明顯，計(jì)算力、定向力下降。中醫(yī)對(duì)癡呆的有關(guān)論述散見于“呆病”“文癡”“愚癡”“癡證”“善忘”“神呆”等病中?！鹅`樞·本臟》中對(duì)癡呆的病因和發(fā)病機(jī)制有明確的闡述:“腎精不足……故迷惑善忘也?！盵5]提出了腎精不足，神竅失養(yǎng)，神機(jī)功能紊亂，導(dǎo)致記憶功能下降而發(fā)為癡呆的發(fā)病機(jī)制。

例1 郝某，女，54歲。2018-11-28初診。主訴：記憶力下降2年。2年前提前離崗，平素性格內(nèi)向，與人交流較少，近2年記憶力下降，尤以近期記憶明顯減退，計(jì)算力下降(100-7=91)；行為異常，急躁易怒，表情淡漠，昏不識(shí)人；常黯然落淚，生活能力下降。就診時(shí)表情淡漠，思維邏輯、判斷能力、視空間辨別功能、計(jì)算能力等明顯減退，言語減少，不能和別人交談，偶有口干苦，腰膝痠軟，夜寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。核磁共振檢查：腦白質(zhì)萎縮，以額顳葉明顯。簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查(MMSE)評(píng)分14分。西醫(yī)診斷：阿爾茨海默病。中醫(yī)診斷：癡呆(腎精虧虛，髓海不足，腦竅失養(yǎng))。治則：益智健腦，補(bǔ)腎填髓。采用“五虎擒羊”三穴五針法治療。取穴：百會(huì)、合谷(雙)、太沖(雙)。取穴順序：百會(huì)—合谷(右)—太沖(左)—合谷(左)—太沖(左)，選用0.3 mm×40 mm毫針透刺，方向?yàn)榘贂?huì)透四神聰，合谷透勞宮，太沖透涌泉。5 min行針1次，留針20 min。2018-12-27二診，經(jīng)過上述方法治療1個(gè)月后，患者記憶力明顯改善，能夠識(shí)別配偶、子女，出門很少走錯(cuò)家門，計(jì)算力逐漸恢復(fù)，MMSE評(píng)分21分。2019-01-28三診，連續(xù)治療3個(gè)月后，記憶力明顯好轉(zhuǎn)，思維較敏捷，生活能自理，MMSE評(píng)分26分。1年后隨訪，患者病情穩(wěn)定未進(jìn)一步發(fā)展，生活可自理。

按：本例患者因久病勞損，年高體弱，引起腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，病位在腦，病機(jī)為腎精虧虛，髓海不充，故治療以益智健腦、補(bǔ)腎填髓為主。治療選取百會(huì)，位于巔頂，內(nèi)應(yīng)大腦，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，百脈之會(huì)，貫達(dá)全身，頭為諸陽之會(huì)，百脈之宗，而百會(huì)穴則為各經(jīng)脈氣會(huì)聚之處，故能通達(dá)陰陽脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴，又善調(diào)元神之氣機(jī)而調(diào)神治神，有健腦調(diào)神、醒腦開竅之功；合谷、太沖兩穴，又稱為四關(guān)穴，研究顯示，針刺四關(guān)穴可在腦認(rèn)知相關(guān)等區(qū)域引起廣泛的激活和停用[6]。太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，其性下降，善于疏浚開導(dǎo)，既能平肝熄風(fēng)，清熱降逆，又能養(yǎng)血柔肝，和肝斂陰。合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，長(zhǎng)于通調(diào)頭面之經(jīng)絡(luò)，是治療頭面五官疾患之要穴，又陽明經(jīng)多氣多血，是調(diào)理人體氣機(jī)之大穴。諸穴合用，意在清心開竅而醒神，滋養(yǎng)精血而養(yǎng)神，共奏調(diào)神益智之功。即百會(huì)穴可以醒腦開竅；合谷穴為陽明經(jīng)穴位，補(bǔ)益氣血；太沖補(bǔ)肝益腎。三穴配合，相得益彰，形似“五虎擒羊”法，共同發(fā)揮醒腦開竅、補(bǔ)腎填髓的作用。百會(huì)又稱腦門心，合谷透刺勞宮又屬手掌心，太沖透刺涌泉又為腳板心，三穴五心方，共奏聰腦開竅之效。

2 短暫性腦缺血發(fā)作

眩暈是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的常見癥狀。眩暈最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，屬于一種主觀感覺障礙，患者多出現(xiàn)視物不清、眼前發(fā)黑、自感如坐船和暈車等臨床癥狀，常伴有頭痛、惡心、嘔吐等。《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”[7]孫思邈認(rèn)為，“痰熱相感而動(dòng)風(fēng)，風(fēng)心相亂則悶瞀，故謂之風(fēng)眩”，提出痰熱化風(fēng)致眩的理論，朱丹溪提出“無痰不作?！钡取，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)主要由腦小血管病硬化病變、發(fā)育異常、椎-基底動(dòng)脈自身因素、血液流變學(xué)改變及交感神經(jīng)刺激等導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)改變和微小栓塞有關(guān)[8]。最常見的癥狀是一過性眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)。TIA是腦梗死的先兆癥狀，發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)極高，針刺治療在控制TIA發(fā)作，尤其是眩暈癥狀的改善方面效果顯著，是早期干預(yù)治療的最佳策略及有效方法[9]。

例2 張某,男,68歲。2019-01-06初診。主訴：患者晨起突發(fā)頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)2周?；颊哂?周前勞累后出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，走路時(shí)欲仆地，身體搖晃，不敢獨(dú)自行走，時(shí)時(shí)有頭重腳輕感，出現(xiàn)眼球震顫，有惡心感，嘔吐物少，為食物殘?jiān)?，閉眼后眩暈好轉(zhuǎn)，耳鳴耳聾，汗出，頭脹且痛，失眠多夢(mèng)，面紅目赤，口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。測(cè)血壓90/60 mmHg，查血常規(guī)、生化全項(xiàng)、心電圖和眼底檢查未見異常；頭顱CT:大腦皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)可見細(xì)小的的陳舊性梗死灶，余未見明顯異常。西醫(yī)診斷：TIA。中醫(yī)診斷：眩暈(肝陽上亢)。治則：平肝潛陽，熄風(fēng)止痙。采用“五虎擒羊”三穴五針法治療。取穴：百會(huì)(透刺四神聰)、風(fēng)池(雙)、太沖(雙)。取穴順序：百會(huì)—太沖(左)—太沖(右)—風(fēng)池(右)—風(fēng)池(左)，百會(huì)用0.3 mm×40 mm毫針從前四神聰進(jìn)針，向后四神聰平刺，再分別向左右四神聰透刺，得氣后行快速捻轉(zhuǎn)，瀉法1 min；風(fēng)池用0.3 mm×40 mm毫針直刺約15 mm，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法；太沖用0.3 mm×25 mm毫針透刺涌泉，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法。5 min行針1次，留針20 min。治療1周后，患者眩暈癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)治療1個(gè)月后痊愈。1年后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者辨證為肝陽上亢，病機(jī)是肝腎不足，虛陽上擾，治以平肝熄風(fēng)、滋水涵木為主。通過針刺百會(huì)(四神聰)升清陽，醒神明，止眩暈，《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋(百會(huì))?！卑贂?huì)位于巔頂，總督六陽經(jīng)，為手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和督脈之會(huì)，具有升陽提氣、醒腦開竅之功效，研究表明其可有效改善腦血流量[10-11]，是治療眩暈之要穴。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)要穴，走向頭之各部,且外走陽維脈,可通陽開竅,且肝膽互為表里，此穴能平肝潛陽。太沖穴為足厥陰肝經(jīng)的輸穴、原穴，可調(diào)控足厥陰肝經(jīng)之經(jīng)氣，故可平熄內(nèi)動(dòng)之肝風(fēng)，潛降肝陽。三穴五針配合運(yùn)用，恰似五虎擒羊之勢(shì)，克服眩暈之證。

3 腦梗死

腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))。腦梗死是由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》中將昏迷者稱為“仆擊”“大厥”等，半身不遂者稱為“偏枯”“風(fēng)痱”等,《金匱要略》首次提出“中風(fēng)”之病名，并認(rèn)為該病為“內(nèi)虛邪中”[12]。多發(fā)于年老體虛者，在內(nèi)傷積損基礎(chǔ)上，復(fù)因情志不暢、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)等導(dǎo)致機(jī)體陰陽失衡，氣血逆亂，血瘀于上，瘀阻腦絡(luò)，腦失所養(yǎng)而發(fā)病[13]。

例3 張某,男,58歲。2019-01-08初診。主訴：突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利1周?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木，乏力，感覺減退，活動(dòng)時(shí)不對(duì)稱，走路不穩(wěn)，1周前自覺左側(cè)肢體麻木無力，活動(dòng)受限，頭暈?zāi)垦?，急送醫(yī)院治療(具體不詳)?？淘\：坐輪椅由家屬推入診室，神清，可正常對(duì)答，體溫正常，無惡心嘔吐，口干口苦，飲食可，睡眠尚可，腰痠腿軟，二便基本規(guī)律，舌紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。右側(cè)肢體偏癱，右上肢肌力2級(jí),右下肢肌力3級(jí)，右上肢肌張力增高，右下肢偶發(fā)不自覺的震顫。查頭顱MRI：左基底節(jié)區(qū)可見黃豆大小梗死灶。雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射尚可，伸舌居中，右側(cè)肢體痛溫覺減退，右側(cè)霍夫曼征(+)，右側(cè)巴賓斯基征(+)。西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中經(jīng)絡(luò)(肝腎虧虛，痰濁阻絡(luò))。治則：補(bǔ)益肝腎，祛痰通絡(luò)。采用“五虎擒羊”三穴五針法治療。取穴：水溝、內(nèi)關(guān)(雙)、三陰交(雙)。原則：先補(bǔ)健側(cè)，后瀉患側(cè)。取穴順序：水溝—內(nèi)關(guān)(健側(cè)補(bǔ))—三陰交(健側(cè)補(bǔ))—內(nèi)關(guān)(患側(cè)瀉)—三陰交(患側(cè)瀉)，水溝采用0.3 mm×25 mm毫針直刺，平補(bǔ)平瀉；內(nèi)關(guān)采用0.3 mm×25 mm毫針直刺，左側(cè)補(bǔ)法，右側(cè)瀉法；三陰交采用0.3 mm×40 mm毫針直刺，左側(cè)補(bǔ)法，右側(cè)瀉法。5 min行針1次，留針20 min。2019-01-15二診，治療1周后，患者肢體活動(dòng)度較前明顯好轉(zhuǎn)，肌張力下降，痛溫覺感覺恢復(fù)，可在攙扶下走路。2019-02-13三診，治療1個(gè)月后，可自行步入診室，病理征消失，肌張力恢復(fù)正常，肌力基本恢復(fù)。1年后隨訪，患者可正常行走，肌力、肌張力恢復(fù)正常。

按：腦梗死發(fā)病與虛、痰、瘀有關(guān)，肝腎虧虛、瘀血阻滯、痰蒙清竅為主要病機(jī)，病位在腦，發(fā)病急，治當(dāng)化痰通絡(luò)，活血散瘀，補(bǔ)益肝腎。治療取水溝穴，別名鬼宮、鬼市，屬督脈，有清熱開竅、回陽救逆的功效，取其急則治其標(biāo)，有醒腦開竅的作用；內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)別走手少陽三焦經(jīng)之絡(luò)穴，有理氣止痛的功效，又與沖脈合于胃、心、胸，通陰維脈而主一身之陰脈，可調(diào)暢氣機(jī)，化痰通絡(luò)；三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會(huì)之處，健脾益血，調(diào)肝補(bǔ)腎。三穴配合應(yīng)用，共奏補(bǔ)益肝腎、化痰通絡(luò)之效。

體會(huì)許教授創(chuàng)立的“五虎擒羊”療法以辨機(jī)論治為理論依據(jù)，臨床用于治療多種病證，不單純用于治療淺表病證。其理論基礎(chǔ)也不再局限于皮部理論，已經(jīng)擴(kuò)展到“十四經(jīng)脈”和“奇經(jīng)八脈”，貫穿于針灸學(xué)整個(gè)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)理論之中。其理論基礎(chǔ)源于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)(《靈樞·海論》)”，十二經(jīng)脈與五臟六腑密切關(guān)聯(lián)，辨證取穴，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，從而使相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑的病變得到改善。“五虎擒羊”療法以病機(jī)為核心，進(jìn)行穴位配伍，使針灸治療的理論進(jìn)一步完善和規(guī)范化。《素問·至真要大論》提出辨病機(jī)論治的總綱,其中的病機(jī)十九條對(duì)臨床常見的一些病證進(jìn)行了分析歸納。病機(jī)能夠反映疾病本質(zhì)的特性,牢牢把握疾病的規(guī)律性，靈活掌握和運(yùn)用，才能“治病必求于本”[14]。在中醫(yī)腦病中，腦為元神之府，其用在神，神明則治，神妄則亂，只有腦神為制，才能保持五臟六腑及腦府本身的水火相濟(jì)，陰平陽秘，功能正常。許教授抓住疾病的病機(jī)進(jìn)行辨證論治，通過針刺補(bǔ)瀉調(diào)整陰陽平衡，根據(jù)疾病的病機(jī)，明確疾病的輕重緩急和本末虛實(shí)，目標(biāo)明確，療效顯著。以腦梗死患者為例，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，急性期，患肢肢體皆攣縮拘緊，屬“陰陽俱急”，治療應(yīng)陰陽俱瀉；緩解期，患肢肢體皆痿軟無力，屬“陰陽俱緩”，治療應(yīng)陰陽俱補(bǔ)?；颊哂址纸?cè)和患側(cè)肢體，根據(jù)疾病的虛實(shí)，“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，以及“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的理論，遵循補(bǔ)健側(cè)，瀉患側(cè)的治療原則。此外，患者不同時(shí)期，不同肢體表現(xiàn)，選取不同經(jīng)絡(luò)治療。初期(急性期,患側(cè)肢體屈曲和伸展肌力下降)時(shí)，治療應(yīng)取“先陰后陽”，補(bǔ)少陰經(jīng)；患側(cè)肢體肌力恢復(fù)，補(bǔ)陽明經(jīng)。患側(cè)肢體屈曲拘急攣縮時(shí)，治療應(yīng)瀉手足三陰(足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng))之急而補(bǔ)手足三陽(足陽明胃經(jīng)，足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng))之緩[15]。歸納為在急性期、恢復(fù)前期用補(bǔ)法;恢復(fù)中后期、后遺癥期，隨著肌張力逐步升高而改用瀉法。

“五虎擒羊”療法通過靈活運(yùn)用辨機(jī)論治，抓住疾病的本質(zhì)進(jìn)行配伍組穴，靈活運(yùn)用施術(shù)手法，擴(kuò)大了治療范疇，在中醫(yī)針灸規(guī)范化應(yīng)用方面進(jìn)行繼承和探索，這種不拘泥于固定取穴、手法的治療思路和體系，值得在臨床上推廣和使用。