肌骨超聲引導刃針松解治療神經根型頸椎病臨床研究※

高 新 張仕年

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院康復治療中心推拿科，廣西 南寧 530021)

神經根型頸椎病為臨床常見病、多發(fā)病，是頸椎病發(fā)病率較高的類型[1]，病情多纏綿難愈，影響其工作和生活。神經根型頸椎病治療方法眾多，刃針療法為田紀鈞教授發(fā)明，具有安全性高、見效快、不易復發(fā)、易學易用的特點[2-3]。2019-02—2020-05，我們應用肌骨超聲引導刃針松解治療神經根型頸椎病60例，并與非直視下刃針松解治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《第三屆全國頸椎病專題座談會紀要》[4]中神經根型頸椎病的診斷標準。①具有較典型的根性癥狀 (手臂麻木、疼痛)；②壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性；③影像學(X線攝片、MR)所見與臨床表現(xiàn)相符；④除外頸椎外病變所致以上肢疼痛為主的疾患。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中神經根型頸椎病的診斷標準。①年齡30～70歲；②頸、肩、臂疼痛或麻木，向上肢或枕部放射；③頸部活動時癥狀加重；④頸椎旁壓痛；⑤肩及上肢感覺障礙、有或無肌力下降；⑥壓頸試驗或臂叢神經牽拉試驗陽性；⑦影像學檢查異常，確診為神經根型頸椎病。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準；能夠堅持完成研究，遵從醫(yī)囑者；本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，編號：科研廣西科技-2017-60號，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 有嚴重基礎疾病影響周圍神經損傷判斷者；有嚴重精神疾患，不配合者；試驗期間接受其他治療方法，或不按要求診療，影響療效觀察者；哺乳期或妊娠期婦女；不典型頸肩疼痛的肩手綜合征患者。

1.2 一般資料 全部120例均為廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院康復治療中心推拿科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分成2組。治療組60例，男28例，女32例；年齡最大69歲，最小33歲，平均(46.08±11.55)歲；患側為左側34例，右側26例；病程最長22個月，最短1個月，平均(7.20±4.68)個月。對照組60例，男30例，女30例；年齡最大68歲，最小31歲，平均(47.35±10.81)歲；患側為左側31例，右側29例；病程最長22個月，最短1.1個月，平均(7.09±4.35)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予肌骨超聲引導刃針松解治療。操作方法：患者俯臥于診療床上，胸前墊枕，雙手自然放于床邊，醫(yī)生坐于患側，患者頭略轉向健側約10°～15°角以擴大患側椎間孔。使用便攜式彩色超聲診斷儀[Edge型，美國索諾聲(Sonosite)有限公司]，根據解剖將高頻超聲探頭(6～13 MHz)縱切置于頸椎后定位棘突，橫切可看到棘突影像，然后將探頭向外平移，找到關節(jié)突關節(jié)影像。根據頸椎病變節(jié)段，在病變節(jié)段椎間孔外口處取得神經根最佳聲像圖后固定探頭，選擇探頭下方約0.5 cm處為穿刺點。常規(guī)消毒后鋪無菌洞巾，選樂灸牌刃針(馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格0.5 mm×50 mm)。針刺時要將針尖偏向脊柱方向針刺，與皮膚呈70°～85°角，緩慢進針，進針過程中不斷詢問患者感受，如果有刺痛感要停止針刺，將針稍退回，再變換角度進針，針刺要盡量達到骨面。穿刺成功后超聲引導下刃針松解神經根周圍頸椎病變上下節(jié)段的鉤椎關節(jié)、橫突和上下關節(jié)突。再非直視下刃針松解頸椎附近僵緊、痙攣肌肉的“筋結點”，以患者痠麻脹痛為度。若出現(xiàn)突然疼痛或麻痛現(xiàn)象立即將針退到皮下，再換方向進行松解。刃針結束后用棉簽按壓針眼止血，無活動性出血后，針眼貼創(chuàng)可貼。

1.3.2 對照組 予非直視下刃針松解治療。操作方法：患者俯臥位，肩下墊枕，在患者病變頸椎患側靠近棘突約0.5 cm處及橫突、上下關節(jié)突處定點，再在頸項肩背部肌肉尋找僵緊、痙攣的“筋結點”定點，用記號筆標記。在定點處用刃針進行松解，以患者痠麻脹痛為度。刃針結束后棉簽按壓針眼止血，無活動性出血后，針眼貼創(chuàng)可貼。

1.3.3 療程 2組均隔3 d治療1次，治療5次。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組療效。②比較2組治療前后田中靖久頸椎病癥狀量表(YT20)評分[6]?？偡?0分，包括臨床表現(xiàn)(頸部疼痛不適感、手部麻木、上肢疼痛或麻木共9分)、工作和生活(3分)、體征(Spurling試驗、痛感、腱反射共8分)3個方面。YT20評分越高表示患者頸椎癥狀越輕。③安全性觀察：對2組患者刃針后是否出現(xiàn)血腫、疼痛加重、皮下淤血、暈針、氣胸等情況進行觀察，若出現(xiàn)記為一次不良反應，如果出現(xiàn)氣胸等嚴重不良反應則終止治療。④復發(fā)率觀察：療程結束后6個月電話隨訪治愈患者是否出現(xiàn)頸項部疼痛、上肢麻木等癥狀，若出現(xiàn)，記作復發(fā)。

1.5 療效標準 治愈：原有癥狀消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復正常，能參加正常勞動和工作；好轉：原有癥狀減輕，頸、肩、背疼痛減輕，頸、肢體功能改善；未愈：癥狀、體征均無改善[5]。以治愈+好轉統(tǒng)計總有效。

2 結果

2.1 2組病例脫落情況 治療組60例，脫落5例(左側3例，右側2例)，實際完成55例；對照組60例，脫落7例(左側3例，右側4例)，實際完成53例。

2.2 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組治愈率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后YT20評分比較 見表2。

表2 2組治療前后YT20評分比較 分，

由表2可見， 2組治療后YT20 臨床表現(xiàn)、工作和生活、體征各項評分及總評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.4 2組不良反應發(fā)生情況比較 治療組55例，出現(xiàn)皮下血腫1例(1.8%)；對照組53例，出現(xiàn)皮下血腫6例(11.3%)。2組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

2.5 2組復發(fā)情況觀察 治療組治愈35例，復發(fā)2例(5.7%)；對照組治愈22例，復發(fā)3例(13.6%)。2組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

3 討論

神經根型頸椎病發(fā)病機制復雜，現(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病機制為長時間勞損或外傷、受涼等因素，導致局部頸椎椎間盤退行性改變，纖維環(huán)變性、斷裂甚至破裂，引起頸椎的力學平衡失調，椎體失穩(wěn)，髓核脫水，失去適應性，最后髓核突出壓迫神經而導致神經根周圍炎癥，產生神經根性疼痛癥狀[7-8]。神經根性疼痛發(fā)作時，損傷組織會刺激神經根釋放大量促炎因子，從而導致炎性反應[9-11]。在神經根性炎性反應中，涉及到多個信號通路的激活[12-14]，對照組選擇非直視下刃針松解治療，也是通過調節(jié)信號通路傳導，減輕炎性因子釋放，來改善神經根性疼痛癥狀。

中醫(yī)學并無神經根型頸椎病病名，多屬頸項強痛、肩背痛、臂痛等范疇?！睹貍髡栒嫒遂`寶畢法》云“離至干，腎氣絕而肝氣弱，肝腎二臟受陰氣，故發(fā)于是時”，《證治準繩》云“項強不可轉移者，皆由腎虛不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋，故機關不利”“頸項強急之證，多由邪客三陽經也。寒搏則筋急，風搏則筋弛，左多屬血，右多屬痰”。上述觀點可見，頸項痛的病機為肝腎虧虛，風、寒、濕邪客于三陽經脈而發(fā)病?！蹲C治準繩》云“臂痛有六道經絡，究其痛在何經絡之間，以行本經藥行其氣血，血氣通則愈矣”“并用針灸法，視其何經而取之”?！夺樉募滓医洝吩啤傲舳蝗?，則痹；衛(wèi)氣不行，則為不仁”。可見神經根型頸椎病為本虛標實之證，肝腎虧虛為本，風、寒、濕痹阻經絡為標，屬中醫(yī)學痹證范疇。

神經根型頸椎病發(fā)病后由于炎癥、粘連可刺激局部肌肉緊張、痙攣，導致椎間孔狹窄，進一步加重病情[15]，因此治療上對椎間孔外口處緊張、痙攣軟組織的松解非常重要，精準松解疾病部位可立即改善患者臨床癥狀。本研究應用肌骨超聲引導下刃針松解椎間孔外口治療神經根型頸椎病，目的是通過超聲定位，達到精準治療，更快地緩解神經根炎性反應，盡快改善患者臨床癥狀。刃針針體稍粗，針尖扁平，可對緊張、痙攣、粘連的軟組織進行有效松解，尤其對久治無效、頑固性疾病也有很好的療效。而且刃針針體較針刀小，針刺時無需麻醉，針刺的疼痛感較輕，患者接受度較高[16-17]。

YT20評分由日本學者田中靖久提出，臨床常用于神經根型頸椎病治療效果的評估[18]，以頸項部疼痛和患側上肢疼痛、麻木，手功能評估為主，以及對神經根刺激體征的診察，特異性較高。本研究結果顯示，2組治療后YT20評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)，說明治療組對患者臨床癥狀、工作生活及體征的改善優(yōu)于對照組。

2組治愈率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，療程結束后6個月隨訪，治療組復發(fā)率低于對照組(P<0.05)，說明肌骨超聲引導刃針松解治療神經根型頸椎病的近期和遠期療效均優(yōu)于非直視下刃針松解治療。

本研究還對2組治療的安全性進行觀察，肌骨超聲引導刃針松解治療發(fā)生不良反應1例，而非直視下刃針松解治療不良反應發(fā)生5例，可見非直視下刃針治療有較高的不良反應發(fā)生。俞劍虹[19]報道2例患者因針刀操作定位不準確，損傷正常組織，導致治療后疼痛加劇。都帥剛等[20]報道，針刀治療強直性脊柱炎有3例出現(xiàn)皮下淤青。徐文嵩等[21]報道，針刀治療神經根型頸椎病出現(xiàn)4例不良反應。蔣龍龍等[22]基于文獻研究的針刀療法不良事件分析，腫脹、疼痛、血腫的文獻有17篇，神經損傷的文獻有17篇，肌腱斷裂、損傷的文獻有13篇。這些都說明非直視下刃針治療存在一定風險。諸多不良反應中，很大一部分是由于針刺到大血管，導致皮下血腫發(fā)生，即使操作者解剖知識掌握清晰，但也有部分患者存在解剖變異，非直視下侵入性治療存在刺傷血管、導致血腫發(fā)生的風險。而肌骨超聲可清楚觀察到局部大血管位置，避免因解剖變異導致的刺傷大血管的可能，提高安全性[23]。

肌骨超聲的應用越來越廣泛，其臨床價值也得到廣泛認可。本研究采用肌骨超聲引導刃針松解，刃針與針刀相似，屬于縮小版的針刀，治療時患者疼痛感較低，舒適度較高，依從性較好。同時因為刃針針體更小，治療安全性相比針刀較高，治療后損傷也較低，患者更易接受刃針治療。本研究采用的治療方案既體現(xiàn)了肌骨超聲可視化的優(yōu)點，又突出了刃針療法舒適度較高的優(yōu)勢。

綜上所述，肌骨超聲引導刃針松解治療神經根型頸椎病，可實時、清晰、動態(tài)觀察患者椎間孔、神經根及上下關節(jié)突情況，準確定位刃針松解位置，避開大血管等重要組織，提高準確性和安全性，優(yōu)于非直視下刃針松解治療，且患者治愈率高，復發(fā)率低，值得臨床推廣應用。