穴位埋線治療早期下肢動脈硬化閉塞癥寒凝血瘀證臨床研究※

段俊紅 李 軍 張敏妹 馬燕山 李亞平 張 濤

(河北省石家莊市中醫(yī)院內分泌一科，河北 石家莊 050051)

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans of the lower extremities,ASOLE)是由于動脈硬化造成的下肢動脈血管內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，導致肢體血液供應不足，從而引起肢體皮溫降低、疼痛、間歇性跛行，甚至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進展性疾病[1-2]。目前，隨著人們生活方式的改變及社會人口老齡化，ASOLE發(fā)病率逐年提高[3-4]，已經成為和心血管、腦血管并列的三大血管病變之一，給患者及家庭帶來極大的痛苦和一定的經濟負擔。目前，西醫(yī)治療ASOLE主要以藥物、介入、外科手術治療為主，但均存在一定的副作用，且介入、外科手術常受設備、技術的影響，尚不能廣泛開展，遠期療效尚不確切。因此，探求一種簡、便、廉、驗治療ASOLE的方法對于延緩病情的進展，甚至逆轉病情具有重要意義。2018-07—2020-07，我們在脈管復康片口服治療基礎上采用穴位埋線治療ASOLE寒凝血瘀證患者40例，并與脈管復康片口服治療40例對照，觀察臨床療效及對皮膚溫度、色澤、疼痛、踝肱指數(shù)(ABI)的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為河北省石家莊市中醫(yī)院脈管科門診ASOLE寒凝血瘀證患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男22例，女18例；年齡46～63歲，平均(55±4)歲；病程1～5年，平均(3.1±0.8)年；對照組40例，男24例，女16例；年齡45～65歲，平均(56±5)歲；病程1～4年，平均(3.1±0.7)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[1]：①年齡>40歲；②存在吸煙、原發(fā)性高血壓、高脂血癥等危險因素；③具備ASOLE的臨床表現(xiàn)；④缺血肢體遠端動脈搏動減弱，甚至消失；⑤踝肱指數(shù)(ABI)≤0.9；⑥影像學檢查證據(jù)：彩色多普勒超聲、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等影像學檢查顯示相應動脈狹窄或閉塞等病變。符合上述診斷標準前4條可以做出ASOLE的臨床診斷。ABI和彩色多普勒超聲可以判斷下肢的缺血程度。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[1]，辨證為寒凝血瘀證：肢體明顯發(fā)涼、怕冷、呈蒼白色，遇寒加重，行走不利，或伴間歇性跛行、活動后疼痛癥狀加重，小腿痠脹不適，休息后疼痛減輕。舌質淡，苔薄白，脈沉遲。

1.2.3 納入標準 ①符合ASOLE西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準，屬Fontaine分期[1]Ⅰ、Ⅱ期的患者；②基礎疾病如原發(fā)性高血壓、冠心病等控制理想的患者；③患者均簽署知情同意書，并配合治療。

1.2.4 排除標準 合并嚴重肢體感染或傳染性疾??；合并糖尿?。缓喜⒏?、腎功能嚴重損傷；合并癌癥、精神病疾患或其他嚴重疾病。

1.2.5 脫落標準 改用手術治療；治療過程中依從性差、復診不及時；治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應被迫停止治療。

1.3 治療方法 2組均予基礎治療，包括常規(guī)抗血小板聚集、降脂治療，并囑患者合理飲食。

1.3.1 對照組 予脈管復康片治療。脈管復康片(天津同仁堂集團股份有限公司，國藥準字Z12020023)4片，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合穴位埋線治療。取穴(雙側)：足三里、三陰交。操作：①患者取平臥位，對穴位進行常規(guī)消毒；②嚴格遵守無菌操作原則，應用9號華宏牌一次性醫(yī)用埋線專用針(江蘇華宏醫(yī)療器械有限公司)，將針芯拔出一定長度，納入羊腸線(2-0號，山東博達醫(yī)療用品有限公司)，各穴均選用1 cm羊腸線；③右手持針垂直快速刺入所選穴位，緩慢送到所需深度(約30～45 mm)，得氣后，緩緩推動針芯把羊腸線推入穴位，確?；颊邿o嚴重痛感，針眼處用創(chuàng)可貼覆蓋，2 h后去除，囑患者24 h內不要洗澡，避免吃辛辣刺激性食物。每隔15 d治療1次，共治療2次。

1.3.3 療程 2組均治療30 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥狀評分 比較2組治療前及治療15、30 d癥狀評分，參照國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[5]癥狀量化評分標準評價。①皮膚溫度：正常為4分；偶有發(fā)涼為3分；持續(xù)性發(fā)涼或比正常人多穿衣才可緩解為2分；冰涼，局部經過保暖仍有發(fā)涼感為1分；較正常人穿衣厚仍感覺到冰涼為0分。②皮膚色澤：正常為4分；間斷性呈蒼白色或蒼黃色為3分；持續(xù)性蒼白色或蒼黃色為2分；皮膚呈紫紺色1分；皮膚呈紫黑色或紫褐色為0分。③疼痛：正常為4分；活動后出現(xiàn)疼痛，或灼熱感者為3分；安靜狀態(tài)下，間斷出現(xiàn)疼痛感或灼熱感者為2分；靜息痛或灼熱感呈持續(xù)性，但可忍受為1分；靜息痛或灼熱感呈持續(xù)性，且不能忍受，影響睡眠者為0分。

1.4.2 ABI 比較2組治療前及治療15、30 d后ABI。ABI為踝部收縮壓與前臂收縮壓相比所得數(shù)值。測量時,患者仰臥位,在靜息狀態(tài)下,將12 cm×40 cm的氣囊袖帶綁至小腿,通過多普勒外周血管儀(VICORDER，德國脈全)分別于足背動脈、脛后動脈處聽診,測量足背動脈收縮壓數(shù)值,取所測得的最高數(shù)值與測得的肱動脈最高收縮壓的比值即為ABI。正常值為1.00～1.40，0.91～0.99 為臨界值；0.7

1.4.3 安全性指標 監(jiān)測2組ASOLE患者血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、心電圖等安全性指標，以及治療組患者穴位埋線部位皮膚發(fā)紅、過敏、排異、血腫等情況，評估穴位埋線治療ASOLE的安全性。

1.4.4 終點事件發(fā)生率 ASOLEⅠ期、Ⅱ期的患者進入Ⅲ期或者截肢，表示發(fā)生終點事件。若發(fā)生終點事件，依據(jù)《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[1]診療。

1.5 療效標準 顯效：臨床癥狀明顯改善，步行速度每分鐘80～100步，持續(xù)步行≥500 m；有效：臨床癥狀減輕，步行速度每分鐘80～100步，持續(xù)步行≥200 m；無效：癥狀、體征無改善，而且病情進一步發(fā)展[5]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/本組例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前及治療15、30 d癥狀評分比較 見表2。

表2 2組治療前及治療15、30 d癥狀評分比較 分，

由表2可見，治療15、30 d 2組皮膚溫度、色澤、疼痛評分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療30 d 2組各項癥狀評分均高于本組治療15 d(P<0.05)，且治療15、30 d治療組各項癥狀評分均高于對照組同期(P<0.05)。

2.3 2組治療前及治療15、30 d ABI比較 表3。

表3 2組治療前及治療15、30 d ABI比較

由表3可見，治療15、30 d 2組ABI均較本組治療前升高(P<0.05)，治療30 d 2組ABI均高于本組治療15 d(P<0.05)，且治療15、30 d治療組ABI均高于對照組同期(P<0.05)。

2.4 不良反應發(fā)生情況 2組血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均未見明顯異常，治療組有3例患者皮膚出現(xiàn)紅腫，予清熱解毒藥物局部外敷，癥狀明顯改善。

2.5 終點事件發(fā)生情況 對照組2例患者于治療結束后1個月進入Ⅲ期，發(fā)生終點事件，發(fā)生率為5%；治療組未出現(xiàn)進入Ⅲ期或截肢的患者。2組終點事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

ASOLE為周圍血管疾病中常見病、疑難病，對于早期ASOLE多采用保守治療。在臨床指南中，明確將脈管復康片作為中醫(yī)中藥治療ASOLE的推薦用藥[1]。王學軍等[6]通過檢索當前國內外文獻系統(tǒng)評價證實，脈管復康片可顯著改善ASOLE患者皮膚溫度、色澤、疼痛等臨床癥狀，并可顯著改善患者踝肱指數(shù)及血液流變學等，這為其作為《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》推薦用藥提供循證評價證據(jù)。相關文獻也顯示，脈管復康片治療ASOLE可明顯改善下肢缺血癥狀[7]，但同時也存在一定的副作用。

ASOLE屬中醫(yī)學“脫疽”范疇。關于其記載最早見于《內經》，《靈樞·癰疽》中曰：“發(fā)于足趾，名曰脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰，急斬之?！盵8]中醫(yī)學認為，人體感受外在風寒病邪或者內在寒邪損傷人體，表現(xiàn)為肢體發(fā)涼、怕冷；而又寒性收引，感受寒濕之邪，使血液凝滯，痹阻經絡，引起肢體氣血運行不暢，陽氣不能到達肢端榮養(yǎng)四肢，而見皮膚紫黯、有瘀斑，甚者肢端疼痛，從而導致ASOLE的發(fā)生發(fā)展。隨著醫(yī)療技術的進步，中醫(yī)診療特色尤為突出。本研究基于經絡腧穴理論體系，通過針具和藥線結合，在穴位內產生持續(xù)刺激，達到刺激經絡、平衡陰陽、調和氣血、調整臟腑的目的，從而改善肢端血運，促進側支循環(huán)的建立，改善ASOLE患者的臨床癥狀。

本研究采用的穴位埋線法是一種復合性的穴位刺激療法，起源于《內經》中的留針理論，是以中醫(yī)整體觀、辨證論治為指導，基于臟腑、經絡、氣血、陰陽的理論，結合中醫(yī)傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代醫(yī)療技術，運用特殊針具在所選穴位埋入羊腸線，通過持續(xù)刺激穴位產生有效感應，達到疏通經絡、治療慢性疾病的目的[9]。羊腸線作為一種可吸收線，埋入相應的穴位內，可通過在體內的軟化、分解，再到液化、吸收的過程，持續(xù)對埋線穴位產生一定的生理、生物化學刺激[10]，達到刺激經絡、平衡陰陽、調理氣血的效果，從而改善ASOLE患者肢體缺血狀態(tài)，使皮膚色澤、皮溫逐漸恢復，肢體發(fā)涼、怕冷癥狀逐漸緩解?！鹅`樞·終始》云：“久病者，邪氣入深。刺此病者，深內而久留之?！睆埦霸涝唬骸熬眠h之疾，其氣必深，針不深則隱伏，病不能及，留不久則固結之邪不能散也。”均為穴位埋線療法的理論來源[11]，同時，指出其主要用于慢性病及久治不愈的頑疾[12]。而ASOLE的發(fā)生發(fā)展是一種慢性病理過程，此為所謂的“邪氣入深”，非常適用穴位埋線這種“刺此病者，深內而久留之”的治療方法[13]。目前，已有研究顯示，羊腸線的吸收過程可加速局部組織的新陳代謝，改善局部血液循環(huán)，從而促進側支循環(huán)的建立，其可能為穴位埋線治療疾病的作用機制之一[14]。同時，在分子生物學理論中也已有研究證實，穴位埋線可通過促進缺血區(qū)域的血管新生，增加血管密度，促進側支循環(huán)的建立，從而改善缺血區(qū)域的血液循環(huán)[15]。而經絡又是中醫(yī)診療疾病的理論基礎，是人體氣血運行、聯(lián)絡臟腑、溝通表里、貫通上下的通路[16]，貫通整個人體，是人體溝通聯(lián)系的樞紐，調控人體的整體功能，這也常常在臨床中成為穴位療法的基礎。本臨床研究以經絡學說為基礎，通過對特定穴位產生持續(xù)的刺激，觀察穴位埋線治療ASOLE的臨床療效。

我們認為，脫疽的發(fā)病多以“脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標”，而“氣血凝滯，經脈阻塞”為其主要病機，為“本虛標實”之證。針對其病因病機，在經絡學說、穴位埋線療法理論的基礎上，結合辨證取穴，通過疏通經絡，使氣血調達，疼痛自消。本臨床試驗中，辨證取足三里、三陰交。足三里為足陽明胃經合穴，中醫(yī)學認為，針刺合穴可促使經氣通達而鼓舞臟腑元氣，而臟腑元氣充盛，疏通閉阻經脈力亦強，常常用于治療各種急慢性疾病。又基于“經脈所過，主治所及”的理論[9]，選用多氣多血足陽明胃經合穴足三里進行埋線，可通過發(fā)揮調理脾胃、補氣活血、通經活絡、扶正祛邪的作用[17]，達到改善ASOLE患者肢端發(fā)涼、怕冷、疼痛等臨床癥狀之效。陳晞等[18]研究顯示，針刺足三里可刺激骨骼肌血管舒張、神經分泌乙酰膽堿，增加血液灌流量，同時針刺局部也可產生“微電池”效應，釋放血管活性肽，舒張小動、靜脈，從而提高組織血液灌流量，達到促進血液循環(huán)的目的。同時，分子生物學理論表明，針刺足三里也可促進血管內皮生長因子的表達[19]，而血管內皮生長因子是血管新生成的標志，證實針刺足三里有利于損傷區(qū)域的微血管系統(tǒng)重建，對下肢缺血區(qū)域側支循環(huán)的建立，改善肢體血液循環(huán)有一定的促進作用。三陰交為足太陰脾經的腧穴，是足太陰脾經、足厥陰肝經、足少陰腎經的交匯點，而脾統(tǒng)血、生血，肝藏血，腎藏精，又精血同源，成為精血之要穴，除健脾益氣外，還可調補肝腎[20]。同時，三陰交也是“回陽九針”之一，針刺其可通過脾陽的溫煦作用推動血液的運行，濡養(yǎng)全身，改善局部的缺血狀態(tài)。現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，針刺三陰交可抑制血小板聚集，減少血管收縮痙攣，進一步擴張血管，改善血流狀態(tài)[21-23]。而血管內皮的損傷，促進血小板黏附、聚集，從而引起管腔的狹窄或閉塞，出現(xiàn)肢體的缺血缺氧，引起肢端發(fā)涼、怕冷、疼痛等一系列臨床癥狀，也是發(fā)生ASOLE過程之一。本研究中，我們通過穴位埋線對穴位進行的持續(xù)刺激，可能通過一定程度上抑制血小板的聚集，改善ASOLE的臨床癥狀，延緩ASOLE的進展。也有研究顯示，穴位處血流相較于非穴位處血流大[24]，為“穴位是臟腑經絡氣血輸注出入的特殊部位”提供了理論依據(jù)。本研究中所選穴位，足三里屬陽經，三陰交屬陰經，又是下肢血管的走行部位所在。通過兩穴合用，陰陽相配，可以交通陰陽，平衡陰陽，鼓舞氣血，溫煦肢體，達到改善下肢缺血、缺氧的作用，緩解患者肢體發(fā)涼、怕冷、疼痛等臨床癥狀。本研究結果顯示，2組治療均有效，且治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示穴位埋線能有效改善患者的臨床癥狀，療效確切。

ASOLE是動脈硬化造成的內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，導致肢體缺血的慢性進展性疾病。本臨床研究中所選取皮膚溫度、色澤、疼痛均是反映肢體血液供應情況的重要指標[25-26]。本研究結果顯示，治療15、30 d 2組皮膚溫度、色澤、疼痛評分均升高(P<0.05)，治療30 d 2組皮膚溫度、色澤、疼痛評分均高于本組治療15 d(P<0.05)，且治療15、30 d治療組皮膚溫度、色澤、疼痛評分均高于對照組同期(P<0.05)。提示穴位埋線可改善ASOLE寒凝血瘀證患者肢體血液循環(huán)，緩解肢體發(fā)涼、怕冷、疼痛等癥狀。

ABI是一種常用于ASOLE初步篩查、病變嚴重程度評估、預后評估的無創(chuàng)檢查方法，可明確ASOLE的發(fā)展程度，目前已廣泛應用于臨床[25]。本研究結果顯示，治療15、30 d 2組ABI均升高(P<0.05)，治療30 d 2組ABI均高于本組治療15 d(P<0.05)，且治療15、30 d治療組ABI均高于對照組同期(P<0.05)。提示穴位埋線可提高ABI指數(shù)，治療ASOLE寒凝血瘀證療效確切，且遠期療效更優(yōu)。

綜上所述，穴位埋線療法可改善ASOLE寒凝血瘀證患者的臨床癥狀及ABI，進一步推斷穴位埋線療法可通過改善下肢血液循環(huán)，促進側支循環(huán)的建立，從而改善患者臨床癥狀，延緩疾病進展。同時，也具有操作簡單、不良反應少、價格低廉、臨床療效好等優(yōu)勢，易被患者接受。但本研究仍存在樣本量較少、未能進行長期隨訪、未觀察ASOLE其他階段治療效果等缺點。今后研究應加大樣本量，并通過長期隨訪研究觀察穴位埋線治療ASOLE的確切療效，必要時可通過動物實驗研究，從分子生物學角度，探討其分子生物學機制，為ASOLE的臨床診療提供更多的理論依據(jù)。