劉玲教授治療失眠用藥經(jīng)驗(yàn)分享

江釗 馬作峰

在2002年的全球10個(gè)國(guó)家失眠流行病學(xué)研究結(jié)果顯示有45.5%的中國(guó)人在過(guò)去1個(gè)月中經(jīng)歷不同程度的失眠[1]，隨著工作和生活壓力的增加，失眠人群所占的比例愈來(lái)愈大。失眠雖不會(huì)給人類(lèi)的生命健康直接帶來(lái)威脅，但長(zhǎng)期的失眠必然會(huì)危害到整個(gè)人的身心健康[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用安眠藥、抗焦慮藥物來(lái)治療失眠，但西藥毒副作用大，容易產(chǎn)生耐藥性，停藥則復(fù)發(fā)。而自古以來(lái)，中醫(yī)對(duì)于治療失眠積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，值得后學(xué)者去深度挖掘。劉玲教授是湖北省中醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治腦病的臨床和科研工作30余年，認(rèn)為失眠一病虛實(shí)夾雜，治療時(shí)常扶正祛邪并用，為治療失眠提出了一套行之有效的方法，現(xiàn)將其治療失眠用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分享如下。

1 善用疏肝理氣法

1.1 肝郁失眠的病機(jī)

肝主疏泄，若肝郁氣滯，疏泄失常，導(dǎo)致情志不遂、運(yùn)化失常和氣血失暢，此三者均能導(dǎo)致失眠。情志不遂者夜間心思活躍，神無(wú)所藏則病不寐，《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》云：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣?！蓖瑫r(shí)《張氏醫(yī)通·不得臥》言：“曷知五志不伸，往往生痰聚飲，飲聚于膽，則膽寒肝熱，故魂不歸肝而不得臥?！备文臼栊故С＃瑱M犯中土，水谷運(yùn)化無(wú)力，日久生痰濕，阻滯中焦，飲留于膽，導(dǎo)致膽寒肝熱，肝不藏魂則不得臥；《辨證錄·不寐門(mén)》中云：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血不能潤(rùn)于心?！笨梢?jiàn)肝郁氣滯久而耗傷肝血，不能濡養(yǎng)心神，則亦可發(fā)為不寐。臨床上常表現(xiàn)為胸悶善太息，脅肋疼痛，情志抑郁或易怒，舌暗紅苔薄白或薄黃，脈弦。

1.2 養(yǎng)血理氣法

若肝郁不疏,氣血失和,則魂失潛斂,神不潛藏,浮動(dòng)于外,陰陽(yáng)失交而見(jiàn)不寐[3]。對(duì)于肝郁失眠則需疏其肝、解其郁，相關(guān)學(xué)者[4-5]以越鞠丸、四逆散治療肝氣郁結(jié)型失眠，但四逆散中枳實(shí)不利于肝血虛患者，有動(dòng)肝血之弊，越鞠丸療效偏廣，不夠精專(zhuān)，對(duì)此，劉教授治療肝郁氣滯型失眠常用逍遙散和柴胡疏肝散加減，即“木郁達(dá)之”，兩方均為疏肝解郁代表方，然各有側(cè)重?！鹅`樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂?！盵6]《血證論·臥寐》記載：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝?！盵7]肝血虛，則魂無(wú)所歸，逍遙散功能疏肝養(yǎng)血，方中當(dāng)歸、白芍入肝經(jīng)，柔肝養(yǎng)血，養(yǎng)肝體而助肝用，理氣而不傷陰，合其他藥物使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，劉教授常用逍遙散治療肝郁血虛失眠患者；《素問(wèn)·舉痛論篇》曰：“百病生于氣也?！薄端貑?wèn)·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。”氣機(jī)的條暢需要肝的疏泄，若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，百病由生，《成方便讀》言：“治郁者必先理氣，以氣行則郁行，氣阻則郁結(jié)耳。”柴胡疏肝散中香附擅疏肝理氣，川芎為血中氣藥，陳皮理氣行滯而和胃，以大隊(duì)辛散之藥來(lái)疏肝理氣，使肝條達(dá)，開(kāi)氣機(jī)，解郁滯，氣機(jī)暢通無(wú)阻，升降得以恢復(fù)，諸癥自消，因此，劉教授常用柴胡疏肝散治療氣機(jī)郁滯較重的失眠患者。

失眠雖因肝郁為主，但劉教授標(biāo)本同治，常加安神之品，如夜交藤、合歡花、酸棗仁等。其中合歡花味甘性平, 《飲片新參》謂其“和心志, 開(kāi)胃, 理氣解郁, 治不眠”，既能解郁又能安神，一藥兩用，正合此證。肝氣郁結(jié)日久易化火，對(duì)此劉教授常加牡丹皮、梔子，牡丹皮善清血中伏火，焦梔子善清肝熱，導(dǎo)熱下行。氣滯易致血瘀，同時(shí)瘀血也能導(dǎo)致失眠，《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“夜不安者，將臥則起……此血府血瘀也?！眲⒔淌诔＜拥?、赤芍養(yǎng)血活血，瘀血較重者，加郁金、姜黃、延胡索行氣之品以增強(qiáng)活血之力，所謂“氣為血之帥”，氣行血亦行；肝氣郁結(jié)橫犯中焦，故劉教授常加玫瑰花疏肝和胃，同時(shí)重用茯苓、白術(shù)以實(shí)脾。劉教授認(rèn)為理氣不宜過(guò)燥，防止傷陰，故常加枸杞、桑葚滋肝腎之陰；肝氣郁結(jié)伴有氣虛之人，恐不能承受行氣活血之藥力，故常加黃芪、黨參增強(qiáng)行氣之動(dòng)力，然行氣活血多傷正氣，故不可久用，當(dāng)中病即止。同時(shí)給予患者精神開(kāi)導(dǎo)，解開(kāi)心結(jié)。

2 滋養(yǎng)、重鎮(zhèn)安神并用

2.1 心神與失眠的關(guān)系

心主血，血是精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，故心又主神?！鹅`樞·平人絕谷》云：“血脈利和，精神乃居?！毙难渥悴拍鼙ＷC心主神志的功能正常，若心血不足則神不守舍，則易失眠、多夢(mèng)；或素體陰虧，從而導(dǎo)致心陰不足，心陽(yáng)獨(dú)亢，擾亂心神，也易致失眠，《靈樞·邪客》云：“陰虛則目不瞑?！遍L(zhǎng)此以往，患者常煩躁不安，甚至徹夜難眠。

2.2 “重可鎮(zhèn)怯”與“虛者補(bǔ)之”并舉

相關(guān)學(xué)者[8-10]多以滋養(yǎng)安神治療心神不安患者，但單用滋養(yǎng)安神有時(shí)難以奏效。同時(shí)研究顯示，養(yǎng)心安神藥對(duì)于快速動(dòng)眼睡眠影響較低，但重鎮(zhèn)安神藥對(duì)于快速動(dòng)眼睡眠則具有顯著的影響[11]，故臨床常需配伍金石貝類(lèi)重鎮(zhèn)安神之品?！侗静輪?wèn)答》[12]云：“惟金石性本鎮(zhèn)靜，故安魂魄、定精神，填塞鎮(zhèn)降，又以金石為要。”對(duì)此，劉教授常遵“虛者補(bǔ)之，損者益之，驚者平之”之法，滋養(yǎng)安神和重鎮(zhèn)安神并用，雙管齊下，往往取得不錯(cuò)療效。臨床上常表現(xiàn)為虛煩失眠，頭暈?zāi)垦＃募抡?，甚則徹夜難眠，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，劉玲教授常用酸棗仁湯和天王補(bǔ)心丹加減治療心神不寧失眠患者，兩方均具寧心安神之功，酸棗仁湯中重用酸棗仁養(yǎng)肝血，寧心神，此方多用于虛勞日久、肝血不足、虛熱內(nèi)擾而患失眠之人。天王補(bǔ)心丹里重用生地，同時(shí)配伍天冬、麥冬、玄參等甘寒多液之品，常用于心經(jīng)陰血虧少、虛熱內(nèi)擾之人。該方中朱砂含硫化汞，以防汞中毒故去之，改以配伍其他重鎮(zhèn)之品，用以鎮(zhèn)心安神，如龍骨、牡蠣、龍齒、珍珠母、磁石等。有實(shí)驗(yàn)研究表明，磁石水煎液能延長(zhǎng)自由活動(dòng)大鼠的睡眠時(shí)間[13]。張錫純亦言[14]：“龍骨能安魂，牡蠣能強(qiáng)魄?；昶前矎?qiáng)，精神自足?！毖芯勘砻魃埞桥c生牡蠣相配伍, 能增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用, 為臨床治療失眠的常用藥對(duì)[15]。在滋養(yǎng)與重鎮(zhèn)安神并用的基礎(chǔ)上，對(duì)于陰血虧虛，心神失養(yǎng)者，劉教授常加入淮小麥、百合益陰安神，《靈樞·五味》曰：“心病者，宜食麥?！毖摪l(fā)熱者，劉教授常加生地、玄參。二者甘寒質(zhì)潤(rùn)，能清熱涼血，滋陰降火。然滋養(yǎng)不宜過(guò)膩，以防黏滯，故同時(shí)配伍健脾益氣之品，如太子參、黨參等，補(bǔ)而不滯，含氣能行血之意。此外，劉教授認(rèn)為，安神劑應(yīng)當(dāng)臨睡前服用，效果更佳，但礦物類(lèi)藥物和滋膩藥物不利于脾胃之運(yùn)化，不宜久服，應(yīng)中病即止。

3 舌苔厚膩必用二陳

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌苔是由胃氣熏蒸谷氣上承于舌面而成，與脾胃運(yùn)化功能相應(yīng)，如章虛谷說(shuō)：“脾胃為中土，邪入胃則生苔，如地上生草也?！盵16]脾失健運(yùn)，中焦生濕，陽(yáng)氣被遏，濕邪痰飲聚于舌面，則舌苔厚膩。因此，舌苔厚膩常提示脾胃虛弱，體內(nèi)有痰濕或飲食積滯?！稄堩睬噌t(yī)案·不寐》曰：“水火不濟(jì)，不能成寐，人盡知之。不知水火之不濟(jì)，非水火之不欲濟(jì)也，有阻我水火相交之道者，中樞是也。”脾胃氣虛，水液運(yùn)化無(wú)力，日久生痰濕，導(dǎo)致中樞氣機(jī)不利，縱然心腎無(wú)病，水火亦不能相濟(jì)，故“不能成寐”?！稄埵厢t(yī)通·不得臥》指出：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和臥不安也?！蓖瑫r(shí)《景岳全書(shū)·卷十八·不得臥》亦載：“痰火擾亂，心神不安，思慮不安，火熾痰郁而致不寐者多矣?！碑?dāng)脾胃不和，飲食積滯，運(yùn)化無(wú)力，日久生濕，煉津?yàn)樘祷?，擾亂心神，發(fā)為失眠。此類(lèi)患者臨床上常表現(xiàn)為咳嗽痰多，惡心嘔吐，肢體困重，舌苔厚膩，脈滑。對(duì)此，劉教授常用二陳湯加減來(lái)治療失眠伴有舌苔厚膩的患者。如果痰濕較重，濕阻中焦，導(dǎo)致脘腹脹滿者，劉教授常加蒼術(shù)，蒼術(shù)辛香能健脾和胃，苦溫能燥濕祛濁。如果濕邪較重，導(dǎo)致水濕內(nèi)停者，劉教授常加澤瀉，茯苓配伍澤瀉，二者相須為用能加強(qiáng)利水祛濕功效，所謂“治濕不利小便，非其治也”?！兜は姆ā吩唬骸吧浦翁嫡撸恢翁刀螝?，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！比绻禎駥?dǎo)致氣機(jī)不暢，劉教授常加砂仁理氣，砂仁辛散溫通，能醒脾開(kāi)胃，用于濕阻氣滯之脾胃不和最為適宜。濕聚化火煉液為痰，劉教授常加黃連、竹茹，清熱化痰；痰濕較盛，蒙蔽清竅者，劉教授常加石菖蒲、遠(yuǎn)志，開(kāi)竅化痰同時(shí)，又能交通心腎。舌苔厚膩，總不離脾胃氣虛，脾胃虛弱，無(wú)以運(yùn)化水濕，故劉教授每于方中，加黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣之品，以恢復(fù)脾胃運(yùn)化，一則水液代謝有所主，濕濁無(wú)以生；二則使脾能升清，濁氣自然下降，所謂治病必求其本也。舌苔厚膩，不可貪食肥甘厚味，故劉教授囑咐患者飲食清淡為主。

4 食少倦怠健脾益氣

脾主思藏意，若思慮過(guò)度，氣機(jī)郁結(jié)，脾胃不能升清化濁，水谷不化，則食少倦怠?！度驑O一病證方論》言：“思傷脾，氣留不行，積聚在中脘，不得飲食，腹脹滿，四肢怠惰?！蓖瑫r(shí)《問(wèn)齋醫(yī)案·不寐》記載：“憂思抑郁最傷心脾。心主藏神，脾司智意。意無(wú)所主，神無(wú)所歸，故為神搖意亂，不知何由，無(wú)故多思，通宵不寐?！薄额?lèi)證治裁·不寐》記載：“思慮傷脾, 脾血虧損, 經(jīng)年不寐?！逼⒅魉?，思慮過(guò)多，心神不定，容易導(dǎo)致通宵不寐?！毒霸廊珪?shū)·不寐》：“勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠?！彼染闅庋矗羝⑽柑撍?，氣血化生不足，導(dǎo)致血不養(yǎng)心，發(fā)為不寐。若食少倦怠，伴有虛熱，或自覺(jué)身熱，觸之不熱，?？紤]為“陰火”，陰火擾亂心神發(fā)為不寐，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！碑?dāng)脾胃虛衰，元?dú)馐軗p，心火不主令，相火亢盛則擾亂心神，故發(fā)為失眠。臨床上常表現(xiàn)為食少倦怠，健忘失眠，面色萎黃，舌淡，脈細(xì)弱。

劉教授認(rèn)為，失眠伴有食少倦怠多為脾氣虧虛，《靈樞·平人絕谷》云：“神者，水谷之精氣也?！盵17]脾氣虧虛，水谷精微運(yùn)化無(wú)力，神不足也易致失眠，此類(lèi)失眠可優(yōu)先考慮歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯加減。氣虛日久多伴有血虛，劉教授每于方中酌情配入白芍、熟地等補(bǔ)血之品，使血足神自安。氣虛生陰火，雖陰火其性為陰，但亦屬于火，故劉教授常加入少量清熱藥物，如黃芩、黃連以防虛火擾神；如果是氣虛日久之人，脾胃運(yùn)化無(wú)力，納谷不香，劉教授常加藿香芳香醒脾，加木香行氣調(diào)中，使氣血生化有源。氣虛常伴有陽(yáng)虛，故常加少量干姜、肉豆蔻，溫運(yùn)中焦。

5 腰膝酸軟補(bǔ)腎為先

腰為腎之府，若腰膝酸軟，多提示腎虛不足，而腎主一身之陰陽(yáng)，若因稟賦不足或房勞多產(chǎn)，或久病及腎，導(dǎo)致人身陰陽(yáng)不協(xié)調(diào)，陽(yáng)不入陰，陰不斂陽(yáng)，從而失眠?！夺t(yī)法圓通》[18]中云：“不臥一證……因內(nèi)傷而致者，由素秉陽(yáng)衰，有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交心，心氣即不得下降，故不臥?！蹦I陽(yáng)虛衰，不能鼓動(dòng)腎水上濟(jì)于心，心腎不交則不寐；《景岳全書(shū)·不寐》：“真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交而神有安其室耳。”說(shuō)明腎精不足亦可導(dǎo)致失眠；《馮氏錦囊秘錄·卷十二》言：“是以壯年腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)，老年陰氣衰弱，則睡輕而短?！蹦I陰不足也會(huì)失眠，肝腎同源，腎陰虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，擾亂心神亦可導(dǎo)致失眠，陳克正[19]指出：“陰精走泄，肝陽(yáng)不降，化火化風(fēng)，燔燥煽動(dòng)，癥見(jiàn)夜無(wú)寐?！?綜上所述，腎陽(yáng)虛、腎陰虛、腎精虛和因腎陰虛而導(dǎo)致的肝陽(yáng)上亢，均能導(dǎo)致失眠。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“年四十，而陰氣自半也?！迸R床上常表現(xiàn)為腰膝酸軟，自汗盜汗，舌紅少苔，脈沉細(xì)。

腎虛型失眠常見(jiàn)于老年人，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》云：“老年之氣血衰，其肌肉松，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不眠?！睂?duì)此，劉教授常用右歸丸和六味地黃丸加減治療失眠而伴腎虛癥狀者。六味地黃丸以滋陰補(bǔ)腎，右歸丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精益髓，二者合用，陰陽(yáng)俱補(bǔ)。同時(shí)，葉人等[20]用補(bǔ)腎填精法治療老年型失眠效果明顯。腎水不足，易導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，劉玲教授常用天麻鉤藤平肝熄風(fēng)，補(bǔ)益肝腎。天麻鉤藤飲能補(bǔ)腎陰，平肝風(fēng)，安精神，同時(shí)天麻的鎮(zhèn)靜催眠作用已被大量的實(shí)驗(yàn)所證實(shí)[21]。常加代赭石降其逆氣，生牡蠣平肝潛陽(yáng)，五味子酸收斂陰，以斂相火，使其潛藏于腎水。劉教授用藥善于陰陽(yáng)并用，以期陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，所謂“陰得陽(yáng)助而源不竭，陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。滋補(bǔ)腎精中常加少量附子、肉桂，附子大辛大熱，故能助陽(yáng)化陰，肉桂善引心火歸于腎，使腎水不寒；補(bǔ)腎陽(yáng)中常加熟地，使其潤(rùn)而不寒，滋而不膩。肝腎陰虛者常加女貞子、墨旱蓮，二者相須為用，既能補(bǔ)肝腎之陰，同時(shí)使陰陽(yáng)相交，睡眠自安。

6 小結(jié)

中醫(yī)將失眠稱(chēng)為“不寐”，其治法可上溯《靈樞·邪客》中的半夏秫米湯，《傷寒論》中的黃連阿膠湯，直至后世醫(yī)家的歸脾湯、交泰丸、血府逐瘀湯等，其治法和代表方劑已趨完善。在臨床上，劉教授觀察到失眠患者主要為五種類(lèi)型：肝氣郁結(jié)、心血不足、痰濕阻滯、脾氣虛弱和腎氣虛弱。因壓力過(guò)大而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)者，常用逍遙散和柴胡疏肝散疏肝養(yǎng)血，理氣解郁；因思慮日久耗傷心血致心神無(wú)所養(yǎng)者，常用酸棗仁湯或天王補(bǔ)心丹配伍重鎮(zhèn)安神藥物；若是飲食不節(jié)，痰濕體質(zhì)者，常用二陳湯加減祛痰濕，復(fù)樞機(jī)；若因脾虛日久衰弱，氣血生化不足者，常用歸脾湯和補(bǔ)中益氣湯加減以復(fù)氣血生化之源；若失眠伴有腰膝酸軟者，常為腎虛不足，用六味地黃丸或金匱腎氣丸補(bǔ)腎填精。然而臨床上病因病機(jī)復(fù)雜，癥狀繁多，劉教授強(qiáng)調(diào)抓主癥，在眾多癥狀中找出具有代表性的癥狀，往往能夠減少診斷時(shí)間，提高效率，同時(shí)在治療失眠的大法中，認(rèn)為單一治法效果不佳時(shí)，可考慮兩法或多法聯(lián)用。這些診斷方式和治療經(jīng)驗(yàn)還需經(jīng)過(guò)以后的臨床療效進(jìn)行檢驗(yàn)，而這一思想也能夠?yàn)橹委熓咛峁┮欢▍⒖肌?/p>