指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損的臨床應(yīng)用

鄭小軍，周磊，周世義

（新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

指腹缺損屬于臨床常見(jiàn)的損傷性疾病，由于手指指腹是手部最敏銳的部位，為此修復(fù)指腹缺損除了恢復(fù)飽滿(mǎn)的外觀外，更需要恢復(fù)理想的感覺(jué)功能[1]。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣手術(shù)治療下可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者指端缺損的一期修復(fù)，術(shù)后康復(fù)速度相對(duì)較快及較好，此項(xiàng)治療下患者無(wú)需對(duì)手指進(jìn)行制動(dòng)，因此可有效進(jìn)行早期功能練習(xí)，以便于術(shù)后可獲得良好的運(yùn)動(dòng)能力，同時(shí)，該手術(shù)下患者皮瓣恢復(fù)良好，皮瓣顏色、質(zhì)地均類(lèi)似于健側(cè)指端，利于治療后患者正常進(jìn)行捏、觸以及持等精細(xì)化動(dòng)作，同時(shí)術(shù)后患者發(fā)生瘢痕攣縮、血管危象等不良并發(fā)癥的概率相對(duì)較低，屬于治療指腹缺損病癥的理想手術(shù)方式。基于此，本次研究中對(duì)2017年6月至2020年6月在新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院接受治療的20例應(yīng)用保留指掌側(cè)固有神經(jīng)，僅用動(dòng)脈側(cè)方皮瓣修復(fù)指腹及指端缺損，20例30指全部成活，術(shù)后外形和功能恢復(fù)取得了滿(mǎn)意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017年6月至2020年6月在新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院接受治療的20例應(yīng)用保留指掌側(cè)固有神經(jīng)，僅用動(dòng)脈側(cè)方皮瓣修復(fù)指腹及指端缺損患者作為研究對(duì)象，本組20例30指，男12例，女8例，年齡25~51歲，平均年齡37歲，示指10個(gè)，中、環(huán)指各10個(gè)，致傷原因：絞傷有11例、切割傷有9例，均為手指指腹大部分缺損并伴末節(jié)指骨外露、肌腱外露及甲床1/2缺損，均為急診手術(shù)修復(fù)，切取皮瓣面積約1.0×1.5 cm~2.0×2.5 cm，術(shù)后皮瓣全部成活，創(chuàng)面均一期愈合。

1.2 手術(shù)方法?；颊邔?shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣囊止血帶下行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，按皮瓣切取原則，在傷指根部側(cè)方（示、中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)）設(shè)計(jì)約大于創(chuàng)面20%的皮瓣，以指動(dòng)脈走形為軸心線(xiàn)，皮瓣寬度不應(yīng)超過(guò)指腹，指背正中線(xiàn)，蒂部皮膚切口設(shè)計(jì)成鋸齒狀，血管旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不超過(guò)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。切開(kāi)皮瓣近端及背側(cè)緣，找出指背神經(jīng)或指固有神經(jīng)背側(cè)支，向近端適當(dāng)分離標(biāo)記并切斷，將皮瓣向掌側(cè)掀起，即暴露指固有動(dòng)脈與指固有神經(jīng)，指動(dòng)脈近段切斷并結(jié)扎，將指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端與皮瓣縫合一針臨時(shí)固定，以防止皮瓣在切取過(guò)程中因牽拉而導(dǎo)致血管與皮瓣分離，指固有神經(jīng)主干保留于原位，盡可能不要損傷，皮瓣遠(yuǎn)端保留0.5 cm寬筋膜蒂，指固有動(dòng)脈及伴行靜脈包含在蒂部將皮瓣掌側(cè)緣切開(kāi)[2]，向遠(yuǎn)端掀起，分離血管蒂部至指中節(jié)中遠(yuǎn)段，將皮瓣移位至創(chuàng)面，用11~0尼龍線(xiàn)在10倍手術(shù)顯微鏡下斷端吻合皮神經(jīng)與創(chuàng)面指固有神經(jīng)殘端或分支殘端，5~0無(wú)損傷線(xiàn)縫合固定皮瓣，閉合創(chuàng)口，皮瓣切取范圍約1.0×1.5 cm~2.0×2.5 cm，皮瓣供區(qū)取前臂內(nèi)側(cè)全厚皮片移植覆蓋并打植皮包固定，關(guān)閉創(chuàng)面，包扎各創(chuàng)口，行前臂石膏托外固定。

1.3 囑患者絕對(duì)臥床7×10 d，禁煙、保持室內(nèi)溫度，為患者常規(guī)“三抗治療”及烤燈照射及術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)等情況，7 d后下床活動(dòng)，術(shù)后10 d拆除植皮加壓包，14 d拆除縫線(xiàn)，前臂石膏托固定2周后拆除，開(kāi)始行患手關(guān)節(jié)功能鍛煉[3]。7 d待皮瓣成活后進(jìn)行功能鍛煉，要求其對(duì)患肢近節(jié)及加壓包進(jìn)行固定，進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，每次活動(dòng)15下，每日活動(dòng)3次，并每日3次對(duì)皮瓣進(jìn)行適度的按摩。

2 結(jié)果

術(shù)后30指皮瓣全部成活，供區(qū)創(chuàng)面全部一期愈合，本組患者均進(jìn)行6~12個(gè)月隨訪(fǎng)，所有皮瓣感覺(jué)恢復(fù)可以，質(zhì)地良好，指腹外形飽滿(mǎn)、皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)5~10 mm，手指屈伸功能良好，供區(qū)無(wú)攣縮及瘢痕增生現(xiàn)象，指端及供皮區(qū)偶發(fā)從觸痛，但可逐漸緩解，指體偶有冷感或指體蒼白現(xiàn)象，但皮瓣顏色無(wú)明顯變化，經(jīng)適當(dāng)保暖及活動(dòng)后可逐漸緩解，術(shù)后無(wú)明顯的不良并發(fā)癥。

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)農(nóng)業(yè)、工業(yè)及交通業(yè)的發(fā)展，使得指腹缺損患者數(shù)量逐年遞增，據(jù)相關(guān)研究顯示[4]，指腹缺損在手外傷疾病中的患病率位居第二位。目前，臨床上針對(duì)于指腹缺損病癥的治療已不僅僅滿(mǎn)足于簡(jiǎn)單粗暴的切口閉合治療方式，將積極以恢復(fù)患者患指運(yùn)動(dòng)功能及感覺(jué)功能，保留正常指體長(zhǎng)度為主。既往臨床上用于治療指腹缺損病癥的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法包括有魚(yú)際皮瓣、交臂或者是腹部皮瓣、鄰指皮瓣等，由于此類(lèi)手術(shù)術(shù)后患者的皮瓣外形相對(duì)較為臃腫，致使其需多次進(jìn)行皮瓣修形治療，加之治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，致使治療費(fèi)用高昂，患者接受度較低[5]。

隨著指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣在臨床上的不斷應(yīng)用，使得此手術(shù)方式不斷得以成熟，用于治療指腹缺損病癥后將獲得令醫(yī)患滿(mǎn)意的效果。同時(shí)此手術(shù)還具有皮瓣成活率高、手術(shù)操作簡(jiǎn)單以及術(shù)后恢復(fù)速度較快的優(yōu)勢(shì)，可實(shí)現(xiàn)一期修復(fù)組織缺損的優(yōu)勢(shì)，利于減輕患者治療心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣手術(shù)下首先會(huì)對(duì)指固有神經(jīng)進(jìn)行保留，而后會(huì)對(duì)患指兩側(cè)感覺(jué)進(jìn)行保留，手術(shù)下容易對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，且操作簡(jiǎn)單，術(shù)后血運(yùn)穩(wěn)定，有較高的成活率，術(shù)后不僅可保障患指良好的功能運(yùn)動(dòng)，同時(shí)可對(duì)皮瓣感覺(jué)進(jìn)行重建，治療后患者患肢的皮膚顏色及質(zhì)地與健側(cè)基本一致，可精細(xì)化進(jìn)行手術(shù)動(dòng)作，可達(dá)到令患者滿(mǎn)意的效果[7]。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣質(zhì)地柔軟，厚薄適中，色澤與受區(qū)相似，術(shù)后外形及功能均滿(mǎn)意，符合皮瓣就近取材原則，術(shù)中細(xì)致吻合神經(jīng)均能較好地恢復(fù)指腹的感覺(jué)，不損傷其它手指，且不需要吻合血管，顯微技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)性均較游離皮瓣小，是修復(fù)手指中、小創(chuàng)面的理想皮瓣[8]。選擇指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)表現(xiàn)在以下方面：①該皮瓣血供確切，指掌側(cè)固有動(dòng)脈有伴行靜脈完成皮瓣的靜脈回流，血管解剖恒定、表淺，易于分離切取、血運(yùn)可靠，受區(qū)在同一手指，切取轉(zhuǎn)移方便，患者認(rèn)同感強(qiáng)及成活率高；②該皮瓣適合多指同時(shí)損傷的修復(fù)，各指間不產(chǎn)生干擾，術(shù)后手指外形及感覺(jué)恢復(fù)滿(mǎn)意；③缺點(diǎn)：本術(shù)式最大的不足是與縫合指神經(jīng)背側(cè)支或指背神經(jīng)的指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣一樣，需要犧牲一側(cè)的指固有動(dòng)脈，并且在分離指固有動(dòng)脈和神經(jīng)時(shí)易損傷伴行靜脈，術(shù)中要求嚴(yán)格遵循無(wú)創(chuàng)操作，在顯微鏡下分離血管神經(jīng)束，術(shù)中要求術(shù)者一定要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧，在顯微鏡下縫合神經(jīng)要有精確的顯微外科技術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血供，針對(duì)不同情況及時(shí)處理[9]。盡管指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)治療指腹缺損病癥有良好的效果，但是仍需嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)操作步驟，手術(shù)時(shí)注意以下事項(xiàng)：在對(duì)皮瓣進(jìn)行切取時(shí)，應(yīng)先對(duì)指動(dòng)脈神經(jīng)束進(jìn)行充分的暴露，且需保障皮瓣切取應(yīng)>創(chuàng)面，同時(shí)在對(duì)皮瓣進(jìn)行切取操作時(shí)不得對(duì)傷指的背側(cè)及掌側(cè)中線(xiàn)進(jìn)行超越，應(yīng)使皮瓣遠(yuǎn)端高馳水滴狀樣，以免蒂部進(jìn)行縫合操作時(shí)出現(xiàn)血管受壓現(xiàn)象。在做血管蒂切口時(shí)應(yīng)順著傷指?jìng)?cè)中線(xiàn)行Z字切開(kāi)或者是行縱行切開(kāi)，以免發(fā)生瘢痕攣縮現(xiàn)象。術(shù)后若患者發(fā)現(xiàn)存在有血管危象癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理[10-11]。

綜上所述，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)下可明顯提高指腹缺損病癥治療效果，具有供區(qū)損傷性小、術(shù)后恢復(fù)效果好的優(yōu)勢(shì)，屬于治療指腹缺損病癥的理想手術(shù)方式。