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    慢病管理對改善CKD3-5期患者營養(yǎng)和抑郁焦慮狀況的作用

    2021-10-25 08:49:22高菊梅戴明杰景小勤高桂秀于金美
    世界最新醫(yī)學信息文摘 2021年66期
    關(guān)鍵詞:腎臟病飲食營養(yǎng)

    高菊梅,戴明杰,景小勤,高桂秀,于金美

    (揚州市江都人民醫(yī)院,江蘇 揚州 225200)

    0 引言

    近年來,全球的終末期腎臟病患病率持續(xù)增長,這與人口老齡化能夠引起腎損害的疾病,特別是糖尿病的發(fā)病率升高以及透析治療的普及有關(guān)。然而治療終末期腎臟病患者的費用也在增長,這對于全球特別是中國這樣一個發(fā)展中國家來說無疑是一個巨大的經(jīng)濟問題。治療費用的大幅攀升迫使我們尋求更好地方法來預(yù)防和治療慢性腎臟病。而早在一百三十多年以前,限制蛋白飲食已經(jīng)成為慢性腎臟?。–KD)患者的一個重要治療手段,被應(yīng)用于臨床[1]。慢性腎臟病對病人和他的照顧者而言都是一種巨大的壓力,需要去面對身體痛苦、生命的威脅,情緒的煩擾,以及日常生活規(guī)律甚至自理能力的破壞,需要他們通過改善應(yīng)對策略和人際關(guān)系來更好地應(yīng)對患病的狀態(tài)[2]。慢病管理慢病管理的對象是慢病管理行為、行動直接指向并欲改變的現(xiàn)象。從目前的政策性規(guī)定看,慢病的管理對象是“慢性非傳染性疾病”[3-4]。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料。選取2019年07月至2019年12月在揚州市江都人民醫(yī)院院腎內(nèi)科治療的CKD3-5患者30例為對照組(傳統(tǒng)管理組),選取2020年01月至2020年06月在我院腎內(nèi)科治療的CKD3-5患者30例為觀察組(慢病管理組)。入選條件:腎小球率過濾15~45 mL/(min.1.73 m2),年齡18周歲以上。排除標準:嚴重感染;經(jīng)影像學證實:先天性腎臟畸形(多囊腎、馬蹄腎、孤立腎)、急性梗阻性腎病、單腎無功能或缺如、腎動脈狹窄、腫瘤。所有入選患者均簽訂知情同意書。本課題通過揚州市江都人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批復。

    1.2 方法。對照組(傳統(tǒng)管理組)采取一般健康教育方法,集體講解和分發(fā)紙質(zhì)健康教育手冊,出院后的患者督促自我管理,預(yù)約門診復診。健康宣教時每日蛋白質(zhì)食入0.6 g/(kg.d),能量31~36 kcal/(kg.d)。觀察組(慢病管理組)成員根據(jù)指南及患者的腎小球率過濾進行一對一的個性化面談指導,建議使用營養(yǎng)處方每日蛋白質(zhì)食入0.6 g/(kg.d),能量31~36 kcal/(kg.d),患者出院后,慢病管理小組成員通過電話隨訪、微信聊天、視頻對話等方式監(jiān)督患者飲食習慣,激勵患者制定個人目標,使其改正不良的飲食習慣,給予患者心理疏導、加強運動、鼓勵社會交往保持良性心理狀態(tài)。觀察組和對照組在半年的時間內(nèi),都正規(guī)使用復方酮酸制劑治療,治療劑量按醫(yī)囑用藥。

    1.3 觀察指標和方法

    1.3.1 生化指標:入組患者每三個月抽取空腹血一次,使用自動生化儀化驗甲狀旁腺激素、血清白蛋白、肌酐、尿素氮、根據(jù)公式計算出的腎小球率過濾。

    1.3.2 飲食食入量測評:入組患者每個月進行一次三日飲食回憶記錄法,要求完整記錄所有食物及測量的質(zhì)量。門診復診時交給慢病管理小組監(jiān)測,表揚記錄表現(xiàn)優(yōu)異的患者,針對記錄的不合理飲食給予指出及干預(yù),使其逐漸改善飲食結(jié)構(gòu)。

    1.3.3 人體學測評:人體測量是簡便易行的營養(yǎng)評價方法,內(nèi)容包括身高、體重、皮褶厚度、上臂圍等。能夠識別輕、中、重度營養(yǎng)不良,同時可以監(jiān)測營養(yǎng)狀況的變化。

    1.3.4 人體營養(yǎng)狀況評估:由慢病管理小組醫(yī)師成員,每三個月依據(jù)患者是根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評估方法。操作方法簡單是純臨床主觀評價[5]。身體評估主要包括皮夾,脂肪的丟失,肌肉的消耗,踝部水腫,底部水腫,補水。每項指標分營養(yǎng)良好,a級,輕中度營養(yǎng)不良筆記和嚴重營養(yǎng)不良,隨機三個等級,每部分分值為一道五分,總分八道,40分分值越低,患者營養(yǎng)正常的可能性越大,分值越高,患者營養(yǎng)不良的可能性也越大[6]。

    1.3.5 使用抑郁焦慮量表評估患者負性心理程度。

    1.4 統(tǒng)計學處理。使用SPSS 24.0的統(tǒng)計學軟件,計數(shù)資料用χ2檢驗,計量資料應(yīng)用t檢驗,用()表示,P<0.05是差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    通過慢病管理,兩組患者營養(yǎng)和心理狀況比較,見表1。

    表1 兩組患者營養(yǎng)和心理狀況比較()

    表1 兩組患者營養(yǎng)和心理狀況比較()

    組別 例數(shù) 體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2) 白蛋白(mmol/l) iPTH(pg/mL) 尿素氮(mmol/l) 抑郁 焦慮(pg/mL)對照組 30 25.73±3.67 39.2±4.56 667.9±419.5 10.17±5.83 6.37±2.53 6.13±2.75觀察組 30 26.90±3.99 40.2±4.96 375.7±328.5 8.52±4.48 5.36±2.14 5.67±1.83 t/χ2 - -4.948 -2.035 2.865 3.325 3.570 2.027 P-0.001 0.046 0.005 0.001 0.001 0.048

    3 討論

    慢性腎臟病患者由于食欲不佳,飲食中限制蛋白攝入和蛋白尿的丟失,常有蛋白缺乏。此外,由于腎小管重吸收的障礙,尿內(nèi)會丟失多種氨基酸,故尿毒癥患者的血漿各種必需氨基酸的水平降低[7-8]。由于負氮平衡和每日攝入熱量不足,患者常有肌肉消瘦和脂肪沉積減少,所以通過慢病管理合理的營養(yǎng),能夠減少慢性腎臟病患者機體排泄廢物過多的蓄積,能維持一個相對良好的營養(yǎng)狀態(tài),并盡可能改善尿毒癥的有關(guān)癥狀。當飲食中的蛋白總量小于每天的最小需要量0.6 g蛋白質(zhì)/(kg·d)時,為滿足慢性腎臟病患者的營養(yǎng)需要,就必須補充必需氨基酸或相應(yīng)的不含氮的前體酮酸。這樣的飲食方案足以維持或改善慢性腎臟病患者的營養(yǎng)狀況以及達到延緩腎臟病進展的目的[9]。慢病管理營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的意義:限制蛋白質(zhì)飲食是治療慢性腎臟病特別是慢性腎衰竭的一個重要環(huán)節(jié)[10]。應(yīng)根據(jù)患者肌酐清除率加以調(diào)整。由于每日只能輸入有限的蛋白夠,其中50%以上的蛋白質(zhì)必須是富含必需氨基酸的蛋白。肌肌酐清除率小于5 mL/min。每日攝入蛋白約20 g。應(yīng)盡量少進植物蛋白,因其含非必需氨基酸多,故不能使用花生豆類及其制品,米面中所含的植物蛋白物質(zhì),如有條件最好能設(shè)法除去。熱量攝入腎臟患者的能量供給必須充足,排泄功能障礙時,可引起或加重氮質(zhì)血癥。高熱量飲食可使氮得到充分利用,減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗,每日宜供應(yīng)30~35 kcal/kg熱量,應(yīng)注意供給富含維生素C、B族維生素和葉酸的食物,也可給予口服片劑補充。

    慢病管理團隊指導患者:①釋放情緒,病人和照顧者都應(yīng)該被鼓勵去合理地表達自己負面的情緒情感;②接受改變;③理性思考和行動;④學會分心;⑤社會支持建立良好的人際關(guān)系和獲得有品質(zhì)的社會支持。

    綜上所述,慢病管理能夠改善CKD3-5期患者營養(yǎng)和抑郁焦慮狀況。

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