胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷與治療

孫秀梅

摘要：目的：評價胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷與治療效果，總結(jié)診治經(jīng)驗。方法：2014年1月～2015年12月，醫(yī)院共收治胃與十二指腸潰瘍急性穿孔患者174例，均立即查體，實驗室檢查，影像學檢查，見檢出游離氣體129例，陰性者經(jīng)胃內(nèi)注氣再次檢查，腹腔穿刺陽性82.35%（28/34）;保守治療16例，手術(shù)治療158例，胃大部切除術(shù)25例、胃空腸吻合術(shù)6例、穿孔修補術(shù)120例，B超聲引導引流管抽吸引流術(shù)7例。結(jié)果：死亡5例，其中并發(fā)休克死亡1例、十二指腸球部潰瘍穿孔并發(fā)SIRS與MOD死亡4例，其余患者均成功出院;并發(fā)癥發(fā)生率15.51%，并發(fā)癥例次率18.39%，十二指腸潰瘍穿孔、MODS成為獨立影響因素，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;手術(shù)患者，腸蠕動恢復時間（2.1±0.5）h，肛門排氣恢復時間（8.4±2.5）h，住院時間（7.7±1.5）日。結(jié)論：胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查，必要時聯(lián)合穿刺檢查;手術(shù)是主要治療方法，并發(fā)MOD者死亡風險較高。

關(guān)鍵詞：胃十二指腸潰瘍;急性穿孔;診斷;治療

【中圖分類號】R574.63 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）13--01

消化潰瘍一般是指胃與十二指腸潰瘍，是臨床常見病，成年人發(fā)病率是達10%～15%，且逐年上升[1]。胃與十二指腸潰瘍患者以腹痛、飽脹為主要癥狀表現(xiàn)，久治不愈者可并發(fā)穿孔、出血，發(fā)病率約10%，若處置不及時，可致死亡[2]。臨床上對于胃與十二指腸穿孔診斷并不困難，但尚無規(guī)范的治療方法，總結(jié)經(jīng)驗非常必要。2014年1月～2015年12月，醫(yī)院共收治胃與十二指腸潰瘍急性穿孔患者174例，多數(shù)患者預后均較好，現(xiàn)報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

本組174例患者，其中男131例、女43例，年齡14～84歲、平均（42.5±3.4）歲。<18歲17例，≥60歲63例。胃潰瘍急性穿孔48例，十二指腸潰瘍穿孔126例?；颊咭酝话l(fā)上腹疼痛為首發(fā)表現(xiàn)87例，出現(xiàn)板狀腹征57例，高熱54例，彌漫性腹膜炎體征130例，并發(fā)休克7例。有潰瘍病史108例，有穿孔、出血病史30例。查體：心率≥90次/min者55例，呼吸頻率≥20次/min者54例，外周血白細胞計數(shù)水平（WBC）>12.0×109個者34。并發(fā)SIRS45例，MODS 12例。飽餐后發(fā)作58例。

1.2方法

1.2.1 診斷

均立即查體，采樣送檢，進行血常規(guī)、凝血功能、血液生化檢查，了解病史，立即進行床邊超聲檢測，對于一般狀況尚可者，立即安排立式胸腹透或腹部X 線片檢查，部分聯(lián)合CT檢查。檢出游離氣體129例，陰性者經(jīng)胃內(nèi)注氣再次檢查確認有游離氣體。34例有發(fā)熱、腹部炎體征者，給予腹腔穿刺，陽性28例。擬診后，立即安排胃鏡檢查，其余患者均急診手術(shù)診斷。

1.2.2 治療

保守治療16例，給予胃腸減壓、禁水食、胃腸道粘膜保護、抑酸治療，部分患者聯(lián)合抗感染治療。嚴格體位管理，半坐臥位，禁止下床活動。給予靜脈營養(yǎng)之支持，監(jiān)測水電解質(zhì)、肝腎功能，補液糾正水電解質(zhì)紊亂，對于并發(fā)多器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征者急診手術(shù)后安排ICU監(jiān)護。其余158例均手術(shù)治療，胃大部切除術(shù)25例、胃空腸吻合術(shù)6例、穿孔修補術(shù)120例，B超聲引導引流管抽吸引流術(shù)7例。

2結(jié)果

死亡5例，其中并發(fā)休克死亡1例、十二指腸球部潰瘍穿孔并發(fā)SIRS與MOD死亡4例，死于呼吸衰竭3例、心力衰竭1例。其余患者均成功出院，27例有并發(fā)癥，并發(fā)癥32例次，其中肺炎12例、切口感染10例、空腸口瘺2例、隔下氣腫2例、腸梗阻2例、反流性胃炎2例、消化道出血1例、尿潴留1例。

有并發(fā)癥者男性、板狀腹征、高熱、彌漫性腹膜炎體征、SIRS、MODS高于無并發(fā)癥者，有并發(fā)癥者胃潰瘍急性穿孔、保守治療史比重低于無并發(fā)癥者。見表1。進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示十二指腸潰瘍穿孔[OR=2.04，95%CI（1.47～3.25）]、MODS[OR=13.47，95%CI（1.81～26.54）]成為獨立影響因素，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術(shù)患者，腸蠕動恢復時間（2.1±0.5）h，肛門排氣恢復時間（8.4±2.5）h，住院時間（7.7±1.5）日。

3討論

詳細了解病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學檢查診斷胃十二指腸潰瘍急性穿孔并不困難，消化潰瘍病史+餐后保障急性發(fā)作，高度懷疑為穿孔。腹部X線片是首選檢查方法，可明確穿孔部位，不受腸氣等因素干擾。胃十二指腸潰瘍急性穿孔治療并不復雜，本組患者死亡率2.8%，處于正常水平，多見于病程較長的老年十二指腸球潰瘍患者，因病程較長，內(nèi)容物廣泛出露，引起腹膜炎體征、腹腔感染等一系列病理變化，誘發(fā)器官衰竭，加之年齡較大，耐受差，死亡風險成倍增加。若送院及時，多數(shù)患者可獲得顯著療效。從并發(fā)癥發(fā)生情況來看，十二指腸潰瘍穿孔、MODS成為獨立影響因素，提示疾病本身才是并發(fā)癥發(fā)生的絕對影響因素，手術(shù)治療水平較高，患者明顯獲益，未帶來明顯的負面效應(yīng)。手術(shù)治療患者部分需接受切除手術(shù)，多為潰瘍病情較嚴重、復發(fā)率較高的患者，切除、吻合手術(shù)嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[4]。近年來，越來越多的醫(yī)師認識到保守治療的價值，普遍認為對于空腹穿孔、腹腔滲液小或無的患者可采取保守治療。

綜上所述：：胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查，必要時聯(lián)合穿刺檢查;手術(shù)是主要治療方法，并發(fā)MOD者死亡分析較高。

參考文獻：

[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.胃潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療指南（草案）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2011，19（l）：61-65.

[2]陳建英.難治性消化性潰瘍病因與治療[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2010，8（18）：16-18.

[3]盧文中，謝文賢，李與勇.基層醫(yī)院胃潰瘍患者外科手術(shù)治療探討[J].中醫(yī)醫(yī)學工程，2011，19（7）：140-141.