陳叔達(dá)“通、清、調(diào)”三法治療兒科疾病經(jīng)驗(yàn)*

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海，201899)

陳氏兒科發(fā)軔于上海市青浦區(qū)傳承至今共歷八代的蔣氏世醫(yī)。陳氏兒科創(chuàng)始人陳叔達(dá)師從蔣氏世醫(yī)第四代傳人蔣明華門(mén)下的金文彬。陳叔達(dá)1942年回到上海市嘉定區(qū)行醫(yī)，適逢疫病流行，因治愈患兒無(wú)數(shù)，從而聲名鵲起。陳叔達(dá)曾任原上海市嘉定縣城廂鎮(zhèn)衛(wèi)生院(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院前身)副院長(zhǎng)，著有《中醫(yī)兒科傳心錄》(再版時(shí)更名為《陳氏兒科心傳》)。陳氏兒科于2017年入選第七批嘉定區(qū)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄[1]。陳叔達(dá)在其著作中論述“疳熱”時(shí)，系統(tǒng)提出采用“通法、清法、調(diào)法”三法分層治療疳熱，即“先用通法除去腸蟲(chóng)積熱”“次用清法除低熱和余積”“最后只需用調(diào)法”。然查其臨證及著作論述，治療兒科疾病無(wú)不貫穿“通、清、調(diào)”三法分層治療的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，茲論述如下。

通 法

北齊醫(yī)家徐之才云“通可去滯”，張從正亦云“惟以血?dú)饬魍橘F”。陳叔達(dá)也非常重視通法，指出，“藥物進(jìn)入人體，務(wù)使流通才起作用”。其通法包含以下兩方面的內(nèi)容。

1.急則通竅醒神

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》載：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之。間者并行，甚者獨(dú)行?！焙笫泪t(yī)家據(jù)此提出“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則。陳叔達(dá)常采用通法治療小兒急癥以達(dá)到“急則治其標(biāo)”的目的。如治療纏喉風(fēng)，?！八儆猛ê砭燃狈胶捅焐⒋等牒韲担雍蠓ê頊盵2]。在早期缺醫(yī)少藥的年代，對(duì)于喘咳危急癥，醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，陳老囑患兒家屬“先以土方用鮮蚌洗凈外殼后，切開(kāi)一孔隙，以其泌出之黏滑液，喂進(jìn)兒童之口，往往可使痰聲緩，喘稍平，張眼從昏迷狀態(tài)中清醒過(guò)來(lái)”[2]。對(duì)纏喉風(fēng)缺少通喉救急方、冰黛散等藥物時(shí)，陳老也采用上述急救方法。對(duì)于小兒急驚風(fēng)，如患兒便秘或當(dāng)天未大便者，急先灌腸泄熱，使下道得通，如此清氣乃升，呼吸暢通，血脈運(yùn)轉(zhuǎn)正常，筋漸弛，心跳緩，神志自清。

2.重視通下，給邪氣以出路

陳老重視患兒的大便情況，常運(yùn)用通下法治療，以達(dá)到給邪氣出路的目的。對(duì)其著作《中醫(yī)兒科傳心錄》中所列方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，全書(shū)共著錄陳老創(chuàng)制的口服方劑127首，其中含有通便藥物的達(dá)32首，占全部方劑的25%；在所列方劑下注明便秘患者加減方法的占23首；10種疾病(喘咳、纏喉風(fēng)、食積、脹、盤(pán)腸氣、小兒疝氣、麻瘡、浮腫、癲癇、青塊紫癜)中，強(qiáng)調(diào)就診患兒如在問(wèn)診中發(fā)現(xiàn)大便秘結(jié)或干硬，甚至超過(guò)2天未大便者，主張用甘油灌腸通便。127首方劑中，含有通便藥物、注明便秘用藥加減法、甘油灌腸3種方法載其一者54首，占全部方劑的43%，足以見(jiàn)陳老對(duì)通下的重視程度。

陳老在診治呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)，重視“肺與大腸相表里”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為“下氣暢行有助于肺之功能”。在論述治療呼吸系統(tǒng)疾病百日咳時(shí)，對(duì)需重視通便做了詳細(xì)論述，“百日咳患者，每多大便干燥，燥火升而咳尤頻繁。肺與大腸相表里，清肺必須清腸，腸清則痰積易下，氣得順降而肺逆可平，所謂‘濁氣得降，清氣得升’，潤(rùn)下即所以宣肺也”。他還認(rèn)為，“上氣宜清，須有濁氣之出。細(xì)菌和毒邪之排除，都要較大的暢通，痰涎之排出，一在口吐，但有的痰到食道而下咽，所以大便必須日日通利。大便不通，助長(zhǎng)氣逆、火冒、積痰……所謂‘肺與大腸相表里’者，肺有咳病，必須關(guān)心大便如何。肺燥、氣逆、痰喘等癥的治療，都要使大便暢利。如果有便薄、泄瀉而劇咳者，先顧肺咳，不必治瀉”。在治療喘咳時(shí)，還主張“必須治熱通便，此為與成人治法之不同處”。治療乳娥，他認(rèn)為“火宜向下，水宜上升，欲使火勢(shì)下降，必須用降火之藥。大便干結(jié)，應(yīng)大膽用攻下、潤(rùn)下之藥……火勢(shì)下降或疏泄之后，腫勢(shì)自會(huì)消退”。在用藥方面，多處體現(xiàn)出“通”的理念。如治療百日咳之“百象湯”、喉頭赤腫之“通利劑”、齦腫之“和順劑小方”、口舌生疳之“清利劑”，均以火麻仁潤(rùn)腸以宣肺。

清 法

葉天士在《幼科要略·總論》云:“襁褓小兒，體屬純陽(yáng)，所患熱病最多?！?《宣明方論·小兒門(mén)》亦云:“大概小兒病者純陽(yáng)，熱多冷少也?！?清法是在通法祛除主要邪氣基礎(chǔ)上，進(jìn)一步清除余邪。陳叔達(dá)認(rèn)為，生理上小兒為純陽(yáng)體質(zhì)，感受外感疾病后在病理生理上易從熱化。因此，治療時(shí)應(yīng)重視兒童“易從熱化”這一病理生理特點(diǎn)，以清法為要，清除邪氣。在陳叔達(dá)《陳氏兒科心傳》所載127首方劑中，僅方名包含“清”法表述的就有24首。

1.口咽部疾病重清熱解毒養(yǎng)陰

口咽部為呼吸、進(jìn)食的必經(jīng)之地，既是細(xì)菌、病毒致病的入口，也是腸胃和肺病之邪排出的通道。陳老認(rèn)為，口咽部疾病，虛證或?yàn)殛幪搩?nèi)熱，虛火上炎，或?yàn)榻蛞翰荒苌线_(dá)，失于濡潤(rùn)；實(shí)證或?yàn)橥庑扒忠u，或?yàn)槟c胃積滯，運(yùn)化失司。因此，陳老在治療口咽部疾病時(shí)，既清熱解毒，祛除外感邪氣，又清熱養(yǎng)陰，使虛火得降，津液上達(dá)。在治療口咽部疾病的19首方劑中，12首均用到清法，常選用大青葉、金銀花、蒲公英、薄荷、黃芩等清熱解毒之品以祛除外感邪氣，選用生地、玄參、麥冬清熱養(yǎng)陰，其中玄參還有通便之效，達(dá)到通清并用之功。

2.肺系疾病清熱制毒祛邪

陳叔達(dá)認(rèn)為，兒童肺系疾病多為細(xì)菌、病毒等外邪感染所致，常引起發(fā)熱，此為毒邪猖獗之象，主張?jiān)谥委熒戏们鍩峤舛疽灾贫眷钚暗膶?duì)癥藥物。如陳老自創(chuàng)的治療兒童百日咳的百象湯，以秦皮、地龍清熱，象貝母清熱化痰，給邪以出路[3]。

對(duì)于喘咳，陳叔達(dá)認(rèn)為，喘必有熱，熱升無(wú)降，熱升氣升，呼吸急促，痰涎壅阻肺竅而喘。在治療上，陳老常選用自擬麻杏湯以辛涼宣泄、清肺平喘。方中麻黃配石膏宣泄肺熱，蘇子降氣寬中，麥芽消積，白前、橘紅消痰降氣。

3.胃腸疾病重清熱養(yǎng)陰

《臨證指南醫(yī)案》有言，“陽(yáng)明燥土，得陰自安”，加之兒童“易從熱化”的病理生理特點(diǎn)。陳叔達(dá)治療胃病時(shí)，主張“寧胃”，采用清法，清其胃熱，養(yǎng)胃陰以制胃熱。如治療胃熱消谷善饑的胃疸病，常選用清胃劑，以生石膏、焦山梔、黃柏清胃熱，生地、鮮石斛、胡黃連滋養(yǎng)胃陰。

陳老所處的年代，疳癥和痢疾多發(fā)，因此，他尤其擅長(zhǎng)治療此兩種病癥。其中，在論治疳癥時(shí)，其明確提出“通、清、調(diào)”三法。在治療疳癥時(shí)，對(duì)存在陰虛內(nèi)熱或積熱的患兒，常使用清法代表方清涼湯治療。清涼湯由鮮石斛、赤芍、淡竹葉、柴胡、枳殼、地龍、白薇、生甘草、玄參、丹皮組成，方中以丹皮、赤芍、地龍、柴胡、淡竹葉清熱，鮮石斛、玄參、白薇養(yǎng)胃陰。在其他采用清法治療疳癥的方劑中，也常選用金銀花、銀柴胡、胡黃連、生石膏等清熱，沙參、麥冬、枸杞子養(yǎng)陰。

陳老認(rèn)為,痢疾由病菌引起，治療宜解毒(抑制病菌)、行氣。治療疫毒痢等嚴(yán)重疾病，常重用苦寒之劑，以期達(dá)到抑制病菌之效。針對(duì)病菌的治療，陳老常在紫花地丁、金銀花、蒲公英、蘇梗、馬齒莧、白頭翁、秦皮等清熱解毒利濕藥物中擇其一二味。針對(duì)痢疾中的濕濁邪氣，陳老常選用北秫米與白芍配伍，取北秫米除濕和胃、解毒和白芍?jǐn)筷帯⒕徏敝雇粗?。陳老還認(rèn)為，北秫米配白芍，北秫米可成漿液，使藥汁停留緩行，增加抑菌之功，而白芍可解除腸道痙攣，促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞新陳代謝。

調(diào) 法

《素問(wèn)·至真要大論》載:“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期。”陳叔達(dá)認(rèn)為，調(diào)法主要用于病至后期，邪漸去而正已虛，或疾病表現(xiàn)為正氣虧虛為主，邪氣不明顯時(shí)。此時(shí)重在扶正以善其后，以固其本，達(dá)到陰平陽(yáng)秘的目的。

陳老認(rèn)為，在口咽、肺系疾病的恢復(fù)期，患者常元?dú)獯髠?，津液不足，故臨證需注重調(diào)補(bǔ)陰液。如乳蛾后期伴津液不足時(shí)，常選用清養(yǎng)湯養(yǎng)陰滋陰、平肝涼血。在調(diào)補(bǔ)陰液的同時(shí)，還注重肺脾同調(diào)，補(bǔ)益肺脾之氣，常選用生脈散、白扁豆、麥芽等。陳老認(rèn)為,脾與胃是抑制和興奮的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，故注重寧胃和悅脾并舉。胃喜濕惡燥悅香，脾喜燥惡濕，選藥時(shí)主張香而不濁，燥而不耗津，常選用生山楂、生麥芽消食助運(yùn)，人參、白術(shù)補(bǔ)脾胃之氣。

“通、清、調(diào)”三法的綜合應(yīng)用

臨床錯(cuò)綜復(fù)雜，單獨(dú)用某一治法無(wú)法適應(yīng)復(fù)雜的病情。因此陳老對(duì)“通、清、調(diào)”三法的運(yùn)用，常根據(jù)疾病特點(diǎn)組合使用，在組方上常通清、通調(diào)、清調(diào)并用。通清并用者，如治療疳熱的清利劑，以火麻仁、生地、玄參通腑泄熱，金銀花、丹皮清熱；通調(diào)并用者，如治療胃疸的滋潤(rùn)湯，以火麻仁、知母通腑清胃熱，太子參、生山楂、生地、玄參健脾益氣、滋養(yǎng)胃陰；清調(diào)并用者，如治療乳蛾的清養(yǎng)湯，以丹皮、地骨皮、煅石決明清余熱，生地、玄參、枸杞子滋養(yǎng)陰液。

治療疾病時(shí)，陳老常根據(jù)患者所處疾病的不同階段，組合使用“通、清、調(diào)”，建立了“通、清、調(diào)”三法綜合應(yīng)用的范式。如治療疳熱，有積熱者，先用九黃末(九制大黃、黃芩、甘草，研粉用)，接著服用清利劑，此為通清兼用之法；陰虛內(nèi)熱者用通清之法，選用清涼湯；積熱清、體溫正常者用調(diào)法，選用養(yǎng)胃湯。

總之，陳老在治療時(shí)，“強(qiáng)調(diào)有邪務(wù)去，要準(zhǔn)、要快、要盡，苗苗不容一刻有邪，何況一而再，再而三，更不容傷葉、傷莖、傷根(比喻氣、陰、脾)；無(wú)邪先調(diào)中州，使上下順，氣血暢；理虛則不執(zhí)補(bǔ)，不蠻補(bǔ)，醫(yī)護(hù)藥食相結(jié)合，促其自強(qiáng)為善補(bǔ)”。