小直徑裸支架在老年髂動(dòng)脈閉塞病變患者中的療效分析

郭清旭，黃樂(lè)剛，楊立國(guó)，賈寶成

(陸軍總醫(yī)院血管外科，北京 100700)

髂動(dòng)脈閉塞是下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的一種表現(xiàn)形式，而且隨著年齡的增大，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。對(duì)該病的治療除了采用基礎(chǔ)的藥物治療外，外科手術(shù)血管重建和血管腔內(nèi)治療都是比較常見的干預(yù)方法，也是臨床研究的重點(diǎn)。隨著技術(shù)及腔內(nèi)治療器材的進(jìn)步，近10余年的大宗病例研究結(jié)果顯示，與外科手術(shù)血管重建相比，血管腔內(nèi)治療的一期及二期通暢率均無(wú)明顯差異，但具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率低等優(yōu)點(diǎn)[1,2]。血管腔內(nèi)治療越來(lái)越多地應(yīng)用于主-髂動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈等下肢動(dòng)脈閉塞性病變患者。髂動(dòng)脈腔內(nèi)治療方法較多，無(wú)論是經(jīng)動(dòng)脈腔內(nèi)還是經(jīng)內(nèi)膜下介入治療技術(shù)，均能夠保證較高的手術(shù)成功率及支架通暢率。但是，對(duì)于常用的金屬裸支架，在術(shù)中或術(shù)后均有發(fā)生髂動(dòng)脈破裂及圍術(shù)期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，此情況可能與患者動(dòng)脈鈣化程度嚴(yán)重及支架支撐力較高有關(guān)系。本研究回顧性分析采用較小直徑與常規(guī)直徑(8～10 mm)裸支架用于治療老年髂動(dòng)脈閉塞患者的療效，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2010年7月至2013年7月期間北京軍區(qū)總醫(yī)院血管外科收治的髂動(dòng)脈閉塞患者104例(131條患肢)。所有患者術(shù)前經(jīng)過(guò)超聲檢查或CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)檢查證實(shí)均符合髂動(dòng)脈閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且均有不同程度的間歇性跋行或嚴(yán)重下肢缺血癥狀[3]。依照泛大西洋協(xié)作組織(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC)Ⅱ外周動(dòng)脈疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，老年嚴(yán)重髂動(dòng)脈閉塞定義為TASC Ⅱ C、D級(jí)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)<60歲；(2)伴有腎下主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞；(3)腘動(dòng)脈或膝下動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞。根據(jù)治療方法分為兩組：小直徑組(n=53)和對(duì)照組(n=51)。小直徑組年齡61～86(62.9±12.3)歲，其中左側(cè)髂動(dòng)脈病變24例，右側(cè)髂動(dòng)脈病變15例，雙側(cè)髂動(dòng)脈病變14例。對(duì)照組年齡62～85(64.7±13.5)歲，其中左側(cè)髂動(dòng)脈病變22例，右側(cè)髂動(dòng)脈病變16例，雙側(cè)髂動(dòng)脈病變13例。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)前均給予正規(guī)抗血小板藥物[阿司匹林腸溶片(100 mg，1次/d)+硫酸氫氯吡格雷片(75 mg，1次/d)]治療1周以上，然后進(jìn)行腔內(nèi)手術(shù)治療。

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)操作過(guò)程[4]如下。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入5 F導(dǎo)鞘，引入超滑導(dǎo)絲及5 F單彎導(dǎo)管至閉塞動(dòng)脈段。超滑導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合開通閉塞段后，先采用小球囊(4 mm直徑)擴(kuò)張，然后更換球囊，將球囊直徑逐漸增加至目標(biāo)直徑，球囊擴(kuò)張成形后造影復(fù)查，常規(guī)置入支架。小直徑組應(yīng)用6～7 mm小直徑金屬裸支架；對(duì)照組常規(guī)按照正常人解剖直徑選擇直徑8～10 mm金屬裸支架。所有支架均為百多力公司自膨式金屬裸支架，材質(zhì)為鎳鈦合金，兩組中支架的材質(zhì)及支撐力性能方面均無(wú)差異。

隨訪2年，觀察兩組患者的手術(shù)成功率、再狹窄發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、一期通暢率、二期通暢率、踝/肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、合并疾病等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

CCVD: cardio-cerebrovascular disease; ABI: ankle-brachial index

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

小直徑組和對(duì)照組的手術(shù)成功率均為100.0%。小直徑組僅有1例發(fā)生了假性動(dòng)脈瘤，無(wú)其他并發(fā)癥病例；對(duì)照組出現(xiàn)了3例骼動(dòng)脈破裂出血，急診行覆膜支架腔內(nèi)治療，1例遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，1例髂外動(dòng)脈夾層。小直徑組和對(duì)照組中發(fā)生再狹窄者分別為5例和9例。兩組比較，小直徑組的并發(fā)癥發(fā)生率和再狹窄發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(1.89%vs9.80%, 9.43%vs17.60%;P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后ABI比較

小直徑組治療前后的ABI分別為0.45±0.12和0.83±0.23，對(duì)照組治療前后的ABI分別為0.47±0.22和0.89±0.16，與治療前相比，兩組患者治療后的ABI均顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者遠(yuǎn)期通暢率比較

隨訪2年，小直徑組和對(duì)照組的一期通暢率分別為90.5%(48/53)和88.2%(45/51)，二期通暢率分別為96.2%(51/53)和96.1%(49/51)，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

依照TASC Ⅱ外周動(dòng)脈疾病分級(jí)，對(duì)主髂動(dòng)脈閉塞性病變分為4級(jí)，目前對(duì)于A、B級(jí)病變均推薦血管腔內(nèi)治療，而C、D級(jí)病變推薦可首先嘗試血管腔內(nèi)治療[5-7]。老年髂動(dòng)脈病變患者因身體條件較差、合并其他疾病(如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等)較多成為高風(fēng)險(xiǎn)患者，血管腔內(nèi)治療應(yīng)該作為下肢動(dòng)脈閉塞的首選方法[8]。

本研究中，小直徑組應(yīng)用了6～7 mm的小直徑金屬裸支架，對(duì)照組則常規(guī)按照正常人解剖直徑選擇直徑8～10 mm金屬裸支架，結(jié)果顯示，小直徑組的并發(fā)癥發(fā)生率和再狹窄發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。所有支架均為同一公司生產(chǎn)的同一材質(zhì)產(chǎn)品，且具有相同的支撐力及性能，但由于髂動(dòng)脈病變部位粥樣斑塊較大，且局部鈣化明顯，因此接近原始解剖的常規(guī)直徑金屬裸支架常常會(huì)出現(xiàn)急性或遲發(fā)性髂動(dòng)脈破裂，造成腹膜后出血，需要急診再次處理；而小直徑支架對(duì)動(dòng)脈壁的刺激較小，髂動(dòng)脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

我們的研究結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)成功率、一期通暢率、二期通暢率、術(shù)后ABI等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而再狹窄發(fā)生率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面對(duì)照組明顯高于小直徑組，這一結(jié)果與目前研究的結(jié)論較相符[9,10]。由于球囊及支架對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，會(huì)導(dǎo)致局部血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)的增高，在血管炎性細(xì)胞因子的作用下，支架內(nèi)再狹窄是困擾臨床醫(yī)師的難題之一。較小直徑的支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率較對(duì)照組低也可以解釋為較小的支架減小了其對(duì)血管內(nèi)膜的刺激作用，而且較小的直徑也減少了局部動(dòng)脈破裂的發(fā)生率[11,12]。對(duì)治療前后的ABI比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后的ABI數(shù)值明顯增高，而小直徑組與對(duì)照組相比也并無(wú)明顯差異，說(shuō)明較小直徑的金屬裸支架與常規(guī)直徑支架的治療效果相當(dāng)。

綜上所述，對(duì)老年髂動(dòng)脈閉塞患者使用小直徑裸支架，可取得與使用常規(guī)直徑支架相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，但可顯著降低再狹窄發(fā)生率和髂動(dòng)脈破裂發(fā)生率。小直徑裸支架可作為老年髂動(dòng)脈閉塞患者腔內(nèi)治療的一種選擇方式。

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