合并髂動脈病變的腹主動脈瘤腔內(nèi)處理方案探討

田軒，劉建龍，賈偉，蔣鵬，程志遠(yuǎn)，張?zhí)N鑫，田晨陽

(北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035)

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)腔內(nèi)修復(fù)(endovascular aortic repair, EVAR)術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[1，2]等特點(diǎn)，目前已逐漸成為腹主動脈瘤首選的治療方法，但髂動脈局部病變往往會使支架輸送系統(tǒng)通過困難或無法通過，是腔內(nèi)治療失敗的主要原因，其中包括髂動脈的狹窄、硬化閉塞及血栓形成、扭轉(zhuǎn)或成角、髂動脈瘤或夾層動脈瘤形成等[3]。筆者總結(jié)了2008年1月至2016年12月北京積水潭醫(yī)院血管外科收治的腹主動脈瘤行EVAR術(shù)患者52例，對患者髂動脈病變的類型、處理方案進(jìn)行分析，與同道分享。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院于2008年1月至2016年12月行EVAR手術(shù)的52例腹主動脈瘤患者，患者年齡57～81(67.7±5.7)歲。收集患者性別、吸煙情況、患者臨床特點(diǎn)(包括冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥)及患者股深動脈和股淺動脈通暢率。入選患者股淺動脈及股深動脈至少有一條通暢。

1.2 方法

1.2.1 分組 單純腹主動脈瘤行標(biāo)準(zhǔn)化EVAR手術(shù)是比較簡易的，但腹主動脈瘤合并髂動脈病變運(yùn)用腔內(nèi)治療可能會非常困難，同時患者內(nèi)科合并癥的存在會增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；遠(yuǎn)端流出道的良好條件(股淺動脈和股深動脈通暢)，會增加支架釋放后的通暢性[4,5]，本文按照是否存在嚴(yán)重髂動脈病變分為髂動脈通暢組41例和髂動脈狹窄或閉塞組11例。

1.2.2 手術(shù)治療 所有患者手術(shù)前均行腹主動脈及下肢動脈計算機(jī)血管成像(computed tomographic angiography，CTA)檢查，精確測量腹主動脈及髂動脈，了解股總動脈、股淺動脈及股深動脈的血管條件，決定初步的手術(shù)方案及備選方案。

患者全身麻醉下手術(shù)，股動脈入路。腹股溝區(qū)股動脈搏動處縱行切口，逐層游離股總動脈、股淺及股深動脈并懸吊控制。全身肝素化后分別阻斷，經(jīng)股動脈置入導(dǎo)絲，金標(biāo)豬尾導(dǎo)管造影。造影后再次評估動脈瘤及通路情況，更換特硬導(dǎo)絲，將覆膜支架送入并完成支架釋放。對術(shù)中操作過程出現(xiàn)髂動脈扭曲者，選擇扭曲成角≤90°側(cè)髂動脈，特硬導(dǎo)絲通過后可部分糾正成角[6]，支架輸送系統(tǒng)可順利通過；如>90°者，通過困難的可嘗試使用肱動脈至股動脈兩頭牽拉導(dǎo)絲糾正扭曲和成角；出現(xiàn)髂動脈狹窄或閉塞者，開通病變處髂動脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張，根據(jù)術(shù)中情況，如髂動脈狹窄消失、未出現(xiàn)彈性回縮或者動脈破損者，直接放置腹主動脈覆膜支架；但狹窄無法消除或嚴(yán)重夾層或破損出現(xiàn)，則先在髂動脈通路放置Viabahn覆膜支架。

術(shù)前評估和術(shù)中出現(xiàn)髂動脈通過困難者，記錄其類型，處理措施及效果。髂動脈輕度扭曲定義為髂動脈扭曲成角45°～90°，嚴(yán)重扭曲定義為髂動脈扭曲成角>90°，嚴(yán)重髂動脈狹窄定義為髂動脈直徑<7 mm[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前兩組患者基本資料比較

兩組患者性別、年齡及患者臨床特點(diǎn)(冠心病、高血壓、糖尿病和高脂血癥)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者股深動脈通暢率、股淺動脈通暢率及兩者同時通暢百分率比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 手術(shù)結(jié)果

52例患者均成功實(shí)施了EVAR術(shù)，其中髂動脈通常組嚴(yán)重扭曲2例(3.8%，2/52)通過特硬導(dǎo)絲糾正髂動脈成角后支架順利通過；髂動脈狹窄或閉塞組狹窄9例(17.3%，9/52，包括中度狹窄伴扭曲6例，嚴(yán)重狹窄3例，其中1例為腹主動脈分叉處嚴(yán)重狹窄)，閉塞2例(3.8%，2/52)，狹窄或閉塞組給予患側(cè)或?qū)?cè)球囊擴(kuò)張或逆行開通股動脈進(jìn)行擴(kuò)張，支架最終順利通過。

對兩組患者隨訪12～24個月，狹窄或閉塞組出現(xiàn)一側(cè)髂動脈腿支的閉塞2例(P<0.05)，其中 1例左髂支閉塞伴右髂支遠(yuǎn)端動脈瘤形成，再次手術(shù)于右髂序貫放置髂腿支架1枚+雙側(cè)股動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)后雙下肢動脈供血良好，另1例未予特殊治療。

表1 手術(shù)前患者臨床資料Table 1 Preoperative clinical characteristics of patients

CHD: coronary heart disease; DM: diabetes mellitus; PFA: profound femoral artery; SFA: superficial femoral artery

2.3 術(shù)中所見

本研究通暢組2例嚴(yán)重扭曲者中，1例扭曲角度>120°，1例扭曲角度90°～120°，特硬導(dǎo)絲糾正髂動脈成角后支架亦順利通過，而10例輕度髂動脈扭曲者，特硬導(dǎo)絲可順利糾正髂動脈角度并使支架通過。髂動脈狹窄或閉塞組中3例髂動脈嚴(yán)重狹窄者，2例患者導(dǎo)絲及導(dǎo)管均真腔通過髂動脈，給予球囊擴(kuò)張后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，成功置放腹主動脈覆膜支架，另1例患者為腹主動脈分叉處狹窄，支架釋放后一側(cè)髂支反復(fù)閉塞，雙髂支同時行腔內(nèi)后擴(kuò)張后通暢。6例髂動脈輕-中度狹窄伴扭曲者，術(shù)中特硬導(dǎo)絲通過，直接進(jìn)入支架輸送系統(tǒng)，輕柔操作，成功置放腹主動脈覆膜支架。2例髂動脈閉塞者，1例經(jīng)患側(cè)股動脈逆行開通，導(dǎo)絲成功通過閉塞的髂動脈進(jìn)入腹主動脈真腔，球囊擴(kuò)張后狹窄有彈性回縮約50%，放置Viabahn覆膜支架，另1例擬經(jīng)患側(cè)股動脈逆行開通進(jìn)入夾層未成功，改對側(cè)股動脈翻山，導(dǎo)絲成功通過閉塞的髂動脈進(jìn)入股動脈真腔，由于髂總動脈瘤伴附壁血栓，遂球囊擴(kuò)張后放置Viabahn支架進(jìn)行保護(hù)。

2.4 術(shù)后治療

兩組患者口服阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)100 mg(1次/d)，加用低分子肝素抗凝治療，如髂動脈及肢體遠(yuǎn)端動脈存在嚴(yán)重的動脈硬化狹窄或閉塞者，加用氯吡格雷(clopidogrel)75 mg(1次/d)。使用前列地爾(prostaglandin E1)擴(kuò)血管治療，出院前停用低分子肝素，改用西洛他唑(cilostazol)，同時接受戒煙、控制血糖及控制血脂治療。

3 討 論

EVAR術(shù)因其微創(chuàng)、且圍手術(shù)期(30 d)動脈瘤相關(guān)死亡率只有0.5%[1,2]，目前已成為國內(nèi)外專家治療腹主動脈瘤的首選方法。2007年有超過60%的腹主動脈瘤患者行腔內(nèi)治療[8]，手術(shù)成功率高達(dá)99.8%[1]。目前髂動脈路徑是主動脈支架輸送系統(tǒng)最主要的入路方式，因此髂動脈病變對EVAR術(shù)能否順利地實(shí)施非常重要，主要問題包括：髂動脈的狹窄、硬化閉塞和血栓形成、扭轉(zhuǎn)或成角及髂動脈瘤或夾層動脈瘤形成等。腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的適應(yīng)征要求主髂動脈、髂股動脈彎曲度<90°，且雙側(cè)髂股動脈無閉塞，沒有廣泛的硬化、鈣化和嚴(yán)重的狹窄(直徑>7 mm)[7]，相反則成為腔內(nèi)治療的相對禁忌證[9]。有報道顯示，約6.0%～15.4%[10,11]腹主動脈瘤患者因?yàn)轺膭用}病變不能實(shí)施EVAR術(shù)。

髂動脈嚴(yán)重扭曲、成角或髂股動脈彎曲度>90°，會導(dǎo)致支架輸送系統(tǒng)與血管壁摩擦力增加，導(dǎo)致血管壁損傷、斑塊及血栓脫落或是推移到對側(cè)肢體，同時由于血管壁支撐力增加而出現(xiàn)縱向剪切力，使輸送系統(tǒng)導(dǎo)入困難，重則有血管破損風(fēng)險[12]。一般有以下處理方法。(1)成角不嚴(yán)重且髂動脈無大量斑塊時，可使用特硬導(dǎo)絲通過病變髂動脈，支架輸送系統(tǒng)配合特硬導(dǎo)絲可部分糾正扭曲成角[6]，使支架順利通過扭曲成角的髂動脈；髂動脈存在斑塊但無明顯狹窄時，操作需更加輕柔避免粗暴。(2)對成角嚴(yán)重的可嘗試特硬導(dǎo)絲糾正成角，也可通過肱動脈穿刺進(jìn)入特硬導(dǎo)絲于股動脈遷出，兩頭牽拉可糾正扭曲和成角，使輸送系統(tǒng)順利通過。(3)采用雙導(dǎo)絲技術(shù)，不僅使扭曲的髂動脈被糾正，還可防止在糾正過程中導(dǎo)絲對動脈壁產(chǎn)生過大的剪切力[12]。(4)于股動脈擬進(jìn)入長動脈鞘跨越扭曲成角的髂動脈。(5)選擇改變?nèi)肼贩绞健Ｓ形墨I(xiàn)報道可從股動脈處向上分離髂動脈，切除過長的髂動脈，在行端端吻合后重建髂動脈通路[13,14]。

髂總動脈、髂外動脈及股總動脈通常情況下直徑約6～8 mm，也有髂總動脈直徑達(dá)到10 mm，目前動脈硬化斑塊形成主要位于動脈分叉處或存在扭曲的血管處，與血管局部血流呈湍流有關(guān)，此結(jié)論已得到廣泛專家共識。有研究將髂動脈嚴(yán)重病變定義為髂動脈鈣化>50%，髂動脈直徑<7 mm，或存在>3 cm 長的動脈狹窄(<7 mm)，或>1處狹窄(<7 mm)，或髂動脈成角<90°[6]。目前支架輸送系統(tǒng)鞘管外徑一般為14～24 F(4.7～8.0 mm)，發(fā)生髂動脈中-重度狹窄可能會影響支架輸送系統(tǒng)通過。隨著新型支架技術(shù)的發(fā)展，將出現(xiàn)更細(xì)的支架置入系統(tǒng)，髂股動脈狹窄的患者可順利通過或可以不通過髂總動脈途徑放置腔內(nèi)支架[15]。因此，術(shù)前我們需進(jìn)行嚴(yán)格的手術(shù)風(fēng)險評估，而CTA可以充分評估髂動脈狹窄、斑塊形成、血管扭曲等情況，計算血管直徑是否可以通過支架輸送系統(tǒng)。如通過困難，可嘗試以下處理方法。(1)一般局部狹窄性病變，導(dǎo)絲通過經(jīng)股動脈或經(jīng)肱動脈途徑逆行或者順行均可通過狹窄處到達(dá)真腔動脈內(nèi)，使用球囊對病變處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張可達(dá)到解除狹窄通路問題；(2)也可通過肱動脈穿刺進(jìn)入特硬導(dǎo)絲于股動脈遷出，兩頭牽拉可增加支架輸送系統(tǒng)通過病變概率，使輸送系統(tǒng)順利通過；(3)可以切開髂動脈處理血管病變，或者選擇于對側(cè)股總動脈進(jìn)入支架主體，而同側(cè)只需通過支架直徑較小的支架釋放系統(tǒng)；(4)由于動脈壁鈣化嚴(yán)重，當(dāng)局部球囊擴(kuò)張后無法達(dá)到解除狹窄或球囊擴(kuò)張后局部動脈破損風(fēng)險時，在髂動脈內(nèi)放置Viabahn覆膜支架[1]進(jìn)行保護(hù)，并行充分后擴(kuò)張，達(dá)到合適的血管直徑以便輸送系統(tǒng)通過，同時使支架釋放過程更加順暢，減輕阻力。

主動脈擴(kuò)張性病變合并分支動脈閉塞運(yùn)用腔內(nèi)治療是非常困難的，而腹主動脈瘤合并髂動脈閉塞就是其中之一，閉塞的髂動脈可以是動脈硬化斑塊形成，也可以是合并髂動脈瘤繼發(fā)血栓形成，還可能是動脈瘤導(dǎo)致髂動脈扭曲嚴(yán)重，髂動脈成角等，這些均增加了導(dǎo)絲通過髂動脈的不確定性，降低了支架輸送系統(tǒng)的通過性。通過術(shù)前CTA充分評估，可找到閉塞原因并做出準(zhǔn)備。(1)經(jīng)股動脈逆行進(jìn)入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，開通閉塞的髂動脈，使用球囊對病變處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張解決閉塞通路問題，但導(dǎo)絲進(jìn)入夾層風(fēng)險高；(2)對側(cè)股總動脈逆行翻山或左側(cè)肱動脈穿刺順行開通閉塞的髂動脈，再進(jìn)行球囊擴(kuò)張；(3)球囊充分?jǐn)U張后發(fā)現(xiàn)仍有殘余狹窄影響輸送、夾層發(fā)生或球囊擴(kuò)張后局部動脈破損風(fēng)險時，可先行放置Viabahn覆膜支架進(jìn)行充分的支架內(nèi)后擴(kuò)張，建立輸送通路，降低血管壁破損、斑塊和血栓脫落至同側(cè)及對側(cè)肢體的風(fēng)險，但可能會增加病患花費(fèi)；(4)當(dāng)一側(cè)髂動脈開通失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥時，可考慮使用錐型支架移植物進(jìn)行腹主動脈至健側(cè)髂動脈EVAR術(shù)，再行人工血管股-股轉(zhuǎn)流[16,17]并結(jié)扎閉塞的髂動脈，恢復(fù)雙下肢血流。若患者耐受手術(shù)風(fēng)險差或姑息性手術(shù)治療，應(yīng)嘗試開通閉塞的髂動脈，恢復(fù)正常解剖血流[18,19]。本研究髂動脈狹窄或閉塞組中1例患者為腹主動脈遠(yuǎn)端分叉處狹窄，放置分體式覆膜支架，主體放置順利。當(dāng)放置對側(cè)髂支序貫主體支架及主體髂動脈釋放后，由于相互擠壓成角，導(dǎo)致一側(cè)髂支閉塞，使用球囊對閉塞側(cè)進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張后，同側(cè)血流通暢而對側(cè)再發(fā)閉塞，最后在腹主動脈分叉處使用球囊對雙側(cè)髂支同時行支架內(nèi)后擴(kuò)張，血流通暢。6個月后電話隨訪此例患者，雙側(cè)股總動脈搏動良好，未出現(xiàn)肢體活動耐力下降等癥狀。

在本研究中，髂動脈狹窄或閉塞組存在髂動脈狹窄或閉塞者共11例，由于髂動脈存在病變，即使部分病例使用了球囊進(jìn)行擴(kuò)張且放置了覆膜支架，且術(shù)后使用藥物控制動脈硬化進(jìn)展，但該組支架閉塞的發(fā)生率高于通暢組(P<0.05)，這可能與髂動脈本身病變的嚴(yán)重程度、全身動脈硬化病變的進(jìn)展以及收集患者例數(shù)較少相關(guān)。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道EVAR術(shù)后發(fā)生髂動脈分支閉塞，與髂動脈存在扭曲有關(guān)，還可能與髂動脈的直徑、遠(yuǎn)端流出道通暢程度、移植物遠(yuǎn)端的延長及移植物的柔順性等相關(guān)聯(lián)[4,5]，因此，擁有良好的遠(yuǎn)端流出道，可增加動脈腔內(nèi)植入物的遠(yuǎn)期通暢率[20]。

綜上，腹主動脈瘤合并髂動脈病變近年來發(fā)病逐年升高，伴嚴(yán)重的髂動脈狹窄、鈣化、扭曲及閉塞等現(xiàn)象，支架輸送系統(tǒng)無法成功通過，導(dǎo)致手術(shù)失敗。但可以通過合理的方法技巧和器材的配合，增加支架輸送系統(tǒng)的通過率，使AAA患者都可以行EVAR術(shù)并獲得成功。相信隨著支架輸送系統(tǒng)的改進(jìn)和各種腔內(nèi)技術(shù)的實(shí)施，支架釋放成功率會逐年提升。

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