經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)治療急性下肢缺血的效果分析

姜雙鵬，李春民，任華亮，張望德

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血管外科，北京 100020)

急性下肢缺血(acute limb ischemia，ALI)是血管外科常見的急重癥，預(yù)后不佳。病死率高達(dá)14%～18%，截肢率為5%～30%[1,2]。為保留肢體，挽救生命，治療ALI需盡快恢復(fù)下肢血流。動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上的急性下肢動(dòng)脈血栓形成是ALI的主要原因。本研究考察了使用Rotarex裝置行經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)治療因急性動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致ALI的有效性和安全性，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血管外科2016年9月至2017年5月期間收治的ALI患者23例，其中男性17例(73.91%)，女性6例(26.09%)，年齡(71.0±12.1)歲。其中伴高血壓者8例(34.78%)，伴糖尿病者8例(34.78%)，伴冠心病者6例(26.09%)，伴高脂血癥者11例(47.83%)，伴腦梗死病史者5例(21.74%)。所有患者均為突發(fā)單側(cè)下肢涼、麻、疼痛或原有的間歇性跛行癥狀突然加重。病程2 h～14 d，超過7 d者13例(56.52%)。所有患者均行CT血管成像(CT angiography，CTA)或數(shù)字減影動(dòng)脈造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查證實(shí)為動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上急性下肢動(dòng)脈血栓形成，患肢足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)均明顯減弱或不能觸及。肢體缺血Rutherford分級(jí)Ⅰ級(jí)2例(8.70%)，Ⅱa級(jí)15例(65.21%)，Ⅱb級(jí)6例(26.09%)，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。病變位于左下肢者8例(34.78%)，右下肢者15例(65.22%)。所有患者均以Rotarex裝置行PMT治療。

1.2 方法

患者仰臥位，健側(cè)腹股溝區(qū)局部麻醉，Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股動(dòng)脈，置入短鞘，0.035 in(1 in=2.54 cm)泥鰍導(dǎo)絲配合“豬尾巴導(dǎo)管”置于腹主動(dòng)脈末端造影，明確雙側(cè)髂動(dòng)脈是否通暢。全身肝素化后，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合“翻山”選入患側(cè)髂動(dòng)脈，造影明確患側(cè)病變的部位、范圍及程度。診斷明確后，在路徑圖指引下操作。以Rotarex裝置自帶的0.018 in 導(dǎo)絲通過血栓閉塞段，沿導(dǎo)絲置入合適尺寸的Rotarex旋切導(dǎo)管(6 F或8 F)，使導(dǎo)管頭端位于血栓閉塞段近端約1～2 cm，且導(dǎo)絲頭端超出導(dǎo)管頭端至少10 cm。啟動(dòng)動(dòng)力裝置，按“進(jìn)二退一”的方式緩慢推進(jìn)旋切導(dǎo)管，直至超出血栓閉塞段約2 cm。造影復(fù)查，對(duì)殘余狹窄較重的可重復(fù)旋切。術(shù)前DSA顯示右股淺動(dòng)脈起始段閉塞，右股深動(dòng)脈起始段充盈缺損，使用Rotarex裝置旋切抽吸右股淺動(dòng)脈及右股深動(dòng)脈血栓，手術(shù)成功者再次造影可顯示病變段血流復(fù)通(圖1)。對(duì)殘余狹窄≥20%且血栓較新鮮者(≤7 d)，可聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治療；對(duì)殘余狹窄≥20%且病程較長(zhǎng)(>7 d)、原有動(dòng)脈硬化病變較重者，可聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療；對(duì)球囊擴(kuò)張后仍有明顯殘余狹窄者可聯(lián)合支架植入術(shù)。

表1 急性肢體缺血Rutherford分級(jí)Table 1 Acute limb ischemia Rutherford classification

圖1 股動(dòng)脈DSA圖像Figure 1 DSA images of femoral artery

1.3 用藥

術(shù)前以低分子肝素0.6 ml/d皮下注射，聯(lián)合口服阿司匹林100 mg/d。術(shù)后口服阿司匹林聯(lián)合華法林，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)維持在2.0～3.0。3個(gè)月后停用華法林，長(zhǎng)期口服氯吡格雷75 mg/d聯(lián)合阿司匹林腸溶片100 mg/d。

1.4 評(píng)價(jià)及隨訪

技術(shù)成功：術(shù)中血栓完全清除或大部分清除，并有正向血流復(fù)通。技術(shù)失?。貉ㄎ茨芮宄騼H有少部分清除，無(wú)通暢的正向血流。

臨床有效：術(shù)后癥狀完全消失(皮溫皮色恢復(fù)正常，動(dòng)脈搏動(dòng)正?；虿蝗跤诮?cè)，無(wú)肢體功能障礙)以及癥狀緩解(癥狀改善或減輕，皮溫皮色好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈搏動(dòng)正?；蛏匀跤诮?cè)，遺留輕度肢體功能障礙)。手術(shù)無(wú)效：癥狀無(wú)改善甚至繼續(xù)加重，患肢組織缺血壞死、截趾、截肢或死亡。

要求患者術(shù)后1、3及6個(gè)月門診復(fù)查，行超聲或CTA檢查。以后每年復(fù)查1次。隨訪6個(gè)月左右。

2 結(jié) 果

2.1 腔內(nèi)治療結(jié)果

23例患者中，21例成功再通閉塞的動(dòng)脈(17例血栓完全清除，4例血栓大部分清除)，技術(shù)成功率91.3%；2例因病變動(dòng)脈嚴(yán)重硬化狹窄，且重度鈣化，無(wú)法開通閉塞動(dòng)脈?；颊咧?例為支架內(nèi)閉塞，均成功開通。術(shù)中聯(lián)合球囊擴(kuò)張18例，其中9例為藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)，聯(lián)合支架植入5例，聯(lián)合CDT 5例。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)中發(fā)生血栓脫落遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞3例，均同期行Rotarex機(jī)械血栓清除后再通。術(shù)中發(fā)生導(dǎo)絲穿破股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端、對(duì)比劑少量外溢1例，給予球囊貼覆加壓包扎后好轉(zhuǎn)。無(wú)穿刺點(diǎn)滲血、血腫及死亡病例。

2.3 臨床療效

住院時(shí)間(9.5±4.8)d。術(shù)后臨床有效21例：癥狀完全消失19例，皮溫皮色均恢復(fù)正常，動(dòng)脈搏動(dòng)正?；虿蝗跤诮?cè)，無(wú)肢體功能障礙；緩解2例，癥狀均有改善，皮溫皮色好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈搏動(dòng)正常或稍弱于健側(cè)。

無(wú)效2例，均為動(dòng)脈嚴(yán)重硬化狹窄、且重度鈣化、PMT術(shù)未能再通閉塞的血管，患者癥狀完全無(wú)緩解。其中1例為91歲老年男性，伴慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)和心力衰竭，先行治療心肺疾患。1例經(jīng)藥物等綜合治療，疼痛有所緩解出院。

2.4 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間1～9(5.6±2.4)個(gè)月，期間2例同側(cè)下肢動(dòng)脈血栓復(fù)發(fā)：1例再次行PMT聯(lián)合DCB擴(kuò)張后再通；1例行股動(dòng)脈切開，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓再通。

3 討 論

根據(jù)2007年泛大西洋協(xié)作組織專家共識(shí)Ⅱ(trans-Atlantic inter-society consensus Ⅱ，TASCⅡ)定義的急性肢體缺血是指病程≤2周、由肢體突然的低灌注引起并可能威脅肢體組織存活的現(xiàn)象[3]。急性下肢動(dòng)脈栓塞和急性下肢動(dòng)脈血栓形成是引起ALI的兩大原因，后者多在原有動(dòng)脈硬化閉塞病變的基礎(chǔ)上發(fā)病，相對(duì)于急性動(dòng)脈栓塞，其造成的缺血癥狀相對(duì)較輕[4]。迅速恢復(fù)下肢血液供應(yīng)、防止血栓進(jìn)一步蔓延發(fā)展是治療ALI的關(guān)鍵，因?yàn)榘l(fā)病>12 h的患者術(shù)后代謝性肌腎綜合征、急性腎損傷、缺血再灌注損傷的發(fā)生率會(huì)明顯增高[5]，肌肉重度缺血時(shí)間持續(xù)48 h以上即可發(fā)生不可逆性損傷[6]。

20世紀(jì)60年代，F(xiàn)ogarty將球囊導(dǎo)管引入了ALI的治療中，自此，動(dòng)脈切開取栓成為了ALI的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[7]。但動(dòng)脈切開取栓術(shù)也存在創(chuàng)傷大、易損傷血管內(nèi)膜、對(duì)機(jī)化血栓清除不徹底等弊端。近20年來(lái)，STILE[8]和TOPAS[9]兩個(gè)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)研究結(jié)果顯示CDT擁有至少不弱于開放性血栓切除術(shù)的療效，使CDT逐漸成為ALI的常規(guī)治療方式[10]。但CDT也存在需長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、易引起出血并發(fā)癥甚至出血性腦卒中等缺陷[11]，且溶栓期間重復(fù)血管造影檢查也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，PMT術(shù)以其快速恢復(fù)血流、創(chuàng)傷小、出血并發(fā)癥少等特點(diǎn)逐漸成為ALI的可選治療方式[11,12]。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于ALI患者，CDT和PMT兩種治療方式的死亡率、截肢率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]，但PMT的手術(shù)成功率高于CDT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。本組病例全部采用經(jīng)皮Rotarex機(jī)械血栓清除術(shù)，技術(shù)成功率高達(dá)91.30%。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，CDT對(duì)已發(fā)生機(jī)化的血栓效果較差，本組病例中有13例(56.52%)病程超過7 d，血栓已部分機(jī)化，采用PMT后均取得了技術(shù)成功，提示PMT為病程較長(zhǎng)的患者提供了可選擇的治療方式。

對(duì)于動(dòng)脈硬化閉塞癥基礎(chǔ)上的急性血栓形成，處理血栓的同時(shí)尚需處理血管原發(fā)硬化狹窄病變，因而，DCB在外周動(dòng)脈硬化狹窄性病變的治療中逐漸受到重視。紫杉醇是一種抗細(xì)胞增殖藥物，其經(jīng)載體與DCB相結(jié)合，在DCB擴(kuò)張時(shí)將紫杉醇附著在血管壁上，可使治療濃度的紫杉醇維持約180 d，達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生、防止再狹窄的目的[13]。已有多個(gè)大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)，治療股腘動(dòng)脈狹窄性病變時(shí)，DCB相對(duì)于普通球囊血管成形術(shù)(plain old balloon angioplasty，POBA)具有更高的遠(yuǎn)期通暢率、更低的再狹窄發(fā)生率(instent-restenosis，ISR)和臨床驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建率(clinically driven target lesion revascularization，CD-TLR)[14]。Freitas等[12]研究了525例使用Rotarex裝置行PMT術(shù)治療急性/亞急性下肢缺血的患者，其中232例(39.1%)聯(lián)合POBA，技術(shù)成功率高達(dá)97.7%，隨訪12個(gè)月，74.1%患者的Rutherford分級(jí)相比于術(shù)前得到改善，TLR發(fā)生率為2.5%。本研究中18例患者行PMT聯(lián)合球囊擴(kuò)張成形術(shù)，其中9例為DCB，9例為POBA，術(shù)后所有患者缺血癥狀均完全消失，效果良好。但隨訪期間1例聯(lián)合POBA及支架植入術(shù)的患者術(shù)后5個(gè)月同側(cè)下肢動(dòng)脈血栓復(fù)發(fā)，行PMT聯(lián)合DCB擴(kuò)張后血管再通，目前隨訪2個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。由于樣本量較少，尚不能證明PMT聯(lián)合DCB治療ALI效果優(yōu)于PMT聯(lián)合POBA，我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并堅(jiān)持隨訪，進(jìn)一步探討兩者的優(yōu)劣性。

PMT聯(lián)合溶栓治療也是目前引人關(guān)注的話題，PMT裝置受限于直徑和工作原理，大多只能應(yīng)用于腘動(dòng)脈及以上動(dòng)脈，對(duì)于膝下小動(dòng)脈并不適用，而單純CDT治療又易引起出血并發(fā)癥，且患者需長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)。PMT聯(lián)合CDT治療可取長(zhǎng)補(bǔ)短，既能治療膝下動(dòng)脈血栓，又可減少溶栓藥物劑量和溶栓時(shí)間。文獻(xiàn)報(bào)道了22例使用Rotarex裝置行PMT術(shù)的ALI患者，手術(shù)成功率為100%，其中4例聯(lián)合CDT，效果良好[15]。本組病例中5例行PMT術(shù)后殘留少量血栓，給予CDT治療1～2 d，造影復(fù)查見病變處殘余血栓消失，血流通暢，且未發(fā)生出血并發(fā)癥，效果滿意。

遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞是PMT術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥。本組病例使用的Rotarex裝置在設(shè)計(jì)上將栓塞物切碎并抽吸運(yùn)出體外，設(shè)計(jì)理念上不會(huì)導(dǎo)致栓子脫落栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈。但實(shí)際使用中，因需要先使導(dǎo)絲穿過血栓閉塞段，或因旋切導(dǎo)管推進(jìn)過快、部分栓塞物尚未抽吸即被血流沖向遠(yuǎn)端，仍會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞的情況。本研究中3例(13.04%)發(fā)生遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，這與術(shù)者早期對(duì)該裝置操作不熟悉、導(dǎo)管推進(jìn)過快有關(guān)，3例均同期使用6F Rotarex旋切導(dǎo)管處理遠(yuǎn)端栓塞病變后再通。

隨訪期間同側(cè)下肢動(dòng)脈血栓復(fù)發(fā)2例：1例54歲女性首次入院給予PMT聯(lián)合POBA及支架植入術(shù)治療，癥狀完全消失，但術(shù)后5個(gè)月血栓復(fù)發(fā)，自訴未規(guī)律抗凝，考慮血栓復(fù)發(fā)與此有關(guān)，再次行PMT聯(lián)合DCB治療后血流再通；1例為75歲老年男性，不明原因血栓復(fù)發(fā)，行Fogarty導(dǎo)管取栓后再通。

本組手術(shù)未成功的2例患者，均為病程長(zhǎng)、高齡、動(dòng)脈硬化狹窄嚴(yán)重的病例，且血管嚴(yán)重鈣化，此類血管在PMT裝置旋切過程中易發(fā)生破裂，故不必強(qiáng)求開通，這也提醒術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前充分了解靶血管情況。

總之，機(jī)械血栓清除技術(shù)治療ALI需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必要時(shí)聯(lián)合POBA、DCB、CDT及支架植入術(shù)等，可取得滿意療效。

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