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    頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療高齡頸動脈狹窄患者的療效分析

    2017-04-23 01:24:47陳宇劉暴邵江劉志麗宋小軍鄭月宏
    中華老年多器官疾病雜志 2017年10期
    關(guān)鍵詞:高齡頸動脈缺血性

    陳宇,劉暴,邵江,劉志麗,宋小軍,鄭月宏

    (中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科,北京 100730)

    頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)是治療動脈硬化性頸動脈狹窄、預(yù)防缺血性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法。高齡(≥70歲)患者是腦血管病的高發(fā)人群,但由于高齡頸動脈狹窄患者動脈硬化程度嚴(yán)重,且往往合并冠心病、高血壓、糖尿病等多種疾病,手術(shù)及麻醉風(fēng)險較大,現(xiàn)實中很多高齡患者選擇頸動脈支架或是保守治療。筆者回顧分析了行CEA治療的722例頸動脈狹窄患者的臨床資料,探討CEA治療高齡頸動脈狹窄患者的安全性及有效性。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    回顧性分析2010年1月至2015年12月在北京協(xié)和醫(yī)院血管外科接受CEA治療的722例頸動脈狹窄患者的臨床資料,并根據(jù)年齡將他們分為≥70歲組和<70歲組。所有患者均經(jīng)頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler ultrasound,TCD)、計算機斷層攝影血管成像術(shù)(computed tomographic angiography,CTA)和(或)數(shù)字剪影血管造影(digital substraction angiography,DSA)確診。頸動脈狹窄率判斷標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗(North American symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET)的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

    1.2 術(shù)前評估

    所有患者都做好充分的術(shù)前風(fēng)險評估。對于≥70歲組患者,術(shù)前聯(lián)合麻醉科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護室對患者進行詳細(xì)評估,包括18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟超聲、肺功能及血氣分析等,評估患者麻醉耐受性及手術(shù)對血流動力學(xué)的影像,必要時行冠狀動脈CT成像評估心臟風(fēng)險。

    1.3 方法

    所有患者術(shù)前均給予口服阿司匹林100 mg至少1周。手術(shù)均在全身麻醉下進行,采用胸鎖乳突肌前緣斜切口,牽開胸鎖乳突肌顯露頸動脈鞘,游離顯露頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈,注意保護迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、喉上神經(jīng)等。全身肝素化后,先后阻斷頸內(nèi)動脈、頸外動脈及頸總動脈。根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置轉(zhuǎn)流管。沿頸總動脈做縱行切口并延至頸內(nèi)動脈病變段以遠(yuǎn),完整剝除增生的頸動脈內(nèi)膜及斑塊,清除剝離面碎片和浮動內(nèi)膜,取聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene,PTFE)或滌綸(Dacron)人工血管補片,修剪成合適形狀,用血管縫線連續(xù)縫合修補血管壁??p合完成后依次開放頸外動脈、頸總動脈及頸內(nèi)動脈,確切止血后放置傷口內(nèi)引流管,逐層縫合切口。術(shù)后繼續(xù)給予每日口服阿司匹林100 mg。

    統(tǒng)計患者性別、年齡、伴隨疾病、頸動脈狹窄程度、是否癥狀性及是否合并對側(cè)病變等臨床基線資料。其中伴隨疾病包括高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂癥、吸煙史和高同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)血癥。高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥病史定義為既往明確診斷或目前正在服用相應(yīng)藥物;吸煙史定義為既往曾吸煙及目前正在吸煙;高HCY定義為入院檢查血清HCY高于正常高限(>15 μmol/L)。

    分別統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng),包括術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的手術(shù)相關(guān)死亡、缺血性卒中、急性心肌梗死及腦過度灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)等。缺血性卒中診斷參照WHO標(biāo)準(zhǔn)[2],急性心肌梗死定義為至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條:(1)缺血性胸痛的臨床病史;(2)心電圖的動態(tài)演變;(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變[3]。診斷CHS需同時符合以下三個條件:(1)頸動脈干預(yù)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重頭痛、癲癇、意識障礙和(或)發(fā)展為局灶性神經(jīng)癥狀如幻視、運動障礙等;(2)TCD監(jiān)測術(shù)后大腦中動脈流速增加>100%;(3)除外任何腦缺血病灶[4]。

    1.4 術(shù)后隨訪

    患者出院后分別在1、3、6和12個月,以及其后每年進行門診或電話隨訪。內(nèi)容包括系統(tǒng)癥狀、彩色多普勒超聲或CTA等檢查資料,明確手術(shù)部位術(shù)后再狹窄情況。術(shù)后再狹窄定義為手術(shù)側(cè)頸動脈超聲或CTA提示血管狹窄≥50%。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 患者基線資料

    2010年1月至2015年12月,本院血管外科共收治頸動脈狹窄患者722例,其中≥70歲組 279例,年齡(76±5)歲,<70歲組443例,年齡(61±9)歲。≥70歲組患冠心病比例明顯低于<70歲組,兩組在其他伴隨疾病及性別比例方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義;在頸動脈狹窄程度和有無臨床癥狀方面差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

    2.2 治療效果及并發(fā)癥情況

    所有患者均順利完成手術(shù)。≥70歲組術(shù)后30 d 內(nèi)出現(xiàn)3例(1.1%)缺血性卒中:其中1例麻醉蘇醒后意識障礙,立即行頸動脈造影顯示補片遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈夾層,再次給予頸動脈支架植入后神志逐漸恢復(fù),未遺留明顯后遺癥;余2例在麻醉清醒后出現(xiàn)肢體無力癥狀,均給予保守治療。4例(1.4%)急性心肌梗死:1例行急診冠狀動脈支架植入術(shù)、3例給予保守治療。19例(6.8%)術(shù)后CHS:1例在術(shù)后第6天因腦出血死亡,余18例給予嚴(yán)格控制血壓、20%甘露醇降顱壓后緩解。<70歲組術(shù)后30 d出現(xiàn)4例缺血性腦卒中,5例急性心肌梗死,均給予保守治療。14例術(shù)后CHS,給予嚴(yán)格控制血壓、甘露醇降顱壓后逐漸緩解?;颊呤中g(shù)相關(guān)死亡率、神經(jīng)系統(tǒng)和心臟并發(fā)癥及CHS發(fā)生率詳見表2。

    表1 兩組患者基線情況Table 1 Comparison of baseline data between two groups [n(%)]

    *“Symptomatic” means the patient suffers from transient ischemic attack or non-disabled stroke due to carotid stenosis in the last 6 months

    表2 患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥Table 2 Postoperative complications within 30 days in two groups [n(%)]

    CHS: cerebral hyperperfusion syndrome

    2.3 隨訪情況

    所有患者都完成至少1年隨訪,并在術(shù)后3個月、6個月、1年完成頸動脈超聲或CTA檢查。≥70歲組術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)術(shù)側(cè)頸動脈再狹窄8例,其中中度狹窄5例,重度狹窄3例;出現(xiàn)術(shù)側(cè)缺血性卒中3例。<70歲組術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)術(shù)側(cè)頸動脈再狹窄15例,其中中度狹窄10例,重度狹窄5例;出現(xiàn)術(shù)側(cè)缺血性卒中6例。兩組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討 論

    頸動脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因。據(jù)統(tǒng)計,20%~25%的缺血性腦卒中是由頸動脈狹窄引起[5]。CEA作為預(yù)防缺血性腦卒中的有效治療方式始于上世紀(jì)50年代,其有效性和安全性業(yè)已得到廣泛論證,目前已成為治療頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6,7]。但對于高齡頸動脈狹窄,CEA是否仍為首選,目前尚存在爭議。部分研究顯示,高齡患者身體狀態(tài)大多較差,對麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力降低,術(shù)后死亡和心肌梗死等發(fā)病率較高,故建議采用頸動脈支架成形術(shù)(carotid artery stent,CAS)[8]。但近年來,更多的研究結(jié)果表明,相對于頸動脈支架成形術(shù),高齡頸動脈狹窄患者更能從CEA中獲益。Rothwell等[9]總結(jié)了歐洲頸動脈外科試驗(European Carotid Surgery Trial,ECST)和北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)數(shù)據(jù),認(rèn)為年齡>75歲的患者相對于年齡<65歲的患者更能從CEA中獲益。頸動脈血運重建內(nèi)膜剝脫術(shù)對比支架置入術(shù)試驗(Carotid Revascularization EndarterectomyvsStenting Trial,CREST)也表明,相對于CAS,≥70歲患者行CEA獲益更大[10]。國際頸動脈支架研究(International Carotid Stenting Study,ICSS)表明,≥70歲患者CEA術(shù)后不良事件發(fā)生率低于頸動脈支架成形術(shù)[11]。Khatri等[12]回顧分析了美國在2005年至2008年間接受手術(shù)治療的495 331名頸動脈狹窄患者,發(fā)現(xiàn)≥70歲患者分別行CAS和CEA術(shù)后,CAS組患者腦卒中發(fā)生率顯著高于CEA組。

    本研究對比了 ≥70歲 和 <70歲頸動脈狹窄患者CEA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)后30 d內(nèi)死亡、缺血性腦卒中、急性心肌梗死的發(fā)生率差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明在術(shù)前做好充分的神經(jīng)系統(tǒng)及心肺功能評估的情況下,高齡并不明顯增加CEA的手術(shù)風(fēng)險。而正是由于嚴(yán)格的術(shù)前評估,一部分合并冠狀動脈嚴(yán)重病變的高齡患者沒有施行CEA,導(dǎo)致≥70歲組患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的比例較<70歲組顯著降低。隨訪1年數(shù)據(jù)表明,CEA術(shù)后頸動脈再狹窄率及同側(cè)卒中率也沒有顯著差異。

    ≥70歲組患者術(shù)后出現(xiàn)CHS的概率顯著高于低齡組,這符合以往文獻報道。CHS是頸動脈狹窄再通術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。通常認(rèn)為,長期頸動脈狹窄、顱內(nèi)灌注相對不足導(dǎo)致血管自我調(diào)節(jié)機制受損。當(dāng)狹窄血管被開通之后,過高的血壓增加腦灌注壓,破壞了原已受損的腦血管屏障,引起液體滲漏至組織間隙產(chǎn)生腦水腫,甚至導(dǎo)致血管破裂,從而引起CHS[13]。而高齡頸動脈狹窄患者往往病史較長,動脈壁彈性差,腦血管自身調(diào)節(jié)能力減弱,CEA術(shù)后腦血流量明顯增多,較年輕患者更容易發(fā)生過度灌注,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腦出血[14]。因此對于高齡患者,術(shù)后血壓控制要更嚴(yán)格,在不影響腦、心臟、腎臟等重要臟器血供的前提下,盡量把血壓控制在基礎(chǔ)血壓或略低水平,保持血壓平穩(wěn),避免波動。文獻統(tǒng)計,CEA術(shù)后CHS發(fā)生率為0.2%~18.9%[15],本研究中高齡組患者CHS發(fā)生率為6.8%,盡管高于低齡組,但仍處于可接受范圍。

    綜上所述,經(jīng)過充分的術(shù)前評估及正確的圍手術(shù)期處理,≥70歲頸動脈狹窄患者行CEA并不增加手術(shù)風(fēng)險,術(shù)后頸動脈再狹窄率及患側(cè)再卒中率較<70歲患者也沒有顯著增加。但本研究是單中心回顧性研究,且僅有1年的隨訪數(shù)據(jù),研究結(jié)果有待于大樣本、多中心、隨訪時間更長的隨機研究的證實。

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