以精神癥狀為主癲癇發(fā)作患者1例的護(hù)理

劉小瑋 劉 佳

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100053

癲癇（epilepsy）是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征，每年新發(fā)癲癇患者65～70萬(wàn)例。臨床表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼有之[1]。臨床上癲癇患者的精神病性障礙發(fā)生相對(duì)少見(jiàn)，但是最嚴(yán)重的是癲癇精神共患病[2]。患者表現(xiàn)為偏執(zhí)性妄想為特征的精神病發(fā)作，并出現(xiàn)視幻覺(jué)和聽(tīng)幻覺(jué)，嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間嚴(yán)重威脅母嬰安全。2018年首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（我院）收治1例以精神癥狀為主要表現(xiàn)的癲癇發(fā)作患者，醫(yī)護(hù)人員在做好常規(guī)孕婦及胎兒監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，在患者發(fā)病期間給予營(yíng)養(yǎng)支持、氣道管理、安全管理、以及指令性口令實(shí)施等護(hù)理措施，通過(guò)精心的護(hù)理，患者順利生產(chǎn)，母嬰安全出院。

1 一般資料

患者35歲，因“妊娠36周G3P0（孕3產(chǎn)0），體外受精胚胎移植術(shù)后，妊娠合并癲癇”收入院?；颊?018年12月22日情緒激動(dòng)后出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，表現(xiàn)為四肢抽搐、意識(shí)間斷喪失，持續(xù)2～3 min，每2 小時(shí)發(fā)作1次，持續(xù)1 d，未至醫(yī)院就診。12月25日晨患者出現(xiàn)間斷不語(yǔ)、情緒低落、不自主憋氣、張口呼吸，于2018年12月25日急診收入我院產(chǎn)科。

患者癲癇病史10年，規(guī)律服用卡馬西平藥物治療。孕前每2～3個(gè)月癲癇大發(fā)作1次，持續(xù)時(shí)間1～2 h，表現(xiàn)為四肢僵直、意識(shí)喪失、休息后可緩解。孕期患者每3個(gè)月癲癇大發(fā)作1次，表現(xiàn)為四肢抽搐、意識(shí)間斷喪失、偶有舌頭咬傷，伴意識(shí)不清，持續(xù)2 min后入睡至次日清晨，癥狀緩解?；颊呷焉?0周時(shí)增加左乙拉西坦片用量，目前服用藥量為每日晨0.5 g，晚1.25 g治療。

既往分娩史：流產(chǎn)2次均為胚胎停育，行清宮術(shù)，患者行染色體檢查發(fā)現(xiàn)4號(hào)染色體異常，本次妊娠為體位受精胚胎移植術(shù)。

入院時(shí)查體：體溫36.8℃，心率92次/min，呼吸28次/min，血壓118/78 mmHg，胎心130～140次/min之間，胎心監(jiān)護(hù)（NST）二類圖形，患者情緒低落，張嘴呼吸，呼吸深快。完善各項(xiàng)化驗(yàn)，提示：白蛋白26.97 g/L、前白蛋白119 mg/L、血pH值 7.473、氧分壓112 mmHg、二氧化碳分壓28.5 mmHg、尿酮體（4+）。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，行頭顱CT、腦電圖，提示尖波周期性發(fā)作，診斷為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）。入院當(dāng)日夜間出現(xiàn)穢語(yǔ)、哭鬧、情緒激動(dòng)、精神亢奮不能入睡，癥狀持續(xù)一天，期間給予患者抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥物對(duì)癥處理后癥狀無(wú)緩解，血氧飽和度在92%～95%之間，無(wú)刺激胎心監(jiān)護(hù)（NST）二類圖形，為確保胎兒安全，于12月26日在椎管內(nèi)麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)精神行為異常偏執(zhí)性妄想，并出現(xiàn)幻聽(tīng)及幻視，經(jīng)過(guò)積極抗炎、抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理后可間斷入睡，于12月29日患者神志清醒，可對(duì)答如流，12月30日病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 術(shù)前 ①入院后給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征、瞳孔變化及肌肉痙攣、抽搐等，及時(shí)與醫(yī)生溝通。②既往研究報(bào)道，產(chǎn)前癲癇發(fā)作并不增加胎兒先天畸形、胎兒生長(zhǎng)受限及死產(chǎn)的發(fā)生率[2]，但仍然要預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫，因患者入院時(shí)NST為二類圖形，護(hù)士應(yīng)每日床旁胎心監(jiān)護(hù)2次，每4 h聽(tīng)胎心1次，密切監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。③給予患者間斷低流量吸氧30 min，2次/d。④定時(shí)查血?dú)夥治觯芮杏^察患者呼吸有無(wú)淺、慢等癥狀，預(yù)防呼吸性堿中毒的發(fā)生。⑤嚴(yán)格記錄患者出入量，防止電解質(zhì)紊亂。

2.1.2 術(shù)后 ①給予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后每小時(shí)觀察生命體征，注意呼吸、血氧飽和度及瞳孔變化。②遵醫(yī)囑使用催產(chǎn)素并按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，密切觀察陰道出血情況，避免宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血。③術(shù)后給予持續(xù)低流量吸氧，必要時(shí)面罩給氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。④患者術(shù)后下肢躁動(dòng)，為避免腹部傷口牽拉滲血，給予腹部壓沙袋4 h，觀察腹部傷口敷料是否干燥。

2.2 一般護(hù)理

每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，保證病室空氣流通；每日會(huì)陰沖洗2次，及時(shí)更換衛(wèi)生巾，保持會(huì)陰的清潔干燥，預(yù)防產(chǎn)褥感染的發(fā)生。做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。

2.3 安全護(hù)理

患者護(hù)理入院時(shí)使用跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前護(hù)理：①準(zhǔn)備開(kāi)口器、舌鉗及搶救物品于床旁。②將易碎及危險(xiǎn)物品移出病房，必要時(shí)給予保護(hù)性約束，保證患者及胎兒安全。③使用預(yù)防跌倒及墜床風(fēng)險(xiǎn)黃色標(biāo)識(shí)。④提供合適的病號(hào)服，地板干燥避免潮濕，提醒家屬為患者換防滑鞋。⑤使用床擋，將床面降至最低。⑥輪椅、平車與床之間的運(yùn)轉(zhuǎn)由護(hù)士協(xié)助完成。⑦外出檢查運(yùn)送過(guò)程中告知其他工作人員跌倒及墜床風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后護(hù)理：①固定好尿管及靜脈輸液等管路，防止患者牽拉導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，必要時(shí)給予保護(hù)性約束。②由于產(chǎn)后仍有癲癇大發(fā)作的可能，應(yīng)避免患者單獨(dú)看護(hù)新生兒[3]。

2.4 用藥護(hù)理

2.4.1 鎮(zhèn)靜藥物 遵醫(yī)囑給予地西泮靜脈緩慢推注，選擇1 ml注射器，推注時(shí)間＞5 min，建議醫(yī)生在場(chǎng)看護(hù)，備好搶救物品，防止推注時(shí)發(fā)生呼吸暫停。使用鎮(zhèn)靜藥物常常會(huì)對(duì)患者心腦血管與呼吸產(chǎn)生抑制作用，需密切觀察患者生命體征[4]。

2.4.2 抗癲癇藥物 ①妊娠期間的生理變化導(dǎo)致血藥濃度水平下降，由于術(shù)后隨著正常生理變化的恢復(fù)，血藥濃度會(huì)上升[5]，因此不能擅自更換或停藥。②術(shù)后必須監(jiān)測(cè)抗癲癇藥物的血藥濃度，不能因考慮母乳喂養(yǎng)而擅自停藥或減量，引起癲癇病情加重。③服藥期間觀察患者有無(wú)共濟(jì)失調(diào)、記憶力損害、皮疹等不良反應(yīng)。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

①患者在自動(dòng)狀態(tài)下呈能量高消耗狀態(tài)，化驗(yàn)值顯示前白蛋白及清蛋白均低，尿酮體（4+），患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估為低危險(xiǎn)性，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白易消化飲食，必要時(shí)給予患者體外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況?？梢允褂肏arris.Benedict公式計(jì)算患者每天的基礎(chǔ)需要量（BEE），女性BEE=65.5+9.6W（體重kg）+1.7H（身高cm）-4.7 A（年齡）[6-7]，孕晚期每日應(yīng)增加200 kCal的能量。②術(shù)后排氣可正常自行進(jìn)食，鼓勵(lì)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，由少到多、由稀到稠，循序漸進(jìn)，逐漸增加飲食，固體食物使用破壁機(jī)攪碎食物呈糊狀喂下，患者應(yīng)在護(hù)士監(jiān)督下進(jìn)食，抬高床頭，防止患者誤吸，護(hù)士發(fā)藥時(shí)應(yīng)把片劑藥物碾碎后服下。

2.6 皮膚護(hù)理

患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床，觀察臀部、髖、骶尾部、枕骨結(jié)節(jié)及肩胛部和足跟等處部位的皮膚顏色，預(yù)防壓瘡的發(fā)生[8]。

2.7 活動(dòng)指導(dǎo)

2.7.1 術(shù)前 因產(chǎn)褥期為高凝狀態(tài)，由于患者意識(shí)模糊，不能自主活動(dòng)[9]，首選被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，囑患者家屬按摩下肢，3次/d，30 min/次，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者下肢腫脹情況、腿圍、遠(yuǎn)端皮膚顏色及皮溫的變化，患者意識(shí)清醒后護(hù)士協(xié)助患者做踝泵運(yùn)動(dòng)3次/d，為患者穿抗血栓彈力襪，預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。2.7.2 術(shù)后 患者返回病房2 h內(nèi)下肢鍛煉（踝泵運(yùn)動(dòng)），抬高床頭30°，4 h內(nèi)協(xié)助患者床上翻身活動(dòng)，12～16 h內(nèi)協(xié)助患者坐起，16 h后下床，24 h后病房?jī)?nèi)走動(dòng)，48 h后樓道內(nèi)走動(dòng)，循序漸進(jìn)的進(jìn)行活動(dòng)。

2.8 實(shí)施指令性口令

①評(píng)估患者在NCSE時(shí)可以執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員下達(dá)的指令性口令，根據(jù)護(hù)理人員的口令，指導(dǎo)患者加強(qiáng)腹式呼吸的深度，減少過(guò)度通氣。②患者為持續(xù)性自言自語(yǔ)，通過(guò)護(hù)士定時(shí)給予口頭指令，循序漸進(jìn)讓患者安靜，患者可間斷入睡。

2.9 癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理

①護(hù)理中首要問(wèn)題是保持呼吸道通暢，取平臥位，頭偏向一側(cè)，清理口鼻腔分泌物，牙關(guān)緊閉時(shí)使用開(kāi)口器及壓舌板，舌后墜時(shí)使用舌鉗，可用軟枕保護(hù)患者頭部，不能用力按壓，避免造成不必要的傷害。②給予持續(xù)高流量吸氧（8～10 L/min）。③密切觀察生命體征，備好搶救物品及藥品，迅速建立2條靜脈通路，有利于藥物快速起效。④護(hù)理及治療集中操作，關(guān)閉病房大燈，光線柔和，除一名家屬陪護(hù)外，謝絕家屬探視，避免聲光刺激。⑤癲癇發(fā)作時(shí)，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)胎兒在宮內(nèi)缺氧狀態(tài)[10-11]。

2.10 母乳喂養(yǎng)

母乳中低濃度抗癲癇藥物（AEDs）對(duì)嬰兒影響不大，且母乳喂養(yǎng)能幫助嬰兒慢性脫離AEDs，因此女性癲癇患者不論是否服用AEDs，應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)[11-12]，母乳可提高新生兒免疫力、促進(jìn)大腦發(fā)育、增進(jìn)母子感情等好處。本病例患者需避免外界刺激，可考慮混合喂養(yǎng)。①做好母乳喂養(yǎng)健康指導(dǎo)。②為保證乳腺通暢，每日責(zé)任護(hù)士為患者乳腺按摩1次。③在母嬰分離的情況下用吸奶器將母乳吸出后喂養(yǎng)嬰兒。④為保證患者有充足睡眠，休息期間選擇奶粉喂養(yǎng)嬰兒。

2.11 心理護(hù)理

與患者進(jìn)行溝通時(shí)要以關(guān)懷的語(yǔ)氣對(duì)患者進(jìn)行安撫，讓患者感到親切，有溫暖感，待患者情緒穩(wěn)定后，要先傾聽(tīng)患者的所思所想，同時(shí)不讓患者任意聯(lián)想，要加以適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，讓患者能在宣泄情緒的同時(shí)又不會(huì)引起癲癇再發(fā)作。要及時(shí)安撫患者的焦慮情緒，不斷提醒患者放慢呼吸，改善過(guò)度通氣[13-15]。

2.12 出院宣教

告知患者產(chǎn)后42 d和寶寶要做健康體檢。鼓勵(lì)家屬能夠全身心的照顧新生兒及產(chǎn)婦，把新生兒護(hù)理的知識(shí)教會(huì)家屬來(lái)緩解患者初為人母的恐懼，降低癲癇及產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。

3 體會(huì)

以發(fā)作性精神行為異常為臨床表現(xiàn)的妊娠合并非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床并不常見(jiàn)，患者發(fā)病期間已出現(xiàn)自傷行為，威脅母嬰安全，需要各科室醫(yī)護(hù)人員共同配合，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母嬰情況。該類患者涉及神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、呼吸內(nèi)科等多個(gè)?？品矫娴膬?nèi)容，在做好?？票O(jiān)護(hù)的同時(shí)，還需認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、安全護(hù)理、關(guān)注患者能量消耗、過(guò)度通氣等問(wèn)題，注意加強(qiáng)心理干預(yù)，責(zé)任護(hù)士要做一個(gè)引導(dǎo)者和傾聽(tīng)者，幫助患者將內(nèi)心的情感釋放出來(lái)，盡量?jī)A聽(tīng)患者的情感、經(jīng)歷、想法，在談話過(guò)程中護(hù)士要控制整個(gè)談話氛圍，讓患者感覺(jué)到輕松和愉悅[15]。