中醫(yī)藥防治緩慢性心律失常的臨床研究進展

趙夢竹，王恒和

心律失常(cardiac arrhythmia)是指心臟起搏和傳導(dǎo)功能紊亂而發(fā)生的心臟節(jié)律、頻率或激動順序異常，主要表現(xiàn)為心動過速、心動過緩、心律失常、傳導(dǎo)阻滯和停搏[1]。緩慢性心律失常是指心搏<60次/min，嚴(yán)重者可發(fā)生心臟停搏?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗心律失常藥物治療心律失常雖有一定的效果，但有很多不良反應(yīng)，其中抗心律失常藥物的致心律失常作用是很嚴(yán)重的不良反應(yīng)，很多藥物經(jīng)肝腎代謝，又會造成肝腎損傷[2]。中醫(yī)藥在抗心律失常方面有較好的臨床效果和安全性，在改善臨床癥狀的同時可提高病人的生存質(zhì)量。本研究對近年來中醫(yī)藥防治緩慢性心律失常的臨床研究進展進行綜述。

1 病因病機

中醫(yī)古代文獻中沒有心律失常之名，其屬于“心悸”“怔忡”范疇，近代醫(yī)家繼承創(chuàng)新、結(jié)合臨床，對緩慢性心律失常的病因病機產(chǎn)生了新的認識。甄氏認為現(xiàn)代人心悸虛實夾雜，以虛證居多[3]。心為本病的關(guān)鍵，肝、脾為發(fā)病之樞。多由氣血陰陽虧虛，不能滋養(yǎng)心神，心神不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神所致。劉建設(shè)教授在虛實夾雜的病機基礎(chǔ)上強調(diào)情志在其發(fā)病過程中有重要作用[4]。冼紹祥教授認為應(yīng)病證結(jié)合認識本病病機，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征所致心悸者，病邪屬“寒”或“寒、痰、氣血瘀結(jié)”，而心、脾、腎虛是關(guān)鍵，心陽不振，痰飲內(nèi)生，寒邪阻脈，心搏無力，心失所養(yǎng)，心神不寧而悸[5]。而李國蕾等[6]特別強調(diào)心腎陽虛為心律失常病機的關(guān)鍵，重視陽氣的溫煦和氣化作用，心陽不能下濟于腎，水氣上凌于心，發(fā)為心悸、怔忡。在心腎陽虛認識的基礎(chǔ)上，亦有醫(yī)家尤為重視病理產(chǎn)物在心律失常中的作用，郭維琴教授認為緩慢性心律失常病機為“虛、寒、瘀”，以本虛標(biāo)實為特征，本虛為心、脾、腎陽虛，尤以腎陽虛為要[7]；標(biāo)實為氣滯、血瘀、寒凝，尤以血瘀為要。鄒旭教授亦認為緩慢性心律失常的病機關(guān)鍵是“陰寒”，必要環(huán)節(jié)是心脈瘀阻，根本因素是心氣虧虛并有脾腎陽虛[8]。

2 證治特點

在對本病本虛(心腎陽虛為本)標(biāo)實(寒凝、血瘀、痰濁為標(biāo))的病機基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家對本病的證治分型及治法亦有不同的認識。張艷教授將緩慢性心律失常分為4種證型，即心腎陽虛證、心脈瘀阻證、痰濕阻絡(luò)證及水飲凌心證，以益氣溫陽、活血化瘀、理氣化痰、宣肺利水為主，同時結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)藥理研究靈活選藥，臨床療效顯著[9]。袁海波教授將本病分為心脾陽虛、心腎陽虛、心脾腎三陽俱虛的證型，分別治以溫脾陽、扶腎陽、養(yǎng)心陽，三陽共治，首重溫脾陽，同時加用養(yǎng)陰、益氣、理氣、驅(qū)陰邪藥物[10]。翁維良教授根據(jù)病人體質(zhì)、居住環(huán)境、發(fā)病節(jié)氣等特點，結(jié)合病人原發(fā)病癥、伴隨病癥、疾病進展等因素綜合考慮，在四診合參的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認識和監(jiān)測手段將辨病與辨證相結(jié)合，將證型分為心陽(氣)虧虛、血行遲緩，心腎陽虛、血瘀飲停，心脾腎陽虛、飲停更甚和瘀血水飲上犯；以平衡陰陽為本、三因制宜、增率復(fù)脈為原則整體論治，且在用藥過程中尤其重視中藥使用的合理性和安全性[11]。魏執(zhí)真教授以“陰寒”為關(guān)鍵，心脈瘀阻為必要緩解，根本因素是心、脾、腎臟虧虛的基礎(chǔ)上辨證分為5型，包括：心脾氣虛、心脈瘀阻、血津不暢型；心脾氣虛、濕邪停蓄、心脈受阻型；心脾腎虛、寒邪內(nèi)生、阻滯心脈型；心脾腎虛、寒痰瘀結(jié)、心脈受阻型；陰陽俱虛、寒濕瘀阻、心脈澀滯型[12]。任寶琦等[13]對120例緩慢性心律失常病人中醫(yī)證候的研究發(fā)現(xiàn)其主要證候分為心陽虛衰、寒凝心脈、痰濁阻滯3種。

3 臨床研究

3.1 心脾同治、養(yǎng)陰法

3.1.1 炙甘草湯 姜明輝[14]將116例緩慢性心律失常病人分為兩組，對照組予常規(guī)西藥治療，觀察組予炙甘草湯治療，結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。表明炙甘草湯治療緩慢性心律失常臨床療效確切，不良反應(yīng)少。應(yīng)飛等[15]對炙甘草湯治療緩慢性心律失常的療效進行系統(tǒng)評價，納入隨機對照研究文獻7篇，涉及病人619例，結(jié)果表明炙甘草湯對緩慢性心律失常有效且不良反應(yīng)少，并減少了臨床使用阿托品等藥物導(dǎo)致的口干、排尿困難等副作用。

3.1.2 歸脾湯 劉泰民等[16]將86例緩慢性心律失常病人隨機分為兩組，治療組(43例)口服歸脾湯，對照組(43例)口服阿托品片(每次0.3 mg，每日3次)，兩組均連續(xù)服用4周。結(jié)果顯示，兩組在治療后總心搏數(shù)、最慢心率、平均心率均較治療前增加；治療組治療后總心搏數(shù)、最慢心率、平均心率增加幅度較對照組明顯，且治療組總有效率(86.05%)高于對照組(71.43%)。

3.2 心腎同治、溫陽法

3.2.1 真武湯 周亞男等[17]基于數(shù)據(jù)挖掘分析嚴(yán)世蕓治療心律失常的用藥規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)在收集的112例病例、3種不同類型心律失常共計315診次中以補陽還五湯使用頻率最高，真武湯次之。李國蕾等[16]認為緩慢性心律失常屬遲脈證，以心腎陽虛為主，曾用真武湯辨治1例緩慢性心律失常、心房顫動、心力衰竭辨證屬心腎陽虛型病人，經(jīng)治療后病人心率明顯提高。

3.2.2 麻黃附子細辛湯 張宇云等[18]將100例陽虛血瘀證緩慢性心律失常病人隨機分為兩組，兩組均采用參麥注射液，觀察組在此基礎(chǔ)上加服麻黃附子細辛湯治療，以血液流變學(xué)作為觀察指標(biāo)。結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，觀察組治療后平靜心率、24 h平均心率及24 h最慢心率均較治療前升高，且明顯高于對照組，治療后中醫(yī)證候評分、全血黏度(高切、低切)、血漿黏度及血漿纖維蛋白原明顯低于對照組。表明麻黃附子細辛湯能有效緩解陽虛血瘀證緩慢性心律失常病人的臨床癥狀，可有效改善血液流變學(xué)。鄧雅芳等[19]對麻黃細辛附子湯加減治療緩慢性心律失常進行系統(tǒng)評價，納入19篇文獻，涉及病人1 530例，在綜合療效以及治療后基礎(chǔ)心率、最慢心率、平均心率、靜息心率、中醫(yī)證候改善方面，麻黃細辛附子湯加減組均優(yōu)于對照組；不良反應(yīng)方面，6篇文獻均未報道發(fā)生嚴(yán)重肝腎功能不良反應(yīng)。表明麻黃細辛附子湯加減治療緩慢性心律失?？捎行Ц纳菩穆省⒅嗅t(yī)證候，提高臨床療效，且具有一定安全性。

3.3 活血化瘀通絡(luò)法 孫靜等[20]將90例緩慢性心律失常病人(中醫(yī)辨證為心血瘀阻型)隨機分為兩組，中醫(yī)組口服養(yǎng)心止痛湯，西醫(yī)組服用硫酸阿托品，治療3個月，結(jié)果顯示，中醫(yī)組的臨床有效率為97.8%，高于西醫(yī)組的84.5%，且治療后心率上升率明顯高于西醫(yī)組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于西醫(yī)組。表明采用養(yǎng)心止痛湯治療緩慢性心律失常(心血瘀阻型)的不良反應(yīng)少，可促進心率上升。

3.4 中成藥

3.4.1 心寶丸 劉炎等[21]將86例緩慢性心律失常病人隨機分為兩組，各43例，對照組予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心寶丸，均治療4周，結(jié)果顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，且心率高于對照組。

3.4.2 參松養(yǎng)心膠囊 武小麗[22]回顧性分析104例緩慢性心律失常病人的臨床資料，對照組采用心寶丸治療，研究組以參松養(yǎng)心膠囊進行治療，結(jié)果顯示，研究組治療總有效率、心率提高程度均明顯優(yōu)于對照組，且無不良反應(yīng)發(fā)生。

3.4.3 參仙升脈口服液 周加興[23]將34例緩慢性心律失常的病人隨機分為兩組，對照組予心寶丸治療，治療組給予參仙升脈口服液治療，治療4周。結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對照組。亦有研究表明，參仙升脈口服液可有效保護心肌免受缺血/再灌注(I/R)損傷，心肌超氧化物歧化酶1(SOD1)和谷氨酰半胱氨酸合成酶催化亞基(GCLC)可能是其潛在的治療靶點[24]。

3.4.4 參附注射液 林惠川[25]將120例緩慢性心律失常病人隨機分為兩組，各60例。對照組口服阿托品，觀察組在此基礎(chǔ)上靜脈輸注參附注射液，均治療1周。結(jié)果顯示，與治療前相比，觀察組平均心率、最低心率、最高心率均高于對照組，觀察組總有效率高于對照組。表明參附注射液聯(lián)合阿托品治療緩慢性心律失常臨床療效顯著。

4 問題與展望

緩慢性心律失?？蓪?dǎo)致暈厥、猝死等危急情況的發(fā)生，病人癥狀明顯，影響日常生活及工作。在臨床實踐中，諸多醫(yī)家對本病的中醫(yī)病因病機認識日趨完善，辨證施治同時兼顧病人的其他疾病，達到整體治療的效果，臨床應(yīng)用相對安全。中醫(yī)藥在治療緩慢性心律失常時，以人為核心，在減輕癥狀、改善預(yù)后、提高臨床療效、減少不良反應(yīng)及提高生活質(zhì)量方面有獨特優(yōu)勢。分析中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常的文獻發(fā)現(xiàn)，一些中藥湯劑可能有助于緩解緩慢性心律失常癥狀，但同時表明臨床試驗和機制研究質(zhì)量較低，缺少高質(zhì)量的研究[26]。因此，今后需開展大規(guī)模、多中心、隨機對照的臨床研究，并深入探討中醫(yī)藥防治緩慢性心律失常的內(nèi)在機制，運用循證醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、信息學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)等多學(xué)科理論、方法和技術(shù)，建立包括近期療效、遠期預(yù)后和生存質(zhì)量等量化多維結(jié)局指標(biāo)評價體系，真正揭示和凸顯中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常的優(yōu)勢。