使用奧氮平致使用酒精引起的精神和行為障礙患者泌乳素升高1例報告

馬成艷 唐志騏

【摘要】奧氮平（olanzapine OZP）是一種非典型抗精神病藥，對多巴胺、五羥色胺、H1、腎上腺能a1、膽堿能M受體有較強的親和力。受體的結 合力強于與 D 受體的結 合力，且選擇性作用于中腦邊緣DA能通路。奧氮平于1999年在我國上市后被廣泛應用。奧氮平適用于精神分裂癥和其他有嚴重陽性癥狀或陰性癥狀的精神障礙的急性期和維持治療。近年來，國內對奧氮平使用的不良反應常有報道。本病例是使用酒精引起的精神和行為障礙的男性患者，在規(guī)律服用奧氮平 10mg 3周后，出現泌乳素升高伴男性乳房女性化的不良反應。在減停奧氮平同時改用阿立哌唑2周后泌乳素降至正常，提示系奧氮平所致。本文旨在引起臨床醫(yī)師對OZP內分泌相關不良反應的關注，在考慮治療精神癥狀的療效的同時，對奧氮平產生的不良反應予以重視，及時處理并更換不良反應少、高安全性和依從性高的藥物，這對改善患者生活質量和預防更多不良反應的發(fā)生有重大意義。

【關鍵詞】奧氮平;泌乳素;不良反應;病例報告

泌乳素（prolactin，PRL）又名催乳素，是由腦垂 體前葉的 PRL 細胞合成和分泌的一種多肽激素，它 對人體乳腺發(fā)育、泌乳的形成及卵巢功能調節(jié)具有 重要的影響。泌乳素的升高會引起男性功能障礙，乳房女性化。各種原因引起的PRL水平持續(xù)>25ug/L（男性>20ug/L）時稱為高泌乳素血癥（HPRL），臨床發(fā)病率在0.5%左右。

1 病例資料

患者男性，62歲，因“嗜酒30余年，言行異常10天?！庇?2021-07-01入院?；颊?0年前開始飲酒，飲酒量逐漸增加，至每天飲酒約1-1.5市斤，以白酒為主，經常空腹飲酒。飲酒后出現興奮，話多，煩躁，坐立不安，起初仍能正常生活。2021年6月20日酒后出現不思飲食，精神差，送當地醫(yī)院治療，21日出現精神異常，具體表現為：胡言亂語，講話不明其意，行為異常，亂翻東西，比手畫腳，不安心住院，拔扯輸液針頭，將自己東西丟掉，夜間入睡困難，22日間斷出現全身顫抖、僵直，意識短暫喪失，無口吐白沫、跌傷、舌咬傷等，發(fā)作約4min后自醒，醒后言行陣發(fā)紊亂，對發(fā)作無記憶，經抗癲癇治療后好轉（具體情況不祥）， 酒精戒斷癥狀明顯，行走不穩(wěn)，期間不斷感覺有人要來醫(yī)院害自己， 稍有不順就會謾罵家人，家屬及醫(yī)院方無法管理，為求系統(tǒng)治療，由家屬陪同送入我院，于07月01日以“1、使用酒精引起的精神和行為障礙，2、繼發(fā)性癲癇”收住我科。自病程以來，患者無高熱，自傷、自殺傾向，無傷人傾向，有毀物行為，飲食、大小便正常，睡眠差，體重無明顯改變。查體：體溫36.8℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓 107/64mHg.全身皮膚黏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官外形無畸形，眼瞼無水腫。頸靜脈無怒張。甲狀腺不大。胸廓對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起及凹陷，心界無擴大，心率86次/分，節(jié)律整齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，雙腎未觸及，肝頸靜脈回流征陰性。肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音4-5次/分。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。精神檢查：意識清晰，年貌相符，衣飾整齊，不安心住院，接觸交談被動，思維松弛，對答基本切題，交談中可引出幻聽、幻視、被害妄想，情緒不穩(wěn)定，對時間、地點、人物定向力可。注意力集中困難，常識、記憶力、理解力、判斷力、計算力可。自知力不全，社會功能中度受損。輔助檢査：血生化：門冬氨酸轉移酶42.0U/L，谷氨酰轉氨酶448.0U/L，總膽汁酸12.90umol/L，前白蛋白154mg/L，胱抑素C1.2mg/Lt，腎小球濾過率65mgL，高密度膽固醇0.85mmo/L，肌酸激酶同工酶36.0U/L。血24項：白細胞10.36X*10～9/L↑，單核細胞百分比17.6%↑，單核細胞絕對值1.82×109/L，紅細胞3.18×1012/L↓，紅細胞壓積32.6%，紅細胞平均體積102.5fL，平均血紅蛋白量34.6pg，紅細胞分布寬度SD：59.2fL，紅細胞分布寬度CV16.3%1，平均血小板體積12.4fL，血小板體積0.33%，血小板分布寬度16.3fL。入院診斷：1、使用酒精引起的精神和行為障礙;2、繼發(fā)性癲癇，3、肺部感染，4、腦萎縮，5、脂肪肝6、膽囊息肉，7、慢性胃炎，8、肝損傷。入院后給予嚴格戒酒，予奧氮平5 mg po QN控制精神癥狀，地西泮片5 mg po bid緩解酒精戒斷癥狀，丙戊酸鈉片200 po bid控制癲癇發(fā)作。其中奧氮平在2021-07-01至07-20日逐漸加量至10 mg QN治療。期間密切觀察患者，患者未訴不適。于2021-07-23患者訴洗澡時發(fā)右側乳房包塊，查體：右側乳頭周圍可觸及一包塊，約雞蛋大小，質軟、無壓痛，活動度可，無粘連、無橘皮樣外觀，精神檢查同前，結合患者病情，予血清泌乳素、奧氮平血藥濃度檢查結合行乳腺超聲檢查協(xié)助明確診斷。血清泌乳素結果回報示：23.96ng/ml。奧氮平血藥濃度16.66ng/ml。超聲提示右側乳腺腺體增生（男性乳腺女性化）?；颊哐迕谌樗厣撸瑠W氮平血藥濃度未達治療量濃度，患者就出現了乳腺女性化。考慮為奧氮平引起的不良反應，故予加用阿立哌唑口崩片5mg po 8am控制精神癥狀，同時奧氮平片劑量由10 mg po QN在一周內緩慢減停。減停2周后復測血清泌乳素為6.18ng/m，已恢復正常。患者右側乳腺恢復正常。

2 討論

奧氮平作為第二代抗精神病藥，導致運動障礙的風險更低，在臨床中得到越來越多的應用。而該藥物所致的不良反應亦日益突出，受到更多人的關注。HPRL是抗精神病藥物應用過程中十分常見的問題，研究顯示在抗精神病藥物治療中，HPRL發(fā)生率為25%-89%不等。PRL。而PRL水平升高也是奧氮平常見的不良反應。近年來，國內多有報道，OZP所致PRL升高的機制在于：PRL由受下丘腦雙重調節(jié)的垂體前葉的泌乳細胞分泌，當下丘腦結節(jié)漏斗束系統(tǒng)和垂體PRL細胞多巴胺受體D2受體被阻斷后，PRL的細胞分泌作用就會被減弱，PRL水平故隨著升高。而正如前文所說，奧氮平對于多巴胺、五羥色胺、H1、腎上腺能a1、膽堿能M受體有較強的親和力，故使用奧氮平時會導致泌乳素升高。

在本例報告中，患者在存在精神癥狀的病程中未發(fā)現泌乳素升高或乳房女性化的特征。在住院規(guī)范治療使用奧氮平3周后出現泌乳素升高伴男性乳房女性化，及時減停奧氮平1周后，復測泌乳素降至正常，右側乳腺恢復正常，故有理由相信該患者泌乳素升高與奧氮平有關。值得注意的是，在減停奧氮平時，為維持患者治療效果，同時加用了阿立哌唑，國內已有相關研究報道，阿立哌唑可治療部分抗精神病藥物所致泌乳素升高。暫不能明確，在本例中加用阿立哌唑是否與患者泌乳素下降至正常有相關治療效果，盡管如此，在發(fā)現不良反應后，及時減停奧氮平并更換阿立哌唑維持治療依舊是合理的選擇。泌乳素的升高也有可能造成骨密度下降，進而增加骨折風險;同時也影響雌激素的水平，增加心血管疾病的危險性。

綜上所述，長期使用奧氮平引起的PRL升高的不良反應十分常見，通過本例報道希望能引起廣大醫(yī)務人員對奧氮平致PRL升高不良反應的關注。作為精神科臨床醫(yī)生，對患者應監(jiān)測血清泌乳素水平，及時發(fā)現不良反應并干預治療，特別是對老年患者，去除更多危險因素、改善患者生活質量并提高藥物依從性有重要意義。

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