高職高專中醫(yī)骨傷專業(yè)教學(xué)改革與實(shí)踐

熊華

（四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，四川 綿陽(yáng) 621000）

中醫(yī)骨傷專業(yè)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性和操作性，該專業(yè)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)以及剛參加工作時(shí)，普遍表現(xiàn)出臨床實(shí)踐能力不足、不熟悉骨折基本復(fù)位手法、不能完成夾板或石膏固定的問(wèn)題。他們臨床思維能力不強(qiáng)，不能將患者的臨床表現(xiàn)和學(xué)到的理論知識(shí)聯(lián)系起來(lái)。高職高專學(xué)生僅有3年時(shí)間學(xué)習(xí)，對(duì)于如何激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)其有效學(xué)習(xí)，培養(yǎng)臨床思維和實(shí)踐能力，我校進(jìn)行了一系列教學(xué)改革，采用多元化教學(xué)模式[1]，不斷完善，逐步形成自身教學(xué)特色，現(xiàn)介紹如下。

1 修訂人才培養(yǎng)方案滿足醫(yī)學(xué)教育需要

高職高專人才培養(yǎng)目標(biāo)為高等技術(shù)應(yīng)用型專門人才，以實(shí)用為本。中醫(yī)骨傷專業(yè)具有獨(dú)特的理論體系，從解剖、病因病機(jī)分析、診斷、鑒別診斷到治療手段，均要求較高。我們?cè)谛抻喨瞬排囵B(yǎng)方案時(shí)就明確相關(guān)內(nèi)容的知識(shí)目標(biāo)、能力目標(biāo)和素質(zhì)目標(biāo)；將基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能有機(jī)融合，使理論與實(shí)訓(xùn)學(xué)時(shí)比控制在2∶1～1.5∶1；將骨科手術(shù)入路解剖學(xué)、針刀醫(yī)學(xué)和骨傷影像診斷、急診醫(yī)學(xué)等課程設(shè)為選修課以適應(yīng)中醫(yī)骨傷崗位需求。

2 改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，以學(xué)生為主體，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，變被動(dòng)接受為主動(dòng)索取

2.1 采用PBL教學(xué)模式[2]，以問(wèn)題為導(dǎo)向，改變學(xué)習(xí)方法，提高自學(xué)能力

PBL（以問(wèn)題為中心）教學(xué)方法被認(rèn)為能明顯增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。有學(xué)者曾對(duì)普通本科中醫(yī)骨傷專業(yè)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少學(xué)生在大學(xué)階段仍然不會(huì)學(xué)習(xí)或者不善于學(xué)習(xí)，有相當(dāng)一部分學(xué)生認(rèn)為，中學(xué)時(shí)代思考問(wèn)題的方式和解決問(wèn)題的方法仍然適用于當(dāng)前的學(xué)習(xí)[3]。筆者對(duì)中醫(yī)骨傷專業(yè)大專生也做過(guò)類似調(diào)查，但結(jié)果令人擔(dān)憂，超過(guò)70%的學(xué)生仍然沿用初、高中以來(lái)的學(xué)習(xí)方法，僅有不到5%的學(xué)生有學(xué)習(xí)計(jì)劃且嚴(yán)格按計(jì)劃執(zhí)行，15%學(xué)生有計(jì)劃但難以執(zhí)行，80%的學(xué)生沒(méi)有課前預(yù)習(xí)的習(xí)慣。筆者認(rèn)為，高等教育的本質(zhì)是讓學(xué)生掌握學(xué)習(xí)方法，形成自學(xué)能力，因?yàn)檫@個(gè)能力對(duì)其職業(yè)生涯至關(guān)重要。因此，我校要求一年級(jí)學(xué)生參加晚自習(xí)，促使學(xué)生養(yǎng)成閱讀和思考的習(xí)慣。教師在每次理論課結(jié)束時(shí)，布置課后思考題（涉及下次教學(xué)內(nèi)容），以提高學(xué)習(xí)針對(duì)性。下次上課時(shí)先隨機(jī)抽取學(xué)生回答問(wèn)題并計(jì)入平時(shí)成績(jī)，促使學(xué)生課前預(yù)習(xí)，上課時(shí)有針對(duì)性地聽(tīng)課，變被動(dòng)接受為主動(dòng)求知。在此基礎(chǔ)上配合課后復(fù)習(xí)，完成知識(shí)積累，逐步培養(yǎng)良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，提升自學(xué)能力。

2.2 小組學(xué)習(xí)，相互促進(jìn)，共同進(jìn)步，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)

不管是理論教學(xué)、實(shí)訓(xùn)，還是臨床見(jiàn)習(xí)，都以小組為單位布置任務(wù)和進(jìn)行考核，組內(nèi)學(xué)生榮辱與共，彼此幫助，互相促進(jìn)，可以極大地增強(qiáng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。如骨科手術(shù)入路解剖學(xué)的學(xué)習(xí)難度不大，學(xué)生需要記憶解剖知識(shí)和手術(shù)入路。若采用傳統(tǒng)方式授課，學(xué)生不會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)，只靠期末考試前強(qiáng)化記憶，學(xué)習(xí)效果并不理想。我們要求學(xué)生課前以小組為單位通過(guò)各種途徑（教材、參考書、網(wǎng)絡(luò)、圖譜）對(duì)下次授課內(nèi)容進(jìn)行自學(xué)，并以問(wèn)答的方式歸納重要知識(shí)點(diǎn)。下次課的前50分鐘先由某一小組提問(wèn)，其他小組搶答，提問(wèn)的小組進(jìn)行評(píng)分。課堂評(píng)分是學(xué)科成績(jī)的重要組成部分，由專人負(fù)責(zé)記錄。教學(xué)過(guò)程中，提問(wèn)者是學(xué)生，搶答者是學(xué)生，評(píng)分者是學(xué)生，記錄者還是學(xué)生。我們以鼓勵(lì)為主，搶答環(huán)節(jié)不設(shè)扣分項(xiàng)。教師利用剩余的40分鐘點(diǎn)評(píng)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的歸納情況，梳理本節(jié)重要內(nèi)容，布置任務(wù)。此種方式使課堂氣氛活躍，學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，增強(qiáng)了學(xué)生團(tuán)隊(duì)意識(shí)，為后續(xù)專業(yè)課程的學(xué)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。

2.3 多媒體課件結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)方法，提高學(xué)習(xí)效率

我們?cè)诶碚摻虒W(xué)時(shí)采用多媒體課件+傳統(tǒng)教學(xué)的方式。利用多媒體技術(shù)可使抽象、枯燥的學(xué)習(xí)內(nèi)容變得直觀生動(dòng)，但教學(xué)速度快，信息量大，師生互動(dòng)較少；且制作課件耗時(shí)較多，導(dǎo)致教師沒(méi)有精力進(jìn)行教材和教學(xué)方法研究。研究發(fā)現(xiàn)[4]，多媒體課件+傳統(tǒng)教學(xué)法效果最好，單純使用多媒體課件效果其次，傳統(tǒng)教學(xué)效果最差，三者之間有顯著性差異。以骨科手術(shù)為例，我們?cè)谡n件中大量使用臨床案例照片，使學(xué)生對(duì)手術(shù)方式和過(guò)程有直觀的認(rèn)識(shí)，便于對(duì)教材的理解。教師在課堂上并非簡(jiǎn)單展示課件，而是根據(jù)學(xué)生反應(yīng)，靈活采用多種教學(xué)方法，如現(xiàn)場(chǎng)討論、演示、提問(wèn)和搶答等，加強(qiáng)師生交流，活躍課堂氣氛；對(duì)學(xué)生的薄弱之處進(jìn)行鞏固，把握教學(xué)主線，使學(xué)生思路清晰，及時(shí)對(duì)比、歸納和總結(jié)，不會(huì)因?yàn)槎嗝襟w課件呈現(xiàn)的海量信息而忽略重要知識(shí)點(diǎn)。此種方式需要教師對(duì)學(xué)科有深入的了解，融會(huì)貫通，時(shí)刻與學(xué)生交流、討論，通過(guò)一個(gè)個(gè)問(wèn)題促使學(xué)生掌握知識(shí)點(diǎn)。

2.4 采用案例教學(xué)法，培養(yǎng)臨床思維

中醫(yī)正骨、中醫(yī)筋傷等課程的實(shí)踐性很強(qiáng)，學(xué)生理解起來(lái)比較困難[5]。傳統(tǒng)教學(xué)采用定義、病因病機(jī)、癥狀、診斷和鑒別診斷、治療的流程，雖有助于對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)，但學(xué)生大多死記硬背，學(xué)習(xí)過(guò)程枯燥。臨床工作中首先要通過(guò)患者的主訴、癥狀和查體結(jié)果做出判斷，然后再考慮治療方案。所以，傳統(tǒng)教學(xué)思路和臨床診療思路是相反的，不利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，常出現(xiàn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐難以銜接的現(xiàn)象。專業(yè)課程教學(xué)中使用案例教學(xué)法，以鮮活的案例配以真實(shí)的照片及輔助檢查結(jié)果，可明顯提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣并增進(jìn)理解[6]。我們以學(xué)生為主體對(duì)教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行設(shè)計(jì)，篩選了大量臨床案例，結(jié)合適當(dāng)?shù)膯l(fā)和提問(wèn)，使整個(gè)教學(xué)過(guò)程生動(dòng)有趣。教師對(duì)課堂進(jìn)行掌控，把案例式教學(xué)的效果發(fā)揮到最大，幫助學(xué)生逐步建立臨床思維。需要注意的是：（1）所選病例既要生動(dòng)又要貼合教學(xué)內(nèi)容，促使學(xué)生積極思考，這樣才能提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題能力；（2）教師要把控教學(xué)過(guò)程，提問(wèn)要緊扣知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合學(xué)生認(rèn)知規(guī)律，由易到難，盡量讓學(xué)生自己判斷和評(píng)價(jià)；（3）教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生可能會(huì)給出意想不到的回答，教師必須進(jìn)行判斷和解釋，這就需要有較強(qiáng)的突發(fā)情況處理能力。

2.5 采用病案討論法，提高學(xué)生綜合能力

病案討論法不同于案例教學(xué)法，是在完成某章節(jié)學(xué)習(xí)后，篩選一個(gè)具體病案，給出病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，要求學(xué)生充分討論后進(jìn)行診斷、鑒別診斷，明確治療措施。如果診斷不明確，還需給出進(jìn)一步檢查建議。整個(gè)教學(xué)過(guò)程以學(xué)生為主體，教師僅在學(xué)生代表發(fā)言結(jié)束后進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并以小組為單位進(jìn)行評(píng)分。案例教學(xué)法重在對(duì)學(xué)生進(jìn)行啟發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，而病案討論法重在培養(yǎng)學(xué)生綜合能力，檢驗(yàn)前期學(xué)習(xí)效果。例如，在學(xué)完中醫(yī)筋傷的頸部筋傷內(nèi)容后，選出適合的病案讓學(xué)生進(jìn)行診斷，并指出診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療措施，通過(guò)討論和教師點(diǎn)評(píng)使學(xué)生對(duì)本章知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通。

2.6 通過(guò)學(xué)生小講課，提升學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言組織能力和表達(dá)能力

在臨床課程教學(xué)中，教師篩選出相對(duì)簡(jiǎn)單的疾病，學(xué)生自學(xué)后，制作多媒體課件，準(zhǔn)備30分鐘的教學(xué)內(nèi)容，走上講臺(tái)為全班同學(xué)講課。讓學(xué)生體會(huì)自己明白和讓同學(xué)明白完全是兩個(gè)層面的問(wèn)題，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，同時(shí)提高語(yǔ)言組織能力和表達(dá)能力。

3 改革實(shí)踐教學(xué)方法，建設(shè)臨床見(jiàn)習(xí)基地，舉辦技能大賽

中醫(yī)骨傷專業(yè)要求學(xué)生熟練掌握各種臨床查體技能、骨折復(fù)位手法、理筋手法、皮膚牽引法、骨骼牽引法、小夾板固定法、石膏固定法等，我校除成立骨傷專用實(shí)訓(xùn)室，購(gòu)買臨床常用器械、設(shè)備和耗材外，還做了如下工作。

3.1 修訂實(shí)訓(xùn)大綱，編寫實(shí)訓(xùn)教程

修訂臨床課程實(shí)訓(xùn)大綱，與第四軍醫(yī)大學(xué)出版社合作，出版了一套適用于高職高專中醫(yī)骨傷專業(yè)的實(shí)訓(xùn)教程，針對(duì)每項(xiàng)操作，明確指出實(shí)訓(xùn)目的、技能要求和操作注意事項(xiàng)，同時(shí)給出評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，便于教師開(kāi)展高質(zhì)量的實(shí)訓(xùn)教學(xué)。

3.2 拍攝操作演示視頻，建立信息化教學(xué)資源庫(kù)

實(shí)訓(xùn)教學(xué)雖有教師示范操作，但學(xué)生往往會(huì)忽略細(xì)節(jié)，同時(shí)因觀看位置不同而影響學(xué)習(xí)效果。為避免上述情況，我校教師拍攝了大量操作視頻，如骨傷科臨床檢查法、夾板固定術(shù)、石膏固定術(shù)、各部位理筋手法、各部位骨折復(fù)位手法等，方便學(xué)生反復(fù)觀看加深理解。

3.3 調(diào)整實(shí)踐教學(xué)順序，學(xué)生操作后教師點(diǎn)評(píng)、再示范

研究表明，讓學(xué)生帶著問(wèn)題實(shí)訓(xùn)比單純先由教師示范再進(jìn)行練習(xí)的效果好很多[7]。以中醫(yī)筋傷和中醫(yī)正骨為例，教師要求學(xué)生提前準(zhǔn)備，實(shí)訓(xùn)課上先由學(xué)生操作，然后其他學(xué)生指正，共同討論，再由教師總結(jié)、點(diǎn)評(píng)并示范標(biāo)準(zhǔn)操作方法，最后安排學(xué)生統(tǒng)一練習(xí)，以達(dá)到最佳實(shí)訓(xùn)效果。

3.4 成立臨床見(jiàn)習(xí)基地，讓學(xué)生“走出去”，把專家“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”

學(xué)校和數(shù)家三甲醫(yī)院合作成立臨床見(jiàn)習(xí)基地，聘請(qǐng)臨床高年資醫(yī)師作為兼職教師，帶領(lǐng)學(xué)生見(jiàn)習(xí)。將課堂搬到臨床一線，讓學(xué)生“走出去”。為保證見(jiàn)習(xí)質(zhì)量，學(xué)校與醫(yī)院共同制訂見(jiàn)習(xí)計(jì)劃，明確見(jiàn)習(xí)內(nèi)容和目的，以便兼職教師進(jìn)行有針對(duì)性的帶教，使學(xué)生在“做中學(xué)、學(xué)中做”，掌握臨床操作技能，了解崗位職責(zé)，培養(yǎng)同理心和責(zé)任心。定期請(qǐng)臨床專家來(lái)校開(kāi)設(shè)講座，介紹新知識(shí)、新技能，開(kāi)闊學(xué)生視野。學(xué)校還利用合作醫(yī)院舉辦骨科年會(huì)或?qū)W術(shù)會(huì)議的機(jī)會(huì)，讓二年級(jí)學(xué)生到會(huì)場(chǎng)旁聽(tīng)，了解臨床動(dòng)態(tài)和學(xué)科發(fā)展。

3.5 舉辦技能大賽

每年定期舉辦骨傷技能操作大賽，堅(jiān)持“以賽促學(xué)，以賽促練”，通過(guò)比賽強(qiáng)化各項(xiàng)操作技能，將骨傷科理論知識(shí)與臨床實(shí)踐完美結(jié)合。

4 教學(xué)評(píng)價(jià)多元化

中醫(yī)骨傷專業(yè)實(shí)踐性很強(qiáng),單靠期末卷面成績(jī)對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)是片面的，因此在評(píng)價(jià)內(nèi)容上要重視學(xué)生綜合能力，從知識(shí)、技能和素質(zhì)等多方面考評(píng)。學(xué)生成績(jī)應(yīng)由平時(shí)成績(jī)、操作考核和期末理論考試成績(jī)組成，三者比例為2∶3∶5。平時(shí)成績(jī)包括出勤、學(xué)生提問(wèn)互評(píng)、實(shí)訓(xùn)報(bào)告、見(jiàn)習(xí)報(bào)告、單元測(cè)驗(yàn)等；操作考核以職業(yè)醫(yī)師資格考試技能考核方式進(jìn)行，以便學(xué)生熟悉執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試方式及內(nèi)容；期末理論考試從題庫(kù)隨機(jī)抽題組卷。

5 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

教師是構(gòu)建課程體系與實(shí)施教學(xué)的支柱，師資隊(duì)伍建設(shè)也是課程建設(shè)的核心[8]。

5.1 打造專兼職教師隊(duì)伍，優(yōu)化師資結(jié)構(gòu)

校內(nèi)專職教師均為雙師型和副高以上職稱，同時(shí)聘請(qǐng)多名副高及以上職稱的臨床專家為兼職教師，不定期舉辦教學(xué)技能交流會(huì)，提高教師教學(xué)能力和專業(yè)技能水平。

5.2 建立示范教學(xué)與聽(tīng)課制度

不定期舉行優(yōu)秀教師示范教學(xué)活動(dòng)，建立聽(tīng)課制度。組織教師互相聽(tīng)課和評(píng)教，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互促進(jìn)，共同進(jìn)步。

5.3 實(shí)行教師在職學(xué)習(xí)制度，提高綜合業(yè)務(wù)能力

鼓勵(lì)教師積極參加骨干教師培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)交流會(huì)，進(jìn)行中短期臨床進(jìn)修，提高業(yè)務(wù)能力與教學(xué)水平。只有教師自身水平不斷提高，才能在課堂中收放自如，深入淺出地講授。

6 結(jié)語(yǔ)

圍繞高素質(zhì)技能型人才培養(yǎng)目標(biāo)，從人才培養(yǎng)方案入手，進(jìn)行課程設(shè)置，制訂教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃，緊扣知識(shí)、能力和素質(zhì)目標(biāo)；以學(xué)生為主體，采用多元化教學(xué)，結(jié)合小組學(xué)習(xí)、病案討論、學(xué)生小講課等，提高理論教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作及臨床思維能力；改革實(shí)踐教學(xué)模式，開(kāi)展高質(zhì)量的校內(nèi)實(shí)訓(xùn)和臨床見(jiàn)習(xí)，配合專家講座，提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力；采用全方位的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，多管齊下，取得更好教學(xué)效果，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。通過(guò)實(shí)施以上措施，學(xué)生出勤率明顯提高，課堂氣氛活躍，學(xué)生能夠積極思考和主動(dòng)提問(wèn)；實(shí)習(xí)單位也反映我校中醫(yī)骨傷專業(yè)學(xué)生上手快，動(dòng)手能力及適應(yīng)能力強(qiáng)，獲得帶教教師一致好評(píng)。