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    甲狀腺切除術(shù)后病人并發(fā)甲狀旁腺功能減退的危險因素分析

    2020-12-31 05:04:52徐慧婕張世瑜嚴(yán)佶琪楊衛(wèi)平
    外科理論與實踐 2020年6期
    關(guān)鍵詞:示蹤劑橋本甲狀腺炎

    郭 穎,徐慧婕,鄭 蕾,張世瑜,雷 銘,嚴(yán)佶琪,陳 曦,楊衛(wèi)平

    (1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科,上海 200025;2.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院外科,上海 201199)

    甲狀腺切除是治療甲狀腺病變的主要方法。喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等是甲狀腺手術(shù)的常見并發(fā)癥[1]。甲狀旁腺是成對的橢圓形小體,與毗鄰的脂肪、淋巴結(jié)區(qū)緊密相連,肉眼難以分辨。臨床研究顯示,甲狀腺手術(shù)中誤切甲狀旁腺或影響其血供,均可導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退[2-3],引起低血鈣癥[4-5]。本研究分析甲狀腺切除術(shù)后病人并發(fā)甲狀旁腺功能減退的危險因素,并提出部分預(yù)防策略。

    資料與方法

    一、臨床資料

    回顧2018年5月至2018年7月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科118例甲狀腺切除術(shù)病人的臨床資料,其中男33例,女85例,年齡(49.21±5.13)(35~70)歲。 術(shù)后病理類型分為良性26例,包括難治性甲狀腺功能亢進(Graves病)8例,直徑≥4 cm的甲狀腺濾泡性腺瘤4例,直徑≥4 cm的巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14例;惡性92例,其中甲狀腺乳頭狀癌89例,甲狀腺髓樣癌3例。手術(shù)方式包括甲狀腺全切除術(shù)58例,甲狀腺腺葉切除2例,甲狀腺全切除術(shù)聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃58例。

    病人均有甲狀腺手術(shù)指征,術(shù)前6個月內(nèi)未使用維生素D等影響血鈣及其代謝的藥物。術(shù)前血鈣、甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)正常,無臟器功能不全。

    二、診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

    圍術(shù)期甲狀旁腺功能減退:病人術(shù)后PTH<0.015 pg/L(正常值 0.015~0.065 pg/L);圍術(shù)期低血鈣癥,術(shù)后血清鈣<2.0 mmol/L(正常值2.15~2.55 mmol/L)。病人術(shù)后第1天常規(guī)補充10%葡萄糖酸鈣20 mL,隨后根據(jù)指南建議及血鈣情況補充鈣600~1 800 mg/d,活性維生素 D 400~1 200 U/d,持續(xù)治療6個月,血清鈣、PTH仍未正常,視為永久性甲狀旁腺功能減退。

    三、方法

    回顧性分析整理病人的臨床資料。主要包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、手術(shù)情況、生活情況、合并疾病、術(shù)后病理結(jié)果。其中手術(shù)情況包括行淋巴結(jié)清除、甲狀旁腺誤切、未應(yīng)用納米炭示蹤劑等。生活情況包括吸煙和飲酒,吸煙定義為連續(xù)1年每天吸煙≥10支。合并疾病包括高血壓、橋本甲狀腺炎。術(shù)后病理檢查結(jié)果包括良性、惡性腫瘤,腫瘤N分期等。

    以門診形式對所有病人隨訪6個月,并在手術(shù)前、后采用電化學(xué)發(fā)光法檢測PTH水平,試劑盒由佰奧達(dá)生物科技(武漢)股份有限公司提供。

    四、統(tǒng)計學(xué)方法

    采用統(tǒng)計學(xué)SPSS 19.0軟件進行分析。計數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗。計量資料以±s表示,采用t檢驗。多組間因素分析采用Logistic回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、合并甲狀旁腺功能減退的單因素分析

    術(shù)后隨訪6個月,共118例,出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退21例(17.80%),其中2例發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退。術(shù)后甲狀旁腺功能減退的21例病人腫瘤直徑顯著大于甲狀旁腺功能正常的97例[(4.86±1.47) cm 比(2.48±1.25) cm],單因素分析顯示,年齡、性別、BMI、合并高血壓、吸煙、飲酒、腫瘤病理類型與甲狀旁腺功能減退的發(fā)生無相關(guān)性(P>0.05)。 腫瘤 N1分期、合并橋本甲狀腺炎、淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切、未應(yīng)用納米炭示蹤劑、腫瘤直徑與甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率相關(guān) (P<0.05)(見表 1)。

    表1 合并甲狀旁腺功能減退的單因素分析[n(%)]

    二、合并甲狀旁腺功能減退的多因素分析

    以甲狀旁腺功能減退作為因變量,以腫瘤N1分期、合并橋本甲狀腺炎、淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切、腫瘤直徑、未應(yīng)用納米炭示蹤劑為自變量,對上述因素進行賦值,腫瘤N1分期、合并橋本甲狀腺炎、淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切、腫瘤直徑(<4 cm為0,≥4 cm為1)、未應(yīng)用納米炭示蹤劑6個變量進行Logisitic回歸模型計算。發(fā)現(xiàn)合并橋本甲狀腺炎、腫瘤N1期、腫瘤直徑≥4 cm、淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切、未應(yīng)用納米炭示蹤劑都是甲狀旁腺功能減退發(fā)生的獨立危險因素(見表2)。

    三、合并甲狀旁腺功能減退病人的不同時期血清PTH值、血鈣的變化

    21例病人術(shù)后第1天的血清PTH及血鈣水平明顯低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),且術(shù)后180 d的血清PTH及血鈣水平明顯高于術(shù)后1 d的水平,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(見表 3)。

    討 論

    甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生各類并發(fā)癥風(fēng)險較高[7]。目前較常見的并發(fā)癥有神經(jīng)損傷、呼吸困難、低血鈣癥、甲狀旁腺功能減退等。其中甲狀旁腺激素對穩(wěn)定血鈣、血磷水平,主導(dǎo)鈣平衡、鈣重吸收、磷酸鹽代謝等方面具有重要的作用,而甲狀腺切除術(shù)導(dǎo)致的甲狀旁腺功能減退增加低血鈣癥發(fā)生的風(fēng)險[8-10]。因此,臨床應(yīng)重視對甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退的防治。

    本研究隨訪118例接受甲狀腺切除術(shù)的病人,出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退21例(17.80%),其中2例發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退,與其他研究相似[11]。多數(shù)甲狀旁腺緊貼于左、右甲狀腺兩葉背側(cè)。上位甲狀腺旁腺的位置相對較恒定,下位甲狀旁腺的位置變異較大。甲狀旁腺功能減退的原因為血供破壞和腺體切除。甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺動脈,血管豐富且纖細(xì),術(shù)中極易損傷,進而影響甲狀旁腺功能。若血供損傷嚴(yán)重,甚至導(dǎo)致腺體壞死。甲狀腺全切除術(shù)中,尤其是惡性甲狀腺腫瘤摘除,可能出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯甲狀旁腺,需行手術(shù)合并切除的情況。因此,為有效保證甲狀旁腺的血供,應(yīng)緊貼甲狀腺固有背膜正確處理甲狀腺上、下動脈[12]。

    此外,由于甲狀旁腺位置多變、形態(tài)不一,也可能因術(shù)者經(jīng)驗欠缺被誤切,進而發(fā)生甲狀旁腺功能減退[11,13]。朱氏分型[14]根據(jù)甲狀旁腺與甲狀腺的毗鄰關(guān)系及原位保留難度,將甲狀旁腺分為A型(緊密型)和B型(非緊密型)。位于甲狀腺表面分為:A1型(平面型),即甲狀旁腺與甲狀腺表面平面相貼;A2型(嵌入型),即甲狀旁腺部分或完全嵌入甲狀腺內(nèi),但在甲狀腺固有被膜外。位于中央?yún)^(qū)淋巴組織為 B1型(甲狀腺周圍型)和 B3型(胸腺/縱隔供血型)。位于甲狀腺腺體內(nèi)為A3型(腺內(nèi)型),即甲狀旁腺完全在甲狀腺腺體內(nèi);位于胸腺組織內(nèi)為B2型(胸腺內(nèi)型)。在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)組織中,發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺誤切的比例最高[15],分析其可能的原因包括如下:①B1和B3型甲狀旁腺與腫大淋巴結(jié)混在一起不易識別,在甲狀腺癌同時合并橋本甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎時粘連更明顯;②腫瘤肉眼侵犯、追求中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的徹底性時,原位保留B1和B3型甲狀旁腺及其血供有時較困難,導(dǎo)致誤切的概率增加。Wang等[16]提出“胸腺-血管-下位甲狀旁腺層面概念”。該層面概念其實是對甲狀腺胸腺韌帶的解剖再認(rèn)識,在中央?yún)^(qū)清掃時能很好地原位保留下位甲狀旁腺及其血供,減少術(shù)中下位甲狀旁腺誤切的可能。甲狀旁腺通常有兩對,也時有副腺,其中下位甲狀旁腺與胸腺相近,會伴隨發(fā)生過程與胸腺一同下降,至甲狀腺的下端或胸腺。部分甲狀旁腺埋于甲狀腺實質(zhì),由被膜包被。被膜發(fā)出小隔,有淋巴管、神經(jīng)、血管等穿行。加之甲狀旁腺大小不一,部分情況難以與淋巴結(jié)有效區(qū)分。精細(xì)化被膜解剖技術(shù)能在甲狀腺背膜區(qū)的真被膜處緊貼其進行解剖分離,對被膜的血管進行結(jié)扎,而不會深入實質(zhì)腺體,從而預(yù)防術(shù)中淋巴管或神經(jīng)的損害。本研究有2例發(fā)生甲狀旁腺誤切,誤切率為1.69%,相對較低。發(fā)生誤切的原因可能與手術(shù)范圍、臨床醫(yī)師經(jīng)驗、術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺數(shù)目在2枚以下、中央?yún)^(qū)淋巴組織與甲狀旁腺組織分界不清、術(shù)中肉眼可見腫瘤侵犯毗鄰組織等因素相關(guān)。所有發(fā)生甲狀旁腺誤切的病人在術(shù)后均發(fā)生甲狀旁腺功能減退,故臨床診療工作中,醫(yī)師需不斷提升自身對甲狀旁腺的辨別水平,術(shù)中充分評估后再考慮是否實行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,從而進一步降低甲狀旁腺的誤切風(fēng)險。

    表2 合并甲狀旁腺功能減退的多因素分析

    表3 合并甲狀旁腺功能減退病人不同時期的血清PTH、血鈣值

    劉為裹等[17]認(rèn)為,甲狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退與惡性腫瘤、腺體誤切、淋巴結(jié)清掃、納米炭未應(yīng)用有一定關(guān)系。本研究單因素和多因素分析顯示,腫瘤N1分期、合并橋本甲狀腺炎、腫瘤直徑≥4 cm、淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切、未應(yīng)用納米炭示蹤劑是甲狀旁腺功能減退發(fā)生的獨立危險因素。推測原因如下:①橋本甲狀腺炎作為一種自身免疫疾病,因炎性細(xì)胞增生形成甲狀腺腫大,有可能影響甲狀腺及其周圍組織結(jié)構(gòu),將甲狀旁腺擠壓移位,導(dǎo)致手術(shù)誤切;②腫瘤體積過大,會影響甲狀腺及其周圍組織的正常形態(tài)、血供,進而影響術(shù)后甲狀旁腺的正常功能;③行甲狀腺全切除的病人約有一半行淋巴結(jié)清掃,淋巴結(jié)清掃易損傷甲狀旁腺血供,因而出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的概率更高;④不論是腫瘤侵犯還是單純操作失誤導(dǎo)致的甲狀旁腺誤切,都會直接影響其正常功能。研究指出,術(shù)中行PTH快速測定可證明是否存在甲狀旁腺誤切,立即進行自體甲狀旁腺移植手術(shù),術(shù)后1個月即可恢復(fù)甲狀旁腺的正常功能;⑤納米炭示蹤劑對淋巴系統(tǒng)靶向性極高,注射后可定位淋巴結(jié)位置,避免手術(shù)誤傷甲狀旁腺。

    文獻指出,行甲狀腺全切除術(shù)的病人發(fā)生甲狀旁腺功能減退的概率遠(yuǎn)高于單側(cè)甲狀腺切除術(shù)[18]。同時,對于合并橋本甲狀腺炎、腫瘤直徑≥4 cm、淋巴結(jié)清掃、存在甲狀旁腺誤切、未應(yīng)用納米炭示蹤劑的甲狀腺全切除病人而言,甲狀旁腺功能減退發(fā)生率更高,術(shù)后應(yīng)及時給與預(yù)防性補鈣。Garrahy等[19]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后鎂離子水平下降與永久性低鈣血癥的進展顯著相關(guān),因此針對已發(fā)生甲狀旁腺功能減退的病人,口服或靜脈滴注鈣劑和及時復(fù)查術(shù)后血鈣、血鎂和PTH水平是非常必要的。同時應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用維生素D加速鈣劑的吸收,改善病人生活質(zhì)量。本研究由于術(shù)后常規(guī)預(yù)防性補充鈣劑,所以病人無明顯顏面、口周、手足麻木和抽搐等癥狀發(fā)生。隨訪中病人均無明顯低鈣癥狀。19例非永久性甲狀旁腺功能減退病人在術(shù)后3個月內(nèi)血鈣、PTH水平恢復(fù)正常,生活質(zhì)量良好。對永久性甲狀旁腺功能減退病人,目前以甲狀旁腺移植為主要補救措施。也有研究稱替代性PTH制劑有較廣闊的應(yīng)用前景,目前暫未推廣使用[20-21]。

    綜上所述,腫瘤N1分期、合并橋本甲狀腺炎、腫瘤直徑≥4 cm、淋巴結(jié)清掃、存在甲狀旁腺誤切、未應(yīng)用納米炭示蹤劑是甲狀腺全切除術(shù)后病人發(fā)生甲狀旁腺功能減退的危險因素。對行甲狀腺全切除術(shù)后病人應(yīng)進行預(yù)防性補鈣,防止病情進展。

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