機(jī)器人輔助男性甲狀腺切除術(shù)的可行性分析

高浩基，孫寒星，黃海燕，應(yīng)夏洋，劉卓然，李 瑞，匡 潔，嚴(yán)佶祺

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

甲狀腺切除術(shù)是普外科的常規(guī)手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式會(huì)在頸部作一個(gè)橫切口。由于甲狀腺相關(guān)疾病的預(yù)后普遍較好，因此評(píng)判手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)往往還包括頸部美觀和長(zhǎng)切口的創(chuàng)傷等因素。腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。1996年，Gagner[1]首先開(kāi)展了腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)，1997年，Hüscher等[2]報(bào)道首例腔鏡甲狀腺切除術(shù) （endoscopic thyroidectomy,ET）。隨后，發(fā)展成各種途徑的腔鏡手術(shù)入路。然而，一般認(rèn)為男性病人ET的難度較高，所以接受ET的男性病人極少[3]。

2007年，韓國(guó)醫(yī)師首次將達(dá)·芬奇手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，機(jī)器人輔助甲狀腺切除術(shù) （robotic-assisted thyroidectomy,RT）已被證實(shí)安全有效，與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)相比，RT具有更好的美觀效果，且有相同的臨床治療效果[4-6]。我院有相當(dāng)多男性病人將RT視為手術(shù)的第一選擇。因此，本研究分析RT在男性病人中的臨床應(yīng)用，并評(píng)估其可行性。

資料和方法

一、一般資料

通過(guò)LinkDoc數(shù)據(jù)庫(kù)收集2015年5月至2017年9月我院RT手術(shù)病人的病例資料，并作回顧性分析。術(shù)前常規(guī)超聲檢查，必要時(shí)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷，進(jìn)一步明確良、惡性。同時(shí)頸部CT檢查評(píng)估腫瘤整體情況。病人患需手術(shù)治療的甲狀腺疾病。不包括如下：①既往頸部手術(shù)史；②側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腫瘤最大徑＞5 cm；④術(shù)前評(píng)估腫瘤局部晚期，已侵犯氣管、食管等。由于達(dá)·芬奇手術(shù)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生額外的費(fèi)用，筆者向所有可行RT手術(shù)的病人提供選擇的機(jī)會(huì)，由其自主選擇手術(shù)方式。所有RT手術(shù)由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師，經(jīng)由雙側(cè)腋窩-乳房入路（bilateral axillo-breast approach,BABA）進(jìn)行手術(shù)（見(jiàn)圖 1）。

圖1 男性病人BABA入路示意圖

二、數(shù)據(jù)采集

收集病例的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、婚姻狀況和受教育程度，以及圍術(shù)期數(shù)據(jù)包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間，病理檢查結(jié)果包括病理診斷、腫瘤大小、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（central lymph node,CLN）的清掃數(shù)量，術(shù)后并發(fā)癥包括出血、血腫、淋巴漏或乳糜漏、切口腫脹、切口感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退，隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)包括隨訪(fǎng)時(shí)間、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生存情況。永久性甲狀旁腺功能減退癥定義為術(shù)后6個(gè)月，血清甲狀旁腺素＜15 ng/L，仍需持續(xù)口服補(bǔ)鈣。暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹定義為術(shù)后聲帶固定或運(yùn)動(dòng)減弱，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；持續(xù)性喉返神經(jīng)麻痹定義為聲帶運(yùn)動(dòng)異常持續(xù)6個(gè)月仍未恢復(fù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。分類(lèi)變量資料使用卡方檢驗(yàn)分析。連續(xù)變量資料使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究共228例病人接受RT，男38例，女 190例，男女比例 1∶5，為 M 組（男性）和 F組（女性）。

一、基本資料

M 組與 F 組年齡相似[（35.6±8.1）歲比（34.1±7.7）歲，P=0.31]，M 組病人 BMI明顯高于 F組[（24.6±3.6）比（21.8±3.0），P＜0.05）?；橐觯≒=0.46）和受教育程度（P=0.16）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表 1 兩組基本資料[n（%）]

二、手術(shù)相關(guān)資料

兩組手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)方式以單側(cè)甲狀腺切除最多（M組31例，F(xiàn)組151例），其次為甲狀腺全切除（M組6例，F(xiàn)組39例），僅1例男性病人行峽部切除術(shù)。M 組平均手術(shù)時(shí)間為（115.3±37.4）（60～180） min，F(xiàn) 組為（111.3±38.8）（51～295）min。 M 組平均出血量為（18.5±19.8） mL，F(xiàn) 組為（17.4±19.0） mL。 除早期部分病人在術(shù)后第4天出院外，所有病人均在術(shù)后第2天常規(guī)出院。M組平均術(shù)后住院時(shí)間為 （2.3±0.7） d，F(xiàn) 組為（2.1±0.4） d，P=0.10（見(jiàn)表 2）。

表2 兩組手術(shù)和病理檢查[n（%）]

三、病理檢查結(jié)果

病人的術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，M組29例和F組146例為甲狀腺乳頭狀癌，M組2例和F組1例甲狀腺濾泡狀癌，M組1例和F組5例甲狀腺腺瘤，M組6例和F組38例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。良性和惡性腫瘤大小以最大徑表示，兩組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（10.0±0.7） mm 比 （10.9±0.9） mm，P=0.80。 M 組清掃 CLN 相對(duì)較少，（2.0±2.3）枚比（3.5±3.9）枚，P=0.02。同時(shí)，在甲狀腺乳頭狀癌病人清掃CLN 數(shù)量，M 組也少于 F 組[（2.4±2.4）枚比（4.2±4.0）枚，P＜0.05]（見(jiàn)表 2）。

四、術(shù)后并發(fā)癥

所有發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥類(lèi)型，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病人均未出現(xiàn)出血、血腫、切口感染、淋巴漏或乳糜漏。F組2例頸部及乳房出現(xiàn)輕微腫脹，無(wú)進(jìn)一步干預(yù)而恢復(fù)正常。M組病人未觀察到切口腫脹。兩組病人均無(wú)永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退。M組2例和F組18例病人表現(xiàn)為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退（P=0.60）。M組4例和F組29例表現(xiàn)為暫時(shí)性聲音嘶?。≒=0.45）（見(jiàn)表3）。

五、隨訪(fǎng)

兩組隨訪(fǎng)時(shí)間接近[（23.9±8.6）個(gè)月比（21.8±6.4）個(gè)月，P=0.45]。 在整個(gè)隨訪(fǎng)過(guò)程（12～42 個(gè)月）中，F(xiàn)組3例中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M組病人無(wú)復(fù)發(fā)（P=1.00）。所有病人均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)死亡病例（見(jiàn)表3）。

表 3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和隨訪(fǎng)結(jié)果[n（%）]

討 論

ET在設(shè)計(jì)之初，著重考慮改善術(shù)后的美觀程度[7-8]。因此，基本都選擇在遠(yuǎn)離頸部的隱蔽部位作切口，使頸部避免明顯的手術(shù)瘢痕。然而，這種利用腔鏡器械的遠(yuǎn)距離操作對(duì)外科醫(yī)師的技術(shù)和體力都提出更高的要求。我國(guó)甲狀腺腫瘤的男女發(fā)病比例約為1∶3[9]。女性更易患甲狀腺疾病，同時(shí)腔鏡外科醫(yī)師更青睞女性，很少向男性病人推薦微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)[3,10-11]。這可能有以下兩個(gè)原因。第一，女性本身更關(guān)心或被認(rèn)為更關(guān)注外貌。第二，男性與女性相比，ET困難更大。男性幾乎無(wú)乳腺組織，胸前的皮膚緊貼肌肉，因而在腔鏡手術(shù)操作器械時(shí)產(chǎn)生更大的張力，這會(huì)對(duì)精細(xì)手術(shù)操作產(chǎn)生不利的影響，同時(shí)使外科醫(yī)師在手術(shù)中更易疲勞。此外，男性通常較女性身材高大，這使外科醫(yī)師離手術(shù)區(qū)域更遠(yuǎn)（胸乳和BABA入路）。綜上認(rèn)為，與女性相比，男性的ET難度更大。盡管目前并無(wú)臨床證據(jù)，但認(rèn)為可能會(huì)引起更多的手術(shù)并發(fā)癥或?qū)е赂畹念A(yù)后。

本研究RT病人男女比例為1∶5，明顯高于以往的研究[3,10-11]。由于本研究是回顧性分析，筆者認(rèn)為這一比例是客觀的。這意味著事實(shí)上有較多的男性病人愿意采用微創(chuàng)的甲狀腺手術(shù)方式，同時(shí)在達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的幫助下，外科醫(yī)師不會(huì)明顯感覺(jué)到男性微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)難度的提高。根據(jù)本院的臨床經(jīng)驗(yàn)，達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的機(jī)械臂提供支撐以抵抗皮膚引起的張力，使得外科醫(yī)師可更舒適地手術(shù)，且專(zhuān)注于手術(shù)本身。因此，筆者認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)有助于克服男性甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)。

本研究比較了男性與女性病人的基線(xiàn)資料、圍術(shù)期相關(guān)資料、病理結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪(fǎng)情況。發(fā)現(xiàn)兩組病人年齡相近，手術(shù)方式、術(shù)后病理檢查結(jié)果以及腫瘤大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比而言，男性病人BMI更高。這表明兩組病人的手術(shù)復(fù)雜程度相似，只不過(guò)男性的身材更高大，也符合既往的認(rèn)知。分析兩組的手術(shù)時(shí)間和出血量，其結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的幫助下，實(shí)際手術(shù)操作中男性RT并不比女性困難。

RT另一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題是腫瘤根治性，目前主要的顧慮是CLN清掃的完整性。因此，本研究對(duì)甲狀腺乳頭狀癌病人CLN解剖和隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性和女性病人的平均清掃CLN數(shù)量分別為（2.4±2.4）枚和（4.2±4.0）枚（P＜0.05）。 是否男性機(jī)器人甲狀腺手術(shù)在清掃CLN時(shí)難度更高，因而清掃淋巴結(jié)數(shù)量較少，手術(shù)無(wú)法達(dá)到同樣的根治效果？筆者深入分析?？紤]到手術(shù)可能存在學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的影響，比較前15例男性病人的CLN數(shù)量和較晚期的15例（1.3枚比3.4枚）。盡管晚期15例男性病人的CLN數(shù)量仍低于女性，但未明顯低于其他研究的結(jié)果（2.3～4.6）枚[3]。這表明對(duì)于目前的手術(shù)樣本量，上述差異尚不足以得出男性病人手術(shù)會(huì)影響腫瘤根治性的結(jié)論。此外，在密切隨訪(fǎng)期內(nèi)，3例女性病人出現(xiàn)CLN復(fù)發(fā)，而男性病人未發(fā)生復(fù)發(fā)（P=0.45），兩組病人均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡的情況。由于男性病人數(shù)量相對(duì)較少，跨越學(xué)習(xí)曲線(xiàn)后的例數(shù)更有限，需更大手術(shù)樣本以進(jìn)一步驗(yàn)證男性RT的CLN清掃完整性。

此外，手術(shù)安全性也是關(guān)心的問(wèn)題。本研究比較各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究認(rèn)為RT對(duì)于兩性病人均安全且有效。相比于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，RT有明顯的優(yōu)勢(shì)，但其手術(shù)費(fèi)用明顯高于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。因此，筆者為所有合適的病人提供兩種手術(shù)方法，病人根據(jù)自己的需求及喜好作出選擇。在與病人術(shù)前交流中，了解到部分病人選擇RT不僅僅因?yàn)槊烙^的效果，還將手術(shù)經(jīng)歷視為隱私，不希望將傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)后頸部切口作為明顯的標(biāo)識(shí)暴露。本研究RT病人的男女性別比明顯高于之前的研究，盡管仍低于本院同期的傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)病人（1∶5 比 1∶3.35，P=0.20）。 即使受到性別意識(shí)的影響，男性同樣有追求外貌美觀和隱私保護(hù)的心理需求。分析年齡、婚姻和受教育程度，選擇RT的病人通常較年輕，與同期選擇開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)的病人相比，（34.3±7.8） 歲比 （44.0±12.5） 歲，P＜0.01，且大多具有本科以上學(xué)歷。因此，筆者推斷，年齡較輕、受教育程度較高的病人更關(guān)注外貌及隱私權(quán)，而傾向于選擇RT。

綜上所述，對(duì)于男性病人來(lái)說(shuō)，RT是一種安全且有效的手術(shù)方法。機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)可為男性甲狀腺腫瘤病人提供保持美觀及保護(hù)隱私的選擇。