龍膽瀉肝湯臨床新用

肖 霞

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080）

龍膽瀉肝湯首載李東垣《蘭室秘藏》，由龍膽草、生地、當(dāng)歸、柴胡、澤瀉、車前子、木通組成?！夺t(yī)方集解》收載增加了黃芩、梔子、甘草。有清利肝膽濕熱之效，主治肝經(jīng)實火之脅痛口苦、目赤、耳聾、耳腫，肝經(jīng)濕熱下注之小便淋濁、陰腫、陰癢、囊癰、便毒等。筆者用其治療急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等收效較好，介紹如下。

1 急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎

陳某，男，19歲，于2019年2月11日下午急診入院，住院號82017。兩年前患急性鼻竇炎，以后每于感冒后則鼻塞、流膿涕。10天前感冒又出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，鼻塞流膿涕，近2天來四肢末端呈手套襪子樣酸脹麻木，活動障礙。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生站就診，注射維生素B1，口服四環(huán)素療效不顯。査體溫37.4℃，心肺、肝脾無異常。四肢呈對稱性弛緩性癱瘓，手不能握拳，足不能站立，小腿肌壓痛，腱反射減弱，四肢末端痛覺略減弱。西醫(yī)診斷為急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎，急性鼻竇炎。給維生素B1、B12肌注，因進(jìn)食少，并靜脈補液2000mL、維生素C2g、10%氯化鉀10mL，中藥治療等。癥見發(fā)熱，口干口苦，鼻塞流濁涕，頭痛頭眩，心煩胸悶，大便秘結(jié)，小便短赤，四肢痿軟，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈弦數(shù)有力。中醫(yī)診斷為痿證，鼻淵。證屬肝膽濕熱，膽熱上擾，濕熱浸淫，傷及筋脈。治以清肝瀉熱利濕。予龍膽瀉肝湯加味。藥用龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子各10g，生地、制大黃、桑枝、生薏苡仁各15g，木通5g，甘草3g，當(dāng)歸、柴胡各6g。2劑，水煎服。2月13日二診，熱退（體溫36.71℃），鼻塞減輕，濁涕減少，四肢末端酸脹、麻木減輕，能站立，但不敢移步。家屬協(xié)助下能進(jìn)食，故停補液。原方加白芍15g，再服2劑。2月15日三診，鼻不塞，大便通暢，四肢活動正常，但步履仍乏力。帶藥出院，2年后隨訪，健壯如前。

按：患者為石匠，平時在工地生活，久居濕地，復(fù)因飲食不節(jié)，致濕熱內(nèi)蘊，郁于肝膽，膽火上擾，“膽移熱于腦，則辛頰鼻涕”（《素問?氣厥論》）。濕熱浸淫，筋脈受損，故四肢痿軟，活動障礙，即所謂“肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”。肝膽濕熱俱盛，故用龍膽瀉肝湯清瀉肝膽濕熱，使熱得清、濕得除、上竅得通、筋脈得利而諸癥消。

2 坐骨神經(jīng)痛

陳某，男，32歲，2019年8月15日初診。1個月前在稻田勞動時始覺左側(cè)腰腿酸痛，未加注意，后腰腿部劇烈疼痛，自臀部沿大腿后側(cè)向足跟放射，呈燒灼樣疼痛。經(jīng)用青霉素、消炎痛、強的松等治療無效。癥見左下肢燒灼樣痛，行走不便，面色潮紅，心煩易怒，兩脅脹悶，口干口苦，大便干結(jié)，小便赤。査心肺肝脾未見異常，左腿直腿抬高試驗陽性。舌質(zhì)紅苔黃干，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷為坐骨神經(jīng)痛。中醫(yī)辨證屬熱痹。初用白虎加桂枝湯加味治療，癥狀未減，加大石膏用量150～200g，口干口苦益甚。乃改用龍膽瀉肝湯化裁以清肝經(jīng)濕熱。藥用龍膽草、木通5g，黃芩、山梔子、澤瀉、車前子、柴胡各10g，當(dāng)歸、木通各5g，生地，制大黃各15g，桑枝、薏苡仁各30g，甘草3g。2劑。8月17日二診，左腿疼痛及胸脅苦滿、心煩均減輕，大便通，小便利。原方再服3劑，已行走自如，口干口苦消失。上方加減再服10劑，諸癥痊愈。4年后隨訪未復(fù)發(fā)。

按：患者平時脾氣爆躁，郁怒傷肝，又于天暑地濕環(huán)境下勞動，感受濕熱之邪，肝經(jīng)濕熱浸淫，筋脈受損，發(fā)為熱痹。初用白虎加桂枝湯，清熱瀉火之力強，然利濕之力不足，后改用龍膽瀉肝湯使?jié)駸岬们?，筋脈得利，痹證得除。

3 三叉神經(jīng)痛

楊某，女，48歲，2019年9月21日初診。3年前開始出現(xiàn)頭部右側(cè)劇痛，連及右側(cè)眼眶至太陽穴，呈燒灼樣痛，每月發(fā)作2～3次。四處求醫(yī)，未見顯效。2個月前在汕頭市某醫(yī)院診為“三叉神經(jīng)痛”，住院1周，緩解出院。兩天前生氣后疼痛再次發(fā)作而。癥見右側(cè)頭面部疼痛難忍，面目紅赤，流淚不止，口干口苦，胸悶脅脹，納呆，舌質(zhì)紅苔黃略干，脈弦略數(shù)。證屬肝膽郁熱化火，肝火上擾之偏頭痛。治以清肝膽實火，予龍膽瀉肝湯化裁。藥用龍膽草、澤瀉、黃芩、車前子、白蒺藜、梔子、制大黃各10g，生地75g，當(dāng)歸、柴胡各6g，木通5g，甘草3g。連服2劑。9月23日二診，燒灼樣疼痛消失，但仍覺脹痛。原方加懷牛膝15g，連服2劑。9月25日三診，頭痛基本消失，納增。原方加減再服5劑，后改服逍遙丸1個月。觀察16個月未復(fù)發(fā)。

按：周天寒老中醫(yī)認(rèn)為“偏頭痛總屬厥陰、少陽、陽明。胃腸燥熱，肝膽風(fēng)火，三經(jīng)之邪壅閉經(jīng)絡(luò)，使脈滿腫脹迫及神經(jīng)，則劇痛突然發(fā)作。風(fēng)火之邪其性動，故時發(fā)時止”?；颊弑┡蟀l(fā)作頭痛，面目紅赤，胸悶脅脹，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，符合肝膽郁熱化火上炎之證，故用龍膽瀉肝湯獲效。

4 體 會

在用龍膽瀉肝湯治療時，每于方中加入大黃，不論大便通與不通。便秘用15～20g，大便通用3～6g。取其推陳致新、祛瘀、調(diào)氣、利濕之功。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出“大黃之力雖猛，然有病則病當(dāng)之，恒有多用不妨者”。

龍膽瀉肝湯方中多苦寒清熱之品，過用易傷脾胃，故臨床應(yīng)用宜中病即止。筆者常于收到治療效果之時，即適當(dāng)減少方中龍膽草、梔子、木通、黃芩之量，加入健脾滲濕之薏苡仁、木香等，故能較長時間使用，以收全功而不損中氣。