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    腰椎手術(shù)輸血后溶血致急性腎損傷一例

    2020-12-28 02:07:44樊龍張娟麗李揚(yáng)毛艷王夢(mèng)佳楊瑞
    右江醫(yī)學(xué) 2020年11期
    關(guān)鍵詞:腎損傷溶血輸血

    樊龍 張娟麗 李揚(yáng) 毛艷 王夢(mèng)佳 楊瑞

    【關(guān)鍵詞】 輸血;溶血;腎損傷

    中圖分類號(hào):R692 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B ? DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.019

    輸血是住院病人最常見的治療方法,約15%的住院病人在住院期間接受血液輸注,而大約1%的輸血產(chǎn)品會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。隨著輸血技術(shù)的不斷發(fā)展與完善,輸血后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低,但是由不規(guī)則抗體引起的輸血后溶血仍難以預(yù)防,特別是全麻后因無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)更難以立即治療。筆者將我科收治的1例腰椎手術(shù)輸血后溶血致急性腎損傷的患者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,探討其發(fā)生時(shí)的治療措施。

    1 病例介紹

    患者,男,68歲,身高172 cm,體重64 kg,ASA分級(jí)Ⅱ級(jí),血型:A型Rh(+)。主訴因“腰痛十余年,加重1月”入院,診斷為“腰椎管狹窄癥”。既往史及術(shù)前檢查無特殊,擬于全麻下行腰2~腰5椎管擴(kuò)大減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

    患者入室后,常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、無創(chuàng)血壓,建立外周靜脈通路,輸注林格氏液500 mL, 麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼20 μg、依托咪酯20 mg、順式阿曲庫銨12 mg、丙泊酚100 mg依次靜脈緩慢注射,插管后行機(jī)械通氣,參數(shù)設(shè)置:潮氣量(VT)6~8 mL/kg,呼吸頻率(RR)10~15次/min,呼氣末正壓(PEEP)3 cmH2O,氧流量(50%)2 L/min,I∶E =1∶2,維持PETCO2 35~45 mmHg。超聲引導(dǎo)下行左側(cè)橈動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,行BIS、CVP、PPV監(jiān)測(cè)。麻醉維持:七氟醚1.0%~2.0%吸入,靜脈泵注瑞芬太尼0.2~0.4 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.4 μg·kg-1·min-1,間斷注射順式阿曲庫銨4~6 mg。手術(shù)開始后查血?dú)馐荆簆H 7.376、THbc 13.8 g/L、BE-0.98。術(shù)中生命體征平穩(wěn),BP 110~130/60~80 mmHg,HR 56~78次/min,手術(shù)開始3小時(shí)后,出血量約800 mL,輸入晶體700 mL、膠體500 mL,尿量100 mL,尿液呈黃色,給予2 u同型紅細(xì)胞輸注,輸血后未見明顯異常,1 h后輸注1 u同型普通冰凍血漿,20 min后手術(shù)即將結(jié)束核對(duì)出入量,此時(shí)發(fā)現(xiàn)尿呈濃茶色,疑輸血后溶血反應(yīng)。立即停止輸血漿,核查受血者與供血者的姓名和血型,采集供血者血袋內(nèi)血和受血者前后血標(biāo)本,重新化驗(yàn)血型和交叉配血實(shí)驗(yàn),給予呋塞米10 mg靜注,急查血?dú)鈖H 7.342、THbc 9.8 g/L、BE-4.28,盡快結(jié)束手術(shù),查患者全身皮膚無特殊,請(qǐng)血液科、重癥醫(yī)學(xué)科急會(huì)診,同意輸血后溶血反應(yīng)的診斷,建議擴(kuò)容、利尿、堿化尿液、維持循環(huán)穩(wěn)定。由于患者生命體征平穩(wěn),手術(shù)結(jié)束后送往PACU進(jìn)一步觀察,經(jīng)以上治療尿液顏色逐漸變淺,平穩(wěn)拔管,安全送回病房。術(shù)后第一日查腎功能,尿素氮13.19 mmol/L,肌酐182 μmol/L,血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L,中性粒細(xì)胞比率0.95,血紅蛋白77 g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.34×1012/L,凝血試驗(yàn)示凝血功能無異常,尿常規(guī)示:血尿,紅細(xì)胞45.6 μL,潛血(3+)。急請(qǐng)腎病血透中心急會(huì)診后診斷為急性腎損傷,建議繼續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能、尿量,給予大量補(bǔ)液、利尿、堿化尿液治療后,肌酐及尿素氮逐漸降低,術(shù)后第11天患者腎功能恢復(fù)正常,第13天順利出院。

    2 討 ?論

    溶血性輸血反應(yīng)是指輸血后出現(xiàn)紅細(xì)胞破壞的現(xiàn)象,根據(jù)發(fā)生的緩急可分為急性溶血反應(yīng)和延遲性溶血反應(yīng)[1]。前者出現(xiàn)于輸血后幾分鐘到24 h內(nèi),而后者發(fā)生在輸血后幾天到一個(gè)月,本例屬于急性溶血反應(yīng)。發(fā)燒、腰痛和小便發(fā)紅是急性溶血性輸血反應(yīng)的典型三聯(lián)征。而在全身麻醉下,其唯一早期征象是傷口滲血和低血壓[2]。供體與受體之間的免疫不相容導(dǎo)致外源血型抗原的識(shí)別和結(jié)合,通過循環(huán)IgM激活終末補(bǔ)體,導(dǎo)致膜攻擊復(fù)合物(MAC)的形成。MAC破壞紅細(xì)胞膜,向血管內(nèi)釋放游離血紅蛋白,導(dǎo)致終末器官損傷,包括急性腎小管壞死和腎功能衰竭。紅細(xì)胞溶解釋放出未結(jié)合膽紅素,膽紅素被輸送到肝臟,肝臟結(jié)合膽紅素作為尿膽原和膽固醇原排出。本例患者在全麻下實(shí)施手術(shù),輸血過程尿色正常,輸血漿時(shí)發(fā)現(xiàn)茶色尿液,而后出現(xiàn)腎功能損傷,也是符合輸血后急性溶血的一般表現(xiàn)。

    經(jīng)反復(fù)核查患者血型及配型均無誤,輸懸浮紅細(xì)胞后未見異常,而輸注血漿20 min后出現(xiàn)茶色尿,考慮血漿內(nèi)有不規(guī)則抗體存在而導(dǎo)致輸血后溶血反應(yīng)[3]??贵w有規(guī)則抗體及不規(guī)則抗體之分,規(guī)則抗體主要由抗-A、抗-B及抗-AB等ABO型抗體組成[4],而不規(guī)則抗體指ABO型以外的血型抗體,包括ABO亞型抗體和非ABO血型系統(tǒng)的抗體,不規(guī)則抗體中,以抗-D、抗-DC、抗-E抗體等Rh系統(tǒng)抗體為主,除此之外,還包括少部分MNS系統(tǒng)的抗-M抗體[5]。臨床報(bào)道顯示,我國(guó)目前輸血前不規(guī)則抗體的檢出率為0.3%~2.0%[6~8],不規(guī)則抗體陽性率仍然較高,臨床很少做不規(guī)則抗體檢測(cè)。

    一旦發(fā)生溶血性輸血反應(yīng),主要采取支持性治療,及時(shí)中斷輸血、核查受血者與供血者的姓名和血型、保存剩余血液用于檢測(cè)、早期采集血液和尿液以確定基線值,這些都是至關(guān)重要的初始步驟[9]。然后給予補(bǔ)液、利尿、堿化尿液處理。本例患者在出現(xiàn)茶色尿后立即開始補(bǔ)液,至返回病房前共輸注晶體液4000 mL,保持尿量在0.5~1 mL/(kg·h)以上,以盡量減少游離血紅素對(duì)腎和血管的損傷;期間給予5%碳酸氫鈉150 mL堿化尿液,以獲得超過6.5的尿pH值;在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下,間斷給予呋塞米100 mg靜注,尿量共3500 mL。經(jīng)過上述治療后,患者尿量顏色逐漸變淺。如果癥狀較重,應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行管理,同時(shí)請(qǐng)腎臟內(nèi)科專家會(huì)診。若發(fā)生低血壓,可以使用多巴胺輸注(2~10 μg·kg-1·min-1)以維持循環(huán)穩(wěn)定。對(duì)于彌散性血管內(nèi)凝血和嚴(yán)重出血的患者,給予血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀輸注[10]。而本例患者的癥狀較輕,未送重癥監(jiān)護(hù)室治療,經(jīng)予補(bǔ)液、利尿、堿化尿液處理后,腎功能最終恢復(fù)正常,順利出院。

    綜上所述,提高不規(guī)則抗體檢測(cè),輸血前嚴(yán)格按照輸血規(guī)范驗(yàn)血,可以有效預(yù)防輸血后溶血反應(yīng)的發(fā)生。在全麻狀態(tài)下,溶血性輸血反應(yīng)的典型三聯(lián)征很難出現(xiàn),因此在輸血前后要嚴(yán)密觀察術(shù)野滲血情況及血壓。而一旦出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng),及時(shí)正規(guī)的治療也可以使患者獲得良好的轉(zhuǎn)歸。

    參 考 文 獻(xiàn)

    [1] ?劉鵬飛,徐雯,劉凱,等.肝癌術(shù)后輸血后溶血所致高膽紅素血癥2例報(bào)告[J].外科研究與新技術(shù),2019,8(1):58-59.

    [2] ?熊利澤,鄧小明.中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2017:37-45.

    [3] ?范凱.輸血前進(jìn)行不規(guī)則抗體檢驗(yàn)的臨床意義和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2020,7(45):42,44.

    [4] ?段紅潔,趙國(guó)生,張宏健,等.IgG型抗-E伴抗-Wra1例報(bào)道[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2020,17(10):1467-1469.

    [5] ?譚方蘭.紅細(xì)胞血型不規(guī)則抗體檢測(cè)結(jié)果分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2020,33(12):2026-2027.

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    [10] ?PANCH S R,MONTEMAYOR-GARCIA C,KLEIN H G.Hemolytic transfusion reactions[J].N Engl J Med,2019,381(2):150-162.

    (收稿日期:2020-08-19 修回日期:2020-09-09)

    (編輯:潘明志)

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