從職工醫(yī)療到全民醫(yī)保

夭夭

始于勞動

“大家知道，從去年起，實(shí)行勞動保險條例，工人的醫(yī)藥問題已經(jīng)得到了照顧。現(xiàn)在，又照顧到生病的國家工作人員了，即從7月起，國家工作人員生了病的，可以得到免費(fèi)的醫(yī)治。斯大林有一句話，說世界上一切資本之中，最寶貴又是最有決定性的資本是人。保護(hù)人民的健康，就是保護(hù)生產(chǎn)建設(shè)的本鈿，是很重要的工作?！?/p>

這是《新民晚報》上一篇名為《公費(fèi)醫(yī)療開始實(shí)行了，人民的生活越來越幸?！返奈恼缕危怯?952年6月29日，一個火熱的年代——新中國成立伊始，百業(yè)待興，人的健康發(fā)展水平直接影響到生產(chǎn)的發(fā)展。唯有解決生產(chǎn)發(fā)展的勞動力健康制約因素，才能為經(jīng)濟(jì)和社會建設(shè)免除后顧之憂。于是，一場國家衛(wèi)生服務(wù)的變革呼之欲出。

1951年，政務(wù)院（國務(wù)院前身）頒布《中華人民共和國勞動保險條例》（以下簡稱《條例》），規(guī)定全民所有制工廠、礦場、鐵路、郵電、地質(zhì)、商業(yè)、外貿(mào)、糧食等行業(yè)的職工及其家屬為勞保受益對象，城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工也可以參照執(zhí)行。《條例》的出臺標(biāo)志著國家勞保醫(yī)療制度正式建立。

“那時經(jīng)濟(jì)條件好的企業(yè)可以自辦醫(yī)院，經(jīng)費(fèi)從企業(yè)福利費(fèi)中支出。”曾在平高電氣任職工會主席20多年的石永亮回憶。

于是，在國家工業(yè)化戰(zhàn)略的大背景下，打造國之重器的各色工廠拔地而起之時，廠醫(yī)院也隨之破土而出，成為工廠社會化不可或缺的組成部分，為工人醫(yī)療保健問題撐起一片天。

“對于沒有自辦醫(yī)院的企業(yè)，則由政府指定定點(diǎn)醫(yī)院，企業(yè)與醫(yī)院簽訂就醫(yī)合同，職工就醫(yī)的費(fèi)用由單位與醫(yī)院定期結(jié)算，少數(shù)企業(yè)采取職工自費(fèi)就醫(yī)后回單位報銷的方式?！笔懒撂寡裕谟媱澖?jīng)濟(jì)時期，勞保醫(yī)療更像是一種國企職工的福利。

這僅是開端。如開頭那篇文章所說，1952年6月，政務(wù)院開始嘗試在全國范圍內(nèi)建立公費(fèi)醫(yī)療制度，規(guī)定國家機(jī)關(guān)、黨派、團(tuán)體、事業(yè)單位人員和離退休人員，以及二等乙級以上革命傷殘軍人、大專院校在校學(xué)生等為公費(fèi)醫(yī)療對象……

有意思的是，1954年，隨著大行政區(qū)撤銷和隨后的社會主義改造完成，由當(dāng)時勞動部主管的勞動保險業(yè)務(wù)逐步移交給中華全國總工會統(tǒng)一管理，同年6月，勞動部和中華全國總工會還聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于勞動保險業(yè)務(wù)移交工會系統(tǒng)統(tǒng)一管理的聯(lián)合通知》，規(guī)定工會具體管理勞動保險業(yè)務(wù)，勞動部門履行監(jiān)管職責(zé)的管理體制，形成了勞保醫(yī)療在執(zhí)行和監(jiān)督上的分離。這一轉(zhuǎn)變，也為日后工會不斷升級維護(hù)工人權(quán)益職能埋下伏筆，當(dāng)然這是后話了。

不過有目共睹的是，在此后很長一段時間里，極具時代特色的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度并駕齊驅(qū)，在保證勞動者健康、降低職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展都起到非常重要的作用。到20世紀(jì)70年代末，全國享受勞保醫(yī)療的人數(shù)達(dá)1.14億人，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)達(dá)2300萬人，覆蓋了全國75%以上的城鎮(zhèn)職工、家屬及離退休人員。

問題倒逼

然而，當(dāng)改革開放和社會主義現(xiàn)代化建設(shè)新時期到來，國家站上新的拐點(diǎn)，過去行之有效的制度，卻演化為制約進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。正如開篇的文章所“預(yù)言”：“目前還不能夠由國家來替全體人民醫(yī)病。這一回公費(fèi)醫(yī)療的辦法，還只能在工作人員里面實(shí)行。說到他們的家屬和別的人員，還要等下一步解決。”

顯而易見，醫(yī)療制度覆蓋范圍有限。不僅如此，職工享受的醫(yī)療保障實(shí)質(zhì)是單位保障，隨著費(fèi)用的膨脹，國家和企業(yè)都不堪重負(fù)。當(dāng)過去引以為豪的“福利”過度化后，自然使得勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療難以為繼。

“還有一個不可繞開的，便是下崗?！痹蜿柛咧袎洪y門廠經(jīng)濟(jì)師呂正步回憶，改革前，國家“三包”，即生產(chǎn)計劃、資金、主要原材料廠里都不用負(fù)責(zé)，甚至工資、銷售都不用管，缺啥就向國家要，“那時要求企業(yè)辦社會，麻雀雖小五臟俱全，住宅、醫(yī)療、學(xué)校、商店全部配套。改革之后工廠要是再啥都管，不僅背著很重的配套負(fù)擔(dān)，還得減員。”

沈陽高中壓閥門廠是從1985年以后開始實(shí)行“自管”的，其實(shí)這場變革要來的更早一些——1978年，黨的十一屆三中全會決定，把工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到經(jīng)濟(jì)建設(shè)上來。在經(jīng)濟(jì)體制改革的背景下，精簡富余人員和減員增效成為國有企業(yè)改革的一項重要舉措。據(jù)不完全統(tǒng)計，1998年，國有企業(yè)職工減少5200萬人，集體企業(yè)職工銳減至1000多萬人，大約有7000萬職工分流或者下崗，以一家三口計算，受到直接影響的人群超過2.1億人。

“1993年末1994年初，工廠產(chǎn)品賣不出去，工資開不出來，醫(yī)藥費(fèi)更報不了了。我1956年進(jìn)廠，1966年至1976年掙45元8角錢工資，到1990年漲到192元，后來這192元也沒了，什么都沒了?！蹦菚r呂正步55歲，身邊已經(jīng)開始有工友下崗。亦如他所說，隨著這輪下崗潮而來的，不止難于蜀道的生活壓力，還有職工依存于企業(yè)的勞保福利蕩然無存。

顯然，如果當(dāng)時最突出的社會問題，即下崗職工的基本生活保障問題無法得到解決，必將影響國企改革和社會穩(wěn)定發(fā)展。種種問題倒逼之下，從單位保障改革為社會保障，織好社會保障的防護(hù)網(wǎng)勢在必行。

20世紀(jì)90年代初，國家就開始對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革進(jìn)行探索了。但如何增強(qiáng)享受過“福利”的個人繳費(fèi)責(zé)任，建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障制度，成為制約改革快速推進(jìn)的關(guān)鍵。

畢竟“涉及廣大人民群眾切身利益，涉及如何處理國家、企事業(yè)單位、職工個人與醫(yī)療單位的關(guān)系，難度大，不能操之過急。”1994年1月，國務(wù)院專題研究醫(yī)療保險制度改革問題會議中的話，引發(fā)各界深入思考，這才有了同年4月，多部門共同制定的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》的出臺，即著名的“兩江試點(diǎn)”（鎮(zhèn)江市和九江市）浮出水面，為全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險制度改革“吃螃蟹”“刷經(jīng)驗(yàn)”。

兩年后，在全國廣泛試點(diǎn)取得經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1998年12月，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，昭示著中國基本醫(yī)療保險制度的正式確立，對職工醫(yī)療保障需求的關(guān)注開始大步邁進(jìn)新的階段。我國基本醫(yī)療保險制度體系按照參保人群的類型分為兩大類，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。通俗地說就是有工作的人，通過單位參保，參加的均是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;沒有工作的人，包括“一老一小”、無業(yè)居民、農(nóng)民等，就參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。1998年至今，我國逐步建立起覆蓋全民的醫(yī)療保險制度。

最大保障

值得正視的是，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是一項基本保障、廣泛覆蓋的“兜底”制度，但并不意味著這“基本”是一成不變的。

“醫(yī)療改革是世界級的難題。一個社會不可能讓每個人都獲得需要的一切醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療需求永遠(yuǎn)大于有支付能力的醫(yī)療需求?！?012年時任衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所特約研究員杜樂勛曾說過這樣一句話，初聽起來，容易讓人感到困惑。但這也正是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的課題之一：一個制度如何保障合理的醫(yī)療需求？

從理論上講，需求由個人支付能力和支付意愿決定，醫(yī)療需求也不例外。但在一個追求公平的社會中，人們相信支付能力不應(yīng)成為個人獲取衛(wèi)生保障的障礙。也正是這樣的觀念，一步步推動社會醫(yī)療保障制度的建立和進(jìn)擊，尤其是在“看病難，看病貴”以及“因病致窮”“因病返貧”等問題仍然突出，經(jīng)濟(jì)因素仍非?，F(xiàn)實(shí)地成為能否得到有效治療的決定性因素的當(dāng)下。

“談這個我有發(fā)言權(quán)?！绷置?，一位白血病患者，雖然掉光了頭發(fā)，口罩遮住大半個臉龐，從眉眼間仍舊能看出這是個年輕帥氣的小伙子。

不幸的是，林明的故事發(fā)生在2010年，大病醫(yī)療的概念才初見端倪，尚未形成制度。于是，在那樣一個當(dāng)口，白血病這一災(zāi)難性醫(yī)療支出將林明一家拖入因病致貧的深淵。

為了救他，父親賣掉房子，換來60多萬元的自費(fèi)治病錢?！?0天一個療程的總費(fèi)用是2萬多元，我們需要自費(fèi)一萬多元?！币荒陙?，每天1000多元的開支就像白蟻，一點(diǎn)點(diǎn)蛀蝕著家人僅剩的經(jīng)濟(jì)依靠。

實(shí)際上從醫(yī)保政策的適用情況來看，林明已經(jīng)屬于幸運(yùn)者，因?yàn)樵谳^好地解決基本醫(yī)療的廣泛覆蓋后，如何減輕大病患者的負(fù)擔(dān)成為一個新的制度設(shè)計。

國際上一般用災(zāi)難性醫(yī)療支出作為對家庭支付能力的衡量標(biāo)準(zhǔn)。即當(dāng)一個家庭的醫(yī)療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40%，意味著一個有較穩(wěn)定的收入、有相當(dāng)積蓄的家庭，也將因大病而陷入困境。國際醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志《柳葉刀》的調(diào)查曾顯示，2011年度中國災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生比例為12.9%，即1.73億中國人因大病陷入困境。

大病醫(yī)療的概念大約是從2010年開始出現(xiàn)的。職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，都有醫(yī)保報銷的封頂線。過去超過封頂線的部分醫(yī)保就不管了。2012年8月后，國家建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，在基本醫(yī)保之外，個人或單位每年每人再多出一點(diǎn)兒錢，集中起來，用來給少數(shù)超過封頂線且進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療報銷范圍的職工報銷，額度大約為50%～90%（各地因政策而有所不同），這樣患大病的職工就比以前得到醫(yī)保更多報銷。

林明迎上了新制度的春風(fēng)。他所在的城市醫(yī)保每年的封頂線是15萬元，對于年中或年尾發(fā)病的急性白血病人，若能跨兩個年度，便可獲得30萬元的額度。這樣就比年初發(fā)病而沒有撐過當(dāng)年的病人要獲得的額度高。一個病人一年的醫(yī)療費(fèi)用在10萬元以上，就能進(jìn)入市大病醫(yī)療，獲得10萬～30萬元的大額報銷，比10萬元以下的比例更高。

可見，對每一個不幸患病的生命而言，醫(yī)生的治療、親友的鼓勵和經(jīng)濟(jì)援助，都在各自范圍內(nèi)為挽救生命做出最佳選擇。唯有當(dāng)醫(yī)保不斷將豐盈的羽翼上升為制度設(shè)計，社會的最優(yōu)選擇才是對所有生命的最大保障。

雖然我國覆蓋全民的醫(yī)療保險制度已走過22個春秋，形成了“?；尽迸c“多層次”（醫(yī)療救助、大病醫(yī)療保險等）相互協(xié)調(diào)的保障合力，但面對萬里前路，這一切又不該完全依靠政策和制度紅利，或不恰當(dāng)?shù)谋扔鳎合窬W(wǎng)絡(luò)購物一樣，在買家——有醫(yī)療需求的患者與賣家——提供保障的公共政策和制度之間，還需要類似于支付寶這樣能夠提供額外保障的第三方的存在，它們有可能是隨之興起的商業(yè)保險行業(yè)，或是“娘家人”工會，抑或是以職工為根的企業(yè)……在一個人本社會形態(tài)中，每一分子都有責(zé)任去思考怎樣讓人更多地獲得保障。

（注：從1955年開始，一些地方在農(nóng)業(yè)合作社的背景下，開始對農(nóng)民實(shí)行合作醫(yī)療保障制度。）