陳文伯辨證治療小兒哮喘臨床經(jīng)驗(yàn)

李 潔

（北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009）

陳文伯教授從醫(yī)60余年，治療小兒哮喘經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到， 立法方藥頗具特色，現(xiàn)將陳老治療小兒哮喘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肺脾腎三臟虛衰為基本病機(jī)

陳老認(rèn)為小兒哮喘的發(fā)生，主要為內(nèi)外因兩大類。內(nèi)有“夙飲留痰”內(nèi)伏于肺，遇外感、飲食、情志以及勞倦等外因引觸而發(fā)。外因引動內(nèi)因，導(dǎo)致痰阻氣道，肺氣上逆，失于肅降，痰氣搏結(jié)于氣道而致咳喘痰鳴等哮喘諸證。病證之初以實(shí)證為主，病久反復(fù)發(fā)作，傷及肺脾腎三臟，病證由實(shí)轉(zhuǎn)虛。肺氣虧虛，津液輸布失責(zé)而生痰濁，肺虛衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲；小兒形體未充，脾氣不足，脾虛水液代謝失常，內(nèi)生痰濕，上貯于肺；腎為先天之本，主納氣，腎氣不足，攝納失責(zé)，腎失氣化，水氣上泛，聚飲為痰。本虛即為肺脾腎三臟俱虛，痰飲內(nèi)伏，導(dǎo)致肺脾腎俱虛衰，肺脾腎虛衰又加劇痰濁內(nèi)生，夙痰伏肺，正氣不足，衛(wèi)外不固，易受外邪而發(fā)病。

2 治療當(dāng)補(bǔ)益肺脾腎輔以祛邪平喘

哮喘已發(fā)，以攻邪為主。未發(fā)，以扶正為要。陳老在臨證中也是遵循此法，更重視標(biāo)本兼顧，以扶正為主，祛邪為輔，提出肺脾腎三臟同補(bǔ)，貫穿哮喘治療各期，以益肺固表、健脾化痰、補(bǔ)腎納氣為治法。脾氣健運(yùn)，以阻痰源；補(bǔ)益肺氣，使肺氣足而后能生水；補(bǔ)腎納氣，則水旺肺氣下行，而腎氣上接，喘證可除。

益肺固表：小兒肺常不足，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，引動伏痰而致哮喘發(fā)作，緩解期則以玉屏風(fēng)散加減以補(bǔ)肺固衛(wèi)。

健脾化痰：脾胃生痰之源，丹溪提出“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，即針對哮喘的夙根，丹溪心法有云“脾氣虛，則痰易生而多，濕痰用蒼術(shù)、白術(shù)，熱痰用青黛、黃連，食積痰用神曲、麥芽、山楂，風(fēng)痰用南星，老痰用海浮石、半夏、瓜萎……”故在哮喘的臨證中以健脾祛痰為本，陳老常用二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減。二陳湯方中陳皮理氣行滯，燥濕化痰，茯苓健脾滲濕，以杜絕生痰之源，半夏燥濕化痰降逆，甘草健脾和中。共奏燥濕化痰、理氣和中之效。三子養(yǎng)親湯溫肺化痰，降氣消食。兩方合用，可使痰消氣降，待病情緩解，可改用六君子湯以善后。

補(bǔ)腎納氣：“腎主元?dú)?，?nèi)育真陰真陽”，《奉時旨藥·喘促》提出“定喘之法，茍非外感之邪，當(dāng)于腎經(jīng)，貴之真水真火之不足”，這一治法與陳老重視以腎為本吻合，肺脾不足，多以人參，黃芪，白術(shù)，以培土生金，金旺則能生水。同時加以山茱萸，熟地、當(dāng)歸、枸杞子等補(bǔ)腎藥同用?！澳I主納氣”，為氣之根本，在臨證中善用蛤蚧補(bǔ)肺益腎，納氣平喘。久喘則氣耗，用五味子收其耗散之氣，兼補(bǔ)五臟。與陳皮、半夏、細(xì)辛、白芥子等辛散藥物相配伍，辛散酸收，以防辛散藥物耗傷肺氣。不拘于哮喘虛實(shí)，配伍得當(dāng)，藥量適當(dāng)，均可收效。

活血通絡(luò)：久病入絡(luò)，痰瘀互結(jié)，多傷及心肺之脈，影響心血運(yùn)行，致使哮喘后期發(fā)生肺氣腫、肺心病等。在治療早期陳老即加入活血通絡(luò)之品，如桃仁、杏仁、紅花、當(dāng)歸等。陳老臨證多以桃杏仁同用，桃仁“甘以和血，苦以散結(jié)”，可入血分而通氣，杏仁“最利胸膈，兼通經(jīng)絡(luò)”，入氣分而通血，兩藥同用，活血通絡(luò)，宣肺定喘。

3 早期治療且效不更方

陳老認(rèn)為對于小兒哮喘，應(yīng)早期治療，截斷病情，以防病情遷延難愈。小兒哮喘雖有自愈的趨勢，因其早期病證較輕，若按照規(guī)范化辨證治療，防微杜漸，可截斷病情于早期發(fā)作階段。陳老認(rèn)為小兒形體未充，正氣虧虛，隨著年齡增長，臟腑之氣漸增，往往到了青春期，腎氣漸充，部分患兒哮喘癥狀逐漸緩解或自愈，但仍有大部分患兒持續(xù)哮喘，成年后仍未愈。因此，治療應(yīng)注重肺、脾、腎三臟，使正氣充足，以扶其正氣；“夙痰”伏肺，祛除夙痰非一日之功，待病情穩(wěn)定后，可以減少藥量，但守方用藥是根治哮喘的關(guān)鍵，需持續(xù)口服中藥，治療1年哮喘發(fā)作時癥狀減輕、發(fā)作次數(shù)減少，持續(xù)治療2年哮喘多可治愈。

4 劑型隨證施用

陳老治療小兒哮喘主要采用湯劑、顆粒劑、丸散劑。湯劑見效較快、針對性強(qiáng)，在哮喘急性期多以口服中藥湯劑為主，根據(jù)證候隨癥加減用藥；顆粒劑優(yōu)點(diǎn)在于口服量少，服用較為方便，年齡較小的患兒口服湯劑困難，易于接受此劑型。丸散劑多用于哮喘緩解期，病情平穩(wěn)，辨證處方相對固定，以求長期鞏固治療。病屬寒哮者，遇寒、冷刺激易發(fā)作或加重，故而在冬季或氣候交替時，可與口服中藥湯劑、顆粒劑以加強(qiáng)療效，預(yù)防哮喘發(fā)作。待天氣轉(zhuǎn)暖，病情穩(wěn)定，再改服丸散劑。病屬熱哮者，則反之。陳老還提出以外用藥鞏固療效。取蛤蚧、麻黃、桃仁、杏仁、細(xì)辛、干姜、清半夏、蘇子、五味子、紅花、白芥子、黃芪、甘草等隨癥加減，浸泡于65°白酒1000mL之中，1周后裝小瓶備用。每日上下?lián)u動泡酒的器皿，用棉簽蘸藥搽在前胸天突穴、膻中穴、胸兩側(cè)部位、后背定喘穴（雙）、肺俞（雙）及肩胛部。早、中、晚各搽1次。也可有效防治哮喘發(fā)作。

5 病案舉例

例1：姜某，女，4歲半，1998年11月13日初診。自1周歲以來罹患哮喘，每年逢冬春季節(jié)，均因哮病急性發(fā)作住院治療1～2次，至今已3年有余。求余診治。證見哮喘痰鳴如水雞聲，子時喘甚，不得平臥，咯稀白痰，胸悶結(jié)氣，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊。辨證為寒痰阻肺，氣機(jī)失暢。治法為溫肺化飲，止哮定喘。方用小青龍湯加減。藥用麻黃3g，細(xì)辛1g，干姜2g，清半夏3g，陳皮3g，蘇子3g，桃仁2g，杏仁2g，五味子3g。3劑，日1劑，水煎3次，共150mL，每4～6h服1次，每次30mL。1998年11月16日二診，哮止喘平，仍有輕微咳嗽。舌淡苔白，脈弦。繼以溫化痰飲治之。藥用麻黃1.5g，五味子3g，細(xì)辛1g，姜半夏3g，杏仁泥3g，甘草1.5g。3劑，煎服法同上。1998年11月19日三診，一切均安。為鞏固療效以防哮喘再犯，擬扶正祛邪方。藥用黃芪30g，山藥30g，五味子10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，蛤蚧粉3g，川貝母6g，紅花6g，干姜3g，陳皮6g，桃仁5g，杏仁5g，甘草6g。10劑，用單味中藥免煎濃縮顆粒劑，混勻后裝入0.5g膠囊，每次3粒，日3次，白開水送服。1999年3月2日四診，哮喘未作，精神倍增，飲食睡眠均佳。上方制成膠囊劑，每次服2粒，日服3次，白開水送服。囑平時仍要避風(fēng)寒，少食魚肉，多清淡飲食，2000年11月15日五診，哮喘未再發(fā)，囑停藥觀察。

例2：戊某，男，9歲，2011年12月6日初診。自5歲以來罹患哮喘，每年逢冬春季節(jié)，因哮喘急性發(fā)作住院治療，至今已3年有余。3天前復(fù)因感冒后出現(xiàn)咳嗽有痰，喘憋，外院診治無效。證見咳喘頻作，喉中痰鳴，尚可平臥，伴發(fā)熱惡寒，痰多色白，頭痛，鼻塞流清涕，舌紅苔白膩，脈浮數(shù)。辨證為風(fēng)寒外束，肺失宣肅。治法為疏風(fēng)散寒、化痰平喘。藥用麻黃5g，杏仁10g，薄荷10g，蘇葉9g，荊芥9g，銀花藤30g，枇杷葉15g，前胡10g，茅根10g，蘆根10g，清半夏6g，陳皮6g，牛蒡子10g，甘草9g，生石膏15g，北柴胡6g，白芷9g，板藍(lán)根10g，大青葉6g。日1劑，水煎服，共服10劑。2011年12月16日二診，哮止喘平，表證已愈，仍有輕微咳嗽。舌淡紅苔白略膩。繼以止咳化痰平喘治之。上方減生石膏、柴胡、板藍(lán)根、大青葉、荊芥，加炒萊菔子10g、白前6g、銀杏3g加強(qiáng)化痰平喘之效。2012年12月25日三診，上方服盡，哮喘未作，一切均安，為鞏固療效以防哮喘復(fù)發(fā)，改為止嗽定喘、健脾益腎方。藥用桃仁10g，杏仁10g，白芥子6g，蘇子10g，炒萊菔子10g，法半夏6g，陳皮6g，炒白術(shù)15g，茯苓10g，浙貝母10g，川貝母5g，白果6g，山藥15g，蛤蚧5g，魚腥草10g，麻黃6g，甘草6g。制水丸2個月量，每次服藥10g，日3次。2012年5月8日四診，因前日受涼后出現(xiàn)咳嗽，有痰，鼻塞流濁涕，舌紅苔白膩，脈弦細(xì)。治以宣肅肺氣，化痰止咳定喘。藥用麻黃3g，生石膏15g，杏仁6g，前胡9g，枇杷葉15g，茅根10g，炒白術(shù)6g，陳皮6g，牛蒡子6g，銀花藤10g，細(xì)辛2g，白芥子2g，蘇子3g，炒萊菔子3g，生黃芪10g，蛤蚧1g，薄荷3g。日1劑，水煎服，共服7劑。2012年12月15日五診，堅持服用水丸近半年，哮喘未作，精神倍增，飲食睡眠均佳。繼予前法，根據(jù)季節(jié)不同的氣候變化，調(diào)整前方，制成水丸服用。囑平時仍要避風(fēng)寒，少食魚肉，多清淡飲食，電話隨訪1年哮喘未發(fā)。