從元氣調(diào)節(jié)角度論治難治性咳嗽

周彤，金小晶，李瑋琦

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州）

0 引言

咳嗽被認(rèn)為是機體自身防御性行為，病因復(fù)雜，相關(guān)研究表明，難治性咳嗽其總體發(fā)病率為8.65%[1]。在臨床治療過程中，患者常需要反復(fù)或長期服用抗生素及止咳藥對癥處理[2]。從中醫(yī)角度來看，咳嗽的病因包括乎外感和內(nèi)傷兩大類，肺氣上逆為其基本病機。《素問·舉痛論》云：“百病皆生于氣”，元氣調(diào)節(jié)失常被認(rèn)為是疾病發(fā)生的根本原因。善治病者，必醫(yī)其受病之所，故結(jié)合相關(guān)臨床經(jīng)驗，將“元氣論”在臨床應(yīng)用進行探討，以期推動中醫(yī)藥對難治性咳嗽的治療提供理論依據(jù)。

1 “元氣論”內(nèi)涵

許慎《說文解字》云：“元，始也”。及初始、本始之意?！皻狻笔侵嗅t(yī)基礎(chǔ)理論當(dāng)中最常用的基本概念，根據(jù)其“離、入、出、合”的氣機變化參與生命從誕生到消亡的全過程，是有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的獨特理論之一。元氣在中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》中又冠以“真氣”、“原氣”之名，是人體生命活動的原動力，始發(fā)于腎，也有賴于后天水谷精微的滋養(yǎng)，通過三焦運行全身。李東垣在《脾胃論》闡釋：“元氣，又名真氣，乃先身生之精氣也”，認(rèn)為脾胃若已損傷，元氣也回隨之受損，反正亦然。元氣與脾胃之氣二者相輔相成，在脾胃病的治療過程中的作用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可?！捌⑽冈獨庹摗币渤蔀槔顤|垣脾胃學(xué)說的中心內(nèi)容，是元氣理論的進一步發(fā)展。

2 “元氣調(diào)節(jié)失?！笔强人缘幕静C

元氣失調(diào)引起慢性久咳，遷延至肺，則氣滯而無以宣，氣逆而無以順，氣虛而無以固，“肺氣壅濁，則周身之氣易橫逆而犯上”（《醫(yī)門法律》），人體內(nèi)氣機運行失常，引發(fā)咳嗽。肺可通過發(fā)揮通調(diào)水道的功能，維持身體內(nèi)氣和水液代謝的平衡，若氣機不利引發(fā)津液代謝失調(diào)，病理產(chǎn)物即為痰。氣道受損，痰瘀互結(jié)，進而寒熱轉(zhuǎn)化，氣、火、痰、瘀等相互為患，虛實夾雜，致咳嗽遷延難愈。同時手太陰肺經(jīng)“下絡(luò)大腸”，明確了肺與大腸在經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬的關(guān)系，大腸推動傳導(dǎo)失司，亦會影響肺氣通降，引發(fā)肺氣壅塞而咳。

若咳嗽遷延至中焦脾胃致脾胃氣虛，難以化生水谷精微，一則痰濕內(nèi)生，氣機阻滯而致久咳；二則影響榮、衛(wèi)二氣生成，既可導(dǎo)致腠理開合功能失常，肌表難固，外邪屢犯，又使得機體正氣不得充，正虛戀邪，閉門流寇，皆可致久咳不愈。正如《素問·咳論》言：“咳病，聚于胃，關(guān)于肺”[3]。

《素問·刺禁論》言：“肝生于左，肺藏于右”，肝通木氣，居于左而主升，肺通金氣，位于右而宜降。元氣調(diào)節(jié)失常，一方面可使肝失條暢，氣機郁滯，甚則郁而化火；另一方面亦可使肝氣升發(fā)太過，肝火上炎灼傷肺津，皆可引發(fā)肺氣難以肅降而作咳。

《類證治裁》：“肺為氣之主，腎為氣之根”[4]。元氣升降相宜則金水相生，肺金下生腎水，腎水上潤肺金，水液得以正常代謝；若腎之納氣失常，氣無所歸則氣逆而上；腎陰虧虛則灼傷肺津；腎氣虧而失攝則氣浮于上發(fā)為虛咳。

同時，咳嗽可伴有痰液、淤血等病理產(chǎn)物，難治性咳嗽更是常遷延多臟，但總而言之，元氣調(diào)節(jié)失常仍是難治性咳嗽的關(guān)鍵所在。元氣利則痰瘀皆消，元氣充則臟腑皆養(yǎng)，元氣和則陰陽皆和，百病自安。正所謂治病必求于本，故應(yīng)從調(diào)節(jié)“元氣”升降浮沉的角度確立難治性咳嗽的治法和治則。

3 基于“元氣論”探討難治性咳嗽的治療原則

3.1 調(diào)樞機，順降逆

《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》載“脾不傷不久咳”，提示咳嗽日久應(yīng)關(guān)注脾之不足。中焦作為樞機之所，位置及功能特性決定了其對于心肺之氣降，肝腎之氣升具有直接調(diào)控作用，對于元氣失調(diào)所引起的難治性咳嗽而言，更是治療的關(guān)鍵所在，即所謂“腑精神明，留于四臟”。若氣機不暢，升降失司，則“履端于始，序則不愆”。因此如何調(diào)節(jié)人體樞機功能，使機體更好的運化水谷精微以充養(yǎng)元氣，是臨床治療的著手之處。調(diào)節(jié)脾胃氣機，使土氣充盈，簡單而言亦是旺盛機體真氣，培本固源，更有利于驅(qū)邪于外。

同時，辨明標(biāo)本也是治療難治性咳嗽的前提，或先治其本，或先治其標(biāo)，或標(biāo)本兼治，但無論治“標(biāo)”還是治“本”，均需以“調(diào)樞機，順降逆”為首要原則，然后兼而治之。從生理方面來看，“精氣先輸脾歸肺...以滋養(yǎng)周身...升已而下輸膀胱...為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出”[5]，脾胃作為全身氣機升降之樞紐具有升清降濁、調(diào)暢全身氣機的重要作用。隨著生活節(jié)奏加快，飲食作息無規(guī)律，事務(wù)繁雜，饑飽無常，憂思過度，皆可導(dǎo)致脾胃樞機功能受損，“脾胃虛則九竅不通”，從而引發(fā)氣機失常而致咳嗽。脾胃作為“后天之本，十二經(jīng)脈之源，水谷之?！薄Ｈ羝獾眠\，一則去其痰濕，“氣順則一身津液亦隨氣而順”（《成方便讀》）；二則行其血氣，氣機升發(fā)、布達能推動氣血灌注，正所謂“血因氣行，氣為血帥”。三則平其臟腑，“六腑以通為用”。因此，對于難治性咳嗽治療大法應(yīng)在“調(diào)樞機，順降逆”六字，機體上下樞機調(diào)順，氣機得暢，津液得通，血行得順，臟腑即安，咳嗽則愈。

3.2 溫中土，消寒積

結(jié)合臨床經(jīng)驗得知，難治性咳嗽多是由于日久遷延，元氣不充，虛寒內(nèi)生所致，寒邪阻滯，氣機逆亂而引發(fā)持續(xù)性咳嗽。據(jù)此應(yīng)適當(dāng)結(jié)合益火補土，溫中祛滯之法，溫養(yǎng)脾胃中焦之陽氣，散寒消積化滯，“但補其陽而咳自止”（《景岳全書·咳嗽》）[6]。治療時，不必拘泥于其咳嗽之表證，做到有的放矢。尤其是對于“入夜咳甚”者，由于夜間陰寒較盛，陽氣蟄伏于里，而致氣機更阻?！瓣枤饬魍?，陰氣無滯”（《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?，因此在用藥時需準(zhǔn)確把握虛寒內(nèi)阻、氣機逆亂之根本，多溫法而少寒涼，“脾胃屬土，惟火能生”（《景岳全書·脾胃》）[7]，溫養(yǎng)氣機，氣滯逆亂隨即自復(fù)。

綜上所述，“氣逆”、“停積”、“虛寒”為難治性咳嗽的常見病機，因此在調(diào)樞機，順降逆的基礎(chǔ)上，必須要溫煦中焦，則氣機更亦調(diào)順，寒積更亦消除。用藥時需注意調(diào)控中焦樞機的功能，使脾經(jīng)得輸，胃氣得通，進而散寒消滯，使脾胃陽氣得復(fù)，氣血生化有源。

3.3 平臟腑，和陰陽

《素問·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。難治性咳嗽的病位雖在肺，但不止于肺，也與其他臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān)，所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”（《素問·咳論三十六》）。他臟有病牽連及肺者，因?qū)嵵绿撜叨?；肺臟自病者，多因虛致實。因此需要在掌握整體治療原則的基礎(chǔ)上，分臟治之，統(tǒng)籌兼顧。提桂香[8]主張從肺論治外，從臟腑氣機角度更能全面掌握難治性咳嗽的病因病機，得當(dāng)處方。

若溫?zé)嵝岸揪糜?，阻閉肺絡(luò)，血行遲滯，痰瘀膠阻，屬濕熱結(jié)于肺絡(luò)，血脈不通，臨床常見咳喘、氣逆、胸部疼痛、口唇紫紺等或然之癥為辯。宜清化肺熱，化瘀降氣，選清金化痰湯、血府逐瘀湯、木防己湯等，常佐以當(dāng)歸、川芎、雞血藤、桃仁，嚴(yán)重者可酌加水蛭、土鱉蟲之屬[9]。同時則應(yīng)重視固護肺陰，補虛泄實?？忍登逑』蚋煽葻o痰者，同時可見周身無力，神疲，或大便干燥，五心煩熱，宜清養(yǎng)肺陰，補虛和絡(luò)。方選百合固金湯、沙參麥冬湯等，佐以黃精、玉竹、生地黃[10]等藥物。

脾為陰臟，動而主運；胃為陽腑，靜而主納，中州之土分陰陽，脾陽胃陰需分而治之。若咳甚痰黃，兼煩咳引飲，飲水而不解，或微熱，虛煩，懊惱，口渴，氣逆欲吐，知饑而少納，舌紅，大便難解甚至便秘，此胃陰已傷，胃氣不降所致之咳。治療上宜涼潤，順胃之性復(fù)其津液，助胃氣下降，切勿濫用溫升香燥之品使胃中津液被劫，即“以寒溫之藥，補陰瀉陽，除熱潤燥，而土氣得其平”[1]。丁強[11]認(rèn)為咳嗽在慢性遷延期需要適當(dāng)采用清肺、潤肺、化痰之法，宣肅相宜，再輔以固護脾肺之氣，可得扶正祛邪之功。

4 總結(jié)

咳嗽雖關(guān)于肺，但不止于肺，難治性咳嗽尤其如此。對于難治性咳嗽更應(yīng)注意天人相應(yīng)，四時相通的診治與預(yù)防原則。需要遵循四季特性及變化規(guī)律，進行正面的情緒引導(dǎo)和科學(xué)鍛煉，養(yǎng)成良好的飲食規(guī)律及飲食習(xí)慣，從各個方面調(diào)護機體，固護脾胃，滋養(yǎng)元氣，將機體內(nèi)陰陽失衡的狀態(tài)調(diào)整至平衡，順應(yīng)自然變化，不僅能夠既病防變，更能達到“治未病”的目的。要運用中醫(yī)整體觀念以整合變通，辨證施治，結(jié)合患者生活習(xí)慣、病情細(xì)節(jié)尋找關(guān)鍵之處，治病求本，重視調(diào)節(jié)元氣在疾病治療當(dāng)中的作用，“調(diào)樞機、順降逆”、“溫中土、消寒積”，“平臟腑、和陰陽”，“應(yīng)四時、攝飲食”使樞機得復(fù)，降逆得順，元氣即和，癥乃愈。在臨床治療過程中應(yīng)切實把握元氣失調(diào)的病機，數(shù)法并行，務(wù)使臟腑自和，陰陽自平，剛?cè)岵?。其元氣調(diào)節(jié)之法對于各種內(nèi)科雜病都有一定的借鑒意義。