腓總神經(jīng)麻痹的國(guó)內(nèi)臨床治療進(jìn)展

伍溯峰

（云南省紅河州第二人民醫(yī)院，云南 紅河）

0 引言

腓總神經(jīng)由坐骨神經(jīng)于大腿下1/3 分出，在腓骨頭前方分為腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓腸外側(cè)皮神經(jīng)支配小腿外側(cè)面皮膚感覺(jué)。腓淺神經(jīng)支配腓骨長(zhǎng)、短肌運(yùn)動(dòng)及第2～5 趾背側(cè)皮膚感覺(jué)。腓深神經(jīng)支配脛骨前肌、足趾伸肌運(yùn)動(dòng)及第1～2 趾背側(cè)皮膚感覺(jué)。腓總神經(jīng)損傷在下肢損傷中最多見(jiàn)，損傷后表現(xiàn)為上述所支配肌肉癱瘓，出現(xiàn)足不能背伸及外展，足趾無(wú)法背伸，即所謂“馬蹄內(nèi)翻足”，行走時(shí)出現(xiàn)“跨閾步態(tài)”，此外還表現(xiàn)為小腿前外側(cè)及足背感覺(jué)異常。腓總神經(jīng)麻痹患者如能得到及時(shí)且正規(guī)的診療，康復(fù)的幾率很大。為了解目前國(guó)內(nèi)關(guān)于腓總神經(jīng)的治療方法的研究現(xiàn)狀，遂將近年的研究進(jìn)展綜述如下。

1 針刺治療

1.1 陽(yáng)陵泉穴在取穴中具有重要意義

腓總神經(jīng)麻痹屬于中醫(yī)學(xué)中“痿證”的“筋痿”范疇。中醫(yī)認(rèn)為肝與筋和膽相關(guān)，陽(yáng)陵泉為膽經(jīng)合穴且為治療筋病要穴。樓新法等[1]通過(guò)解剖后發(fā)現(xiàn)陽(yáng)陵泉穴區(qū)域可見(jiàn)腓總神經(jīng)的脛骨前肌支及膝關(guān)節(jié)支，其后下方為腓淺神經(jīng)及腓深神經(jīng)，由此認(rèn)為此穴與腓總神經(jīng)關(guān)系密切，可見(jiàn)陽(yáng)陵泉穴在針刺治療的選穴中具有重要意義。吳曦等[2]采用陽(yáng)陵泉穴獨(dú)針針刺法治療35 例腓總神經(jīng)麻痹患者，經(jīng)治療后治愈26 例，好轉(zhuǎn)6 例，無(wú)效3 例，總有效率為91.4%。曹麗穎等[3]將50 例腓總神經(jīng)麻痹患者隨機(jī)分為采用齊刺陽(yáng)陵泉穴配合傳統(tǒng)取穴針刺治療組和單純采用傳統(tǒng)取穴針刺對(duì)照組，每組各25 例。齊刺組臨床總有效率92.0%，明顯高于傳統(tǒng)取穴組的76.0%（P＜0.05）。

1.2 針刺法選擇多種多樣

郝長(zhǎng)宏等[4]治療頑固性腓總神經(jīng)損傷患者，選陰陵泉配陽(yáng)陵泉、血海配伏兔，采用過(guò)梁針透刺，再配合電針刺激治療，結(jié)果有效率優(yōu)于單純電針刺激組（P＜0.05），認(rèn)為透刺選穴一陰一陽(yáng)，通過(guò)透刺實(shí)現(xiàn)了從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰，陰陽(yáng)互生、互通、互維，達(dá)到了陰平陽(yáng)秘的和諧狀態(tài)。曹麗穎等[3]認(rèn)為齊刺法可深透穴位，鼓舞氣血的運(yùn)行及匯聚，加強(qiáng)調(diào)節(jié)功能，故采用齊刺陽(yáng)陵泉穴配合傳統(tǒng)取穴針刺治療腓總神經(jīng)麻痹，臨床總有效率為92.0%，明顯高于單純采用傳統(tǒng)取穴針刺的76.0%（P＜0.05）。王明禮等[5]取腓總神經(jīng)麻痹患者患側(cè)環(huán)跳、解溪、足三里、太沖、陽(yáng)陵泉五穴，針刺后施以強(qiáng)刺激手法，要求：環(huán)跳穴的針感以傳導(dǎo)至足及足趾為度；足三里的針感沿著足陽(yáng)明經(jīng)傳導(dǎo)至腳踝；其他三穴的針感以局部酸脹或脹痛為宜。結(jié)果強(qiáng)刺激不留針組較口服彌可保（甲鈷胺片）藥物對(duì)照組能明顯改善患者神經(jīng)恢復(fù)情況：治療前后肌電圖及癥狀改善情況評(píng)分有差異（P＜0.05）。

2 電針治療

研究表明[6]，電針能夠促進(jìn)早期神經(jīng)損傷的功能恢復(fù)，是一種促進(jìn)周?chē)窠?jīng)損傷后再生的有效手段。寧百樂(lè)等[7]考慮電針治療腓總神經(jīng)麻痹的機(jī)制可能是因?yàn)轭愃迫梭w生物電的微電流結(jié)合了針與電兩種效應(yīng)，以促進(jìn)代謝，改善血液循環(huán)，刺激神經(jīng)重生，維持肌質(zhì)量，加快神經(jīng)再支配。同時(shí)刺激使足背背伸外翻運(yùn)動(dòng)與神經(jīng)損傷后出現(xiàn)跖曲內(nèi)翻的異常運(yùn)動(dòng)模式相拮抗，可以刺激失神經(jīng)支配的肌纖維主動(dòng)收縮，維持肌肉彈性，從而糾正足下垂及足內(nèi)翻。王宇等[8]把80 例該病患者隨機(jī)分成兩組各40 例。對(duì)照組取陽(yáng)陵泉、丘墟、足三里、解溪、三陰交、懸鐘、浮郄、外丘、申脈等穴針刺治療，而觀察組在此基礎(chǔ)上取浮郄與陽(yáng)陵泉，外丘與丘墟兩組加用電針治療。結(jié)果觀察組總優(yōu)良率70.0%高于對(duì)照組47.5%（P＜0.05）。觀察組腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度高于對(duì)照組（P＜0.05），提示觀察組對(duì)神經(jīng)損傷的改善好于對(duì)照組。此外，電針配合頭針、口服及中藥熏洗、遠(yuǎn)紅外線、電子生物反饋訓(xùn)練治療等綜合性療法也均取得了滿意療效[9-12]。

3 溫針灸

傅海揚(yáng)等[13]采用溫針灸治療此病，選取腓總神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)4～5 個(gè)穴位，每次選二穴施溫針灸，治療每次0.5 h，治療后總有效率88%，其認(rèn)為灸法的溫?zé)嵝?yīng)可在針刺的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善局部血液循環(huán)，尤其是出現(xiàn)肌肉萎縮的患者，溫針灸可取事半功倍之效。周楠等[14]運(yùn)用溫針灸治療本病25 例，總有效率也達(dá)到了88%，認(rèn)為溫針灸具有針對(duì)性的溫通經(jīng)絡(luò)的功效，有利于炎癥的吸收及損傷神經(jīng)的恢復(fù)。

4 穴位注射

4.1 穴位注射治療腓總神經(jīng)麻痹療效滿意

有學(xué)者[15]認(rèn)為穴位注射綜合了穴位效應(yīng)及藥物作用，較單一治療療效顯著。張蕊等[16]對(duì)比了穴位注射和臀大肌肌肉注射兩種方式注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療腓總神經(jīng)損傷的療效，發(fā)現(xiàn)穴位注射組相較于臀大肌注射組在感覺(jué)障礙改善、肌力的增加以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善方面具有顯著優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。陳小波等[17]采用穴位注射金路捷治療腓總神經(jīng)損傷40例，選取足三里、下巨墟兩穴，每天1 次，共治療30 d 后觀察治療效果。結(jié)果神經(jīng)功能恢復(fù)到S3M3 以上33 例，有效率82.50%；EMG 出現(xiàn)再生電位31 例，占77.50%；MVC 平均值大于治療前（P＜0.05）。

4.2 穴位注射藥物的選擇

腓總神經(jīng)麻痹穴位注射的藥物多選擇具有促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)和修復(fù)，同時(shí)具有保護(hù)神經(jīng)作用的藥物[15-20]：有鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子，甲鈷胺注射液，加蘭他敏注射液、維生素B1注射液及維生素B12注射液的混合液等。

5 穴位埋線配合隨身灸

陳自雅等[21]取脾俞、胃俞、足三里、丘墟、陰陵泉、懸鐘、太沖穴、陽(yáng)陵泉進(jìn)行穴位埋線，配合陰陵泉、陽(yáng)陵泉、脾俞、胃俞、足三里、懸鐘兩組穴位交替使用隨身灸治療腓總神經(jīng)麻痹，總有效率達(dá)90.6%。

6 中藥治療

對(duì)于本病的中藥治療，多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為采用益氣活血之法。路習(xí)剛[22]認(rèn)為腓總神經(jīng)麻痹的發(fā)生重在脈絡(luò)瘀阻，治療重在益氣活血、化瘀通絡(luò)，選用黃芪桂枝五物湯隨證加減，總有效率達(dá)90.63%，療效明顯優(yōu)于采用潑尼松、腺苷鈷胺、維生素B1、三磷酸腺苷二鈉口服治療的對(duì)照組（有效率59.38%）。羅賢紅等[23]認(rèn)為周?chē)窠?jīng)損傷臨床治療當(dāng)以益氣養(yǎng)營(yíng)、活血行瘀為治則，采用加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療周?chē)窠?jīng)損傷愈顯率達(dá)80.34%。

7 生物反饋療法

張翼[24]采用常規(guī)藥物（前列地爾、甲鈷胺、維生素B1口服）配合肌電生物反饋治療腓總神經(jīng)損傷，腓總神經(jīng)功能恢復(fù)及FMA 評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)藥物治療組（P＜0.05）。魏瑞瑤等[25]觀察腓總神經(jīng)損傷后采用電子生物反饋配合電針治療4 個(gè)療程，結(jié)果治療組MMT 肌力評(píng)定、ADL 評(píng)分均高于單純采用電針治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

8 物理因子療法

李熙明等[26]采用分米波治療腓總神經(jīng)麻痹患者，結(jié)果臨床表現(xiàn)、EMG、NCV 三者的恢復(fù)情況均優(yōu)于常規(guī)藥物治療組。認(rèn)為分米波具有促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)與再生，延緩肌組織萎縮，延緩運(yùn)動(dòng)終板退變及神經(jīng)再支配的作用。邱海勝等[27]采用經(jīng)皮電刺激治療完全性腓總神經(jīng)損傷的患者，行神經(jīng)縫合術(shù)并石膏固定4 周拆除石膏后使用NMS-1 低頻脈沖治療儀進(jìn)行治療：第1 個(gè)月使用脈沖頻率為2 Hz 的方波；第2 個(gè)月使用脈沖頻率為15 Hz 的變幅脈沖波；第3 個(gè)月起在第2 個(gè)月的基礎(chǔ)上增加脈沖頻率為60 Hz 的肌肉訓(xùn)練波5 min；之后在第3 個(gè)月治療的基礎(chǔ)上適度增加肌肉訓(xùn)練波的治療時(shí)間，經(jīng)治療后有效率達(dá)80%，認(rèn)為在促進(jìn)神經(jīng)再生方面經(jīng)皮電刺激治療效果明顯，并提出在治療中應(yīng)探討不同波形及治療時(shí)間之間的優(yōu)化組合。

9 手術(shù)治療

馮陽(yáng)等[28]采用早期神經(jīng)探查松解修復(fù)術(shù)治療閉合腓總神經(jīng)損傷，臨床總有效率達(dá)95%。其認(rèn)為腓總神經(jīng)損傷后留存外膜下積血、神經(jīng)水腫，經(jīng)手術(shù)治療后，可松解神經(jīng)纖維卡壓，減少神經(jīng)細(xì)胞壞死及炎癥反應(yīng)。黃鵬博等[29]針對(duì)陳舊性腓總神經(jīng)損傷患者的損傷類型及時(shí)間、吻合口神經(jīng)生長(zhǎng)情況及術(shù)中肌電刺激結(jié)果的不同分別不同術(shù)式，隨訪6 個(gè)月至3年（平均16 個(gè)月）后優(yōu)良率為74%，認(rèn)為只要手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)及手術(shù)方式選擇恰當(dāng)，陳舊性腓總神經(jīng)損傷患者采用手術(shù)治療依舊是有效手段。

10 綜合性康復(fù)治療

綜合治療的報(bào)道較多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為相較單一的治療方法多種手段配合的綜合性治療方法療效更理想。孫蓮景[30]采取康復(fù)訓(xùn)練配合低頻電刺激、中頻電刺激、微波、電針及手法按摩治療等治療本病92 例，總有效率90.21%?；糇撕萚31]采用藥物配合超短波治療、中頻電治療、肌電生物反饋治療及運(yùn)動(dòng)療法等綜合性康復(fù)治療方法治療腓總神經(jīng)麻痹，結(jié)果BMRC 分級(jí)、NCV 等好轉(zhuǎn)情況均優(yōu)于單純藥物治療組。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)腓總神經(jīng)麻痹的臨床治療以傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法為主，尤其是以針灸為主的綜合治療方法，具有安全、方便、易于接受、療效確切等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。其次綜合性康復(fù)治療手段也是治療本病的有效手段。此外對(duì)于手術(shù)方法而言，無(wú)論是早期損傷還是陳舊性損傷只要手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式選擇恰當(dāng)，同樣是值得考慮的一種治療方式。但目前仍存在一些問(wèn)題需要我們下一步去解決：（1）穴位注射的藥物選擇多種多樣，但無(wú)相關(guān)研究比較各種藥物的療效是否存在差異；（2）在研究方法方面，目前國(guó)內(nèi)的研究多為小樣本非隨機(jī)對(duì)照的臨床觀察，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性較差；（3）臨床報(bào)道多，實(shí)驗(yàn)研究、機(jī)理研究相對(duì)缺乏，尤其在針灸等中醫(yī)治療方法方面尤為突出；（4）物理因子療法、運(yùn)動(dòng)療法等現(xiàn)代康復(fù)治療手段治療腓總神經(jīng)麻痹的報(bào)道較少，尤其是物理因子療法中治療參數(shù)及治療劑量方面的對(duì)比研究很少，不利于標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化的治療。因此，在下一步的研究中應(yīng)增強(qiáng)臨床研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性；進(jìn)一步開(kāi)展有關(guān)中醫(yī)治療腓總神經(jīng)麻痹的實(shí)驗(yàn)研究，深入探討其作用機(jī)理，提高臨床治愈率；對(duì)于穴位注射各種藥物之間是否存在差異性也應(yīng)進(jìn)一步研究，以期能夠最大限度地發(fā)揮穴位注射的優(yōu)勢(shì)；最后對(duì)于現(xiàn)代康復(fù)治療手段治療本病應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化治療方法及治療機(jī)制方面的研究，尤其在物理因子治療中不同治療參數(shù)及劑量等方面的對(duì)比性研究，以期能夠探討最優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)化治療。