淺談《傷寒論》“心下痞”論治

米霞，楊改琴

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安）

0 引言

心下痞是心下脹滿堵塞不通的一個自覺癥狀?！秱摗?51條：“脈浮而緊，而復(fù)下之，病反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”提出了痞證的成因是太陽傷寒誤下，病邪入里；病機(jī)是胃氣虛或受邪氣的干擾，使中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，氣機(jī)壅滯于中焦而形成心下痞；主癥是心下脹滿不通，按之濡。中焦是人體陰陽、氣血、水火、氣機(jī)升降的樞紐，中焦胃氣對人體陰陽、氣血、水火、氣機(jī)的升降有主動的調(diào)節(jié)和控制作用，叫做胃氣的斡旋作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥、胃下垂、消化不良等疾病，當(dāng)出現(xiàn)以胃脘部痞塞，滿悶不舒為主要表現(xiàn)的證候，均屬于“心下痞”的范疇。

1 心下痞證

凡以“心下痞”為主癥的證候，就叫心下痞證。雖以“心下痞”為主證，但病機(jī)各不相同，主要分為五瀉心湯證和旋覆代赭湯證，仲景對其理法方藥進(jìn)行了詳細(xì)的剖析，為后世臨床應(yīng)用鑒定了基礎(chǔ)。

1.1 熱痞--大黃黃連瀉心湯

熱痞是指無形邪熱留擾中焦，使中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，而形成的心下痞證?！秱摗?54條載：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。本條以“心下痞”為主癥，“按之濡”意指雖有心下脹滿堵塞不適，而按之柔軟，表明無實邪，是無形邪熱留擾中焦所致[1]?！捌涿}關(guān)上浮”關(guān)上候中焦，浮主熱，熱盛鼓動氣血，氣盛血涌出現(xiàn)血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為關(guān)上浮。藥物及服法為“大黃二兩 黃連一兩。右二味，以麻沸湯二升漬之……”?！奥榉袦敝刚蠓械乃??！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“中滿者，瀉之于內(nèi)?！币虼嗽谥委熒嫌么簏S、黃連以泄心下之邪熱，其泄痞之功寓于瀉熱之內(nèi)，達(dá)到熱泄痞除之功。此處，并未煎藥而是用煮沸的水浸泡，其用意在于為了取大黃、黃連的寒涼之氣，以清中焦的無形之熱，奪其苦泄之味，以防直下腸胃[2]?？梢?，仲景用藥以及煎煮法之巧妙。

1.2 熱痞兼陽虛--附子瀉心湯

《傷寒論》第155條載：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”。觀其藥物組成，由大黃、黃連、黃芩、附子組成，“右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服”。以方（藥）測證，“心下痞”是由于無形邪熱留擾中焦所致的熱痞，治以麻沸湯浸泡大苦大寒之三黃，去其苦味取其苦寒之氣，清瀉陽明胃腸之熱痞?！岸鴱?fù)惡寒汗出”，腎陽虛，表陽不固汗出，溫煦失司，出現(xiàn)惡寒。用炮附子另煮取汁，防止烏頭堿中毒，扶陽固表以止汗。名附子瀉心湯者，強(qiáng)調(diào)扶陽固表之重要耳。全方共為寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施之劑，為治療熱痞兼陽虛的代表方。

1.3 痰氣痞--半夏瀉心湯

《傷寒論》中用半夏瀉心湯治療胃虛痰擾，中交斡旋失司，樞機(jī)不利而導(dǎo)致心下痞證。主要表現(xiàn)為心下痞，嘔吐，腸鳴下利。第149條載“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具……此為痞，柴胡不中與也，宜半夏瀉心湯。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。“嘔而發(fā)熱”少陽膽熱犯胃，胃氣上逆而嘔；熱郁膽腑而見持續(xù)發(fā)熱。此時具備小柴胡湯適應(yīng)癥，卻用了下法，病情沒有發(fā)生太大變化，少陽證仍在，繼續(xù)用柴胡湯，雖誤下，但沒有造成大錯，但畢竟因為誤下，正氣受挫，服小柴胡湯以后就出現(xiàn)一個戰(zhàn)汗作解的臨床表現(xiàn)，即“必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”。“蒸蒸而振”寒戰(zhàn)盛的樣子，是邪與正爭，“卻”再?！鞍l(fā)熱”是正與邪爭，隨后汗出，是正盛邪卻病解。

本條中將“痞證”與“結(jié)胸證”相鑒別“心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸”這提示少陽之邪與胸膈間的水邪相結(jié)，形成了結(jié)胸，治療用大陷胸湯；若只是心下脹滿而不疼痛，這是心下痞，宜半夏瀉心湯，調(diào)節(jié)中焦半上半下的樞機(jī)不利。

半夏、干姜，辛開散結(jié)，黃連、黃芩，苦泄除其滿，人參、甘草、大棗調(diào)補(bǔ)中焦之虛，辛開苦降甘調(diào)。另外，半夏化痰，黃芩、黃連清上熱，干姜甘草溫下寒。全方辛開苦降，和中降逆消痞。煎煮方法采用“煮后去滓再煎”，使得藥物中有效成分的溶出，使藥性更加平和[3]。

《傷寒論》中要求煮后去滓再煎的方子有七個：半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋復(fù)代赭湯、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯。以上均是和解劑，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，和樞機(jī)解郁結(jié)?？梢?，仲景用藥救人之大智慧，后世應(yīng)仔細(xì)拜讀，學(xué)習(xí)仲景思想。

1.4 水氣痞--生姜瀉心湯

生姜瀉心湯用于治療素體脾胃虛弱，兼有水飲，飲食不運(yùn)的證候?！秱摗?57條載：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”。傷寒汗法之后表證已經(jīng)解除，或因汗不得法導(dǎo)致胃中不和。加之水邪的干擾，導(dǎo)致中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，出現(xiàn)心下痞硬的主證?！案舌妫ㄍ瑖啠┦吵簟?，“臭”飲食味，飲食的嗖腐味，這是胃熱氣逆的表現(xiàn)。脾寒氣陷又兼水邪，出現(xiàn)腸鳴下利，還應(yīng)當(dāng)見到小便少、輕度水腫，水滑苔等臨床癥狀。生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上將干姜三兩減成一兩，加生姜四兩，以增強(qiáng)消飲化水的功效。在臨床應(yīng)用中，此方的基礎(chǔ)上加入適量的茯苓等利水藥效果會更明顯。

1.5 胃虛客熱上擾痞--甘草瀉心湯

《傷寒論》中將甘草瀉心湯作為治療傷寒誤下，造成脾胃虛弱，客熱上擾致心下痞的代表方。第158條載：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非熱結(jié)，但以胃中虛，客氣上結(jié)，故使硬也，甘草瀉心湯主之”。傷寒誤下后，致胃氣虛，又有客熱上擾，導(dǎo)致中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，出現(xiàn)“心下痞硬而滿”的主證。胃熱上逆出現(xiàn)干嘔，客熱上擾出現(xiàn)心煩不得安。脾寒氣陷，出現(xiàn)“下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴”。

甘草瀉心湯是半夏瀉心湯中甘草三兩增加一兩，提高補(bǔ)中氣的作用。以甘草為君，旨在和胃補(bǔ)中、消痞止利。

1.6 胃虛痰阻痞--旋覆代赭湯

《傷寒論》161條載：“傷寒，發(fā)汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之”。傷寒，多次誤下而致胃氣虛，痰濁阻滯，中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，出現(xiàn)“心下痞硬”的主證。胃氣上逆，出現(xiàn)“噯氣不除”，此處意義有二，一是說噯氣頻作，久不緩解；另一個是心下痞硬，不因噯氣而緩解，提示了這不是單純的無形氣機(jī)的壅滯，已經(jīng)有了有形痰濁的阻滯。

胃虛當(dāng)補(bǔ)、痰濁當(dāng)化、氣逆當(dāng)降，因此以化痰降逆，益氣補(bǔ)虛為治療大法。旋覆花性溫而能下氣消痰，降逆止噯；代赭石質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆；生姜于本方用量獨重，寓意有三：一為和胃降逆以增止嘔之效，二為宣散水氣以助祛痰之功，三可制約代赭石的寒涼之性，使其鎮(zhèn)降氣逆而不伐胃；半夏辛溫，祛痰散結(jié)，降逆和胃；人參、炙甘草、大棗益脾胃，補(bǔ)氣虛，扶助己傷之中氣。李中梓《傷寒括要》總結(jié)最妙:“硬則氣堅, 咸味可以軟之, 旋覆花之咸, 以軟痞硬。虛則氣浮, 重劑可以鎮(zhèn)之, 代赭石鎮(zhèn)虛逆。[4]”旋覆花（包煎）15g，代赭石5g，治療噯氣不除獲良效。后世經(jīng)常用旋復(fù)代赭湯治療呃逆不止也有很好的效果，此時代赭石經(jīng)常用到20-30g。

2 兼見“心下痞”的證候

“心下痞”在《傷寒論》中也見于某些證候的兼證，全書中一共提到四處，在臨床我們學(xué)習(xí)和運(yùn)用經(jīng)方過程中，應(yīng)該把“心下痞”作為兼證的證候與心下痞證做出鑒別，以免因病機(jī)的誤判而影響臨床療效。

2.1 五苓散證

《傷寒論》中用五苓散治療膀胱蓄水證兼見心下痞的證候。第156條：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”。下法之后出現(xiàn)心下痞，考慮中焦氣機(jī)升降失調(diào)，樞機(jī)不利而導(dǎo)致，當(dāng)用瀉心湯治療。痞不解，出現(xiàn)“其人渴而口燥煩，小便不利”，小便不利是膀胱氣化失司的表現(xiàn)，口渴、口燥是膀胱氣化失司，津液不能輸布上乘；津液不足，陰虛火盛，虛火擾心，出現(xiàn)心煩?？傊藯l文屬于膀胱蓄水證，下竅不利，水邪上逆，阻滯中焦氣機(jī)，中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，而出現(xiàn)心下痞的癥狀[5]。治療用五苓散利水滲濕為主，兼以溫陽化氣。下竅利則水邪自去，中焦氣機(jī)通暢，心下痞癥狀隨之解除。

2.2 桂枝人參湯證

《傷寒論》中用桂枝人參湯治療外有表證的發(fā)熱，里有虛寒的下利兼見心下痞的證候。第163條載：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”。 太陽病，表證未解除，多次誤用瀉法，結(jié)果導(dǎo)致脾陽虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，升降紊亂，寒濕下注，于是就出現(xiàn)了下利，利下不止?！靶南缕τ病?，是脾陽虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕凝滯中焦所造成的。里虛不是很重，沒有涉及到腎陽，所以仲景用理中湯來溫中補(bǔ)虛止瀉，加上一味桂枝兼以解表。中焦脾胃寒濕得化，則“心下痞”自除。

2.3 十棗湯證

十棗湯證是由于水停胸脅，阻滯中焦氣機(jī)，兼見心中痞硬的證候?！秱摗?58條載：“太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之；其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，嘔即短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”。本條文病機(jī)在于太陽表證兼水飲內(nèi)停，治療應(yīng)當(dāng)先解表后攻里。“其人漐漐汗出，發(fā)作有時”是由于飲邪外滲導(dǎo)致有時出汗，有時不出汗，很像太陽中風(fēng)的癥狀。飲邪上逆致頭痛，水飲邪氣阻滯氣機(jī)，氣滯血結(jié)，氣不利則滿，血不和則痛，因此出現(xiàn)心下痞硬，引脅下痛；飲邪犯胃致嘔吐；飲邪阻遏肺氣見短氣?！昂钩霾粣汉碧崾緹o表證，治療用十棗湯，攻逐水飲，水飲祛除后，氣機(jī)通暢，則“心中痞硬”解除。本方主治懸飲及水腫腹脹等胸腹水飲內(nèi)停證, 常用于治療惡性胸水、癌性腹水、肝硬化腹水、胸膜炎、肺系病、婦科病等[6]。

2.4 大柴胡湯證

大柴胡湯證是少陽不和兼有實邪內(nèi)阻兼見心下痞硬的證候。造成“心下痞硬”是由于實邪中阻而造成，屬于實證。《傷寒論》165條載：“傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。傷寒發(fā)熱不解，出現(xiàn)“心中痞硬”乃少陽實熱邪氣郁結(jié)于膽腑的表現(xiàn)；膽腑實火犯胃，胃氣上逆導(dǎo)致“嘔吐”；膽腑實火下迫腸道導(dǎo)致“下利”。用大柴胡湯清泄少陽實熱以除痞。

3 總結(jié)

《傷寒論》中所涉及的方證共十個，以“心下痞”為主證的痞證論治方六個,包括大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、旋復(fù)代赭湯，另外，以“心下痞”為兼證的證候方四個,包括五苓散、桂枝人參湯、十棗湯、大柴胡湯。

總之，“心下痞”病因常來自太陽證誤下以后,里虛邪陷所致；但亦有飲食、水飲、中氣不足、復(fù)感外邪等多種致病因素導(dǎo)致心下痞證的發(fā)生。病機(jī)主要是脾胃氣虛,中焦氣機(jī)不利,氣機(jī)壅滯,寒熱失調(diào),虛實夾雜。病變臟腑離不開中焦脾胃。仲景之《傷寒論》它所記述的大量復(fù)方，選藥精當(dāng)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥量精確，煎煮得當(dāng)，被后世醫(yī)家譽(yù)為“眾方之祖”、“方書之祖”，為臨證醫(yī)學(xué)的發(fā)展樹立了里程碑。