跟骨骨折軟組織并發(fā)癥的發(fā)生因素和處理

郭偉杰，曾憲鐵

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津）

0 引言

由于獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)及功能特性，導(dǎo)致跟骨骨折在治療上的難度非常之大，臨床上對(duì)此爭(zhēng)議頗多，隨著技術(shù)的進(jìn)步和認(rèn)知的拓展，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定成為了閉合性跟骨骨折最為主流的治療方式。但其并發(fā)癥的發(fā)生率也十分之高。Howard等[1]發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，盡管在經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生的治療下，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的并發(fā)癥無(wú)法避免。其中軟組織的并發(fā)癥包括了傷口淺表感染及壞死，深部的感染和骨髓炎，骨筋膜室綜合征，神經(jīng)并發(fā)癥（跗骨竇綜合征、腓總神經(jīng)卡壓，腓總神經(jīng)瘤）、腓骨肌腱損傷和滑脫等。骨科醫(yī)生在顧及各自潛在軟組織并發(fā)癥的時(shí)候，往往會(huì)對(duì)治療策略造成影響，即便采取保守治療措施會(huì)使臨床預(yù)后更差。

1 感染及皮膚壞死

跟骨骨折術(shù)后常見并發(fā)癥當(dāng)中，處理起來(lái)最為棘手的當(dāng)屬皮膚壞死和感染。選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)能減少這些問(wèn)題的發(fā)生率。傷口并發(fā)癥在跟骨骨折所有并發(fā)癥中占的比例非常之高，Al-Mudhaffar等人[2]在文獻(xiàn)中報(bào)導(dǎo)了跟骨骨折術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率在18.1%，而術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率在14.3%[3]，結(jié)果十分驚人。

1.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于跟骨骨折來(lái)說(shuō)極為重要，根據(jù)Kwon的研究[4]顯示，分別在1周內(nèi)、1-2周，2周后三個(gè)不同時(shí)間段進(jìn)行手術(shù)的患者，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且越晚進(jìn)行手術(shù)的組別，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越低。王焱等[5]發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹程度對(duì)傷口預(yù)后有影響。跟骨骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與軟組織腫脹情況有關(guān)，實(shí)際在臨床操作當(dāng)中，應(yīng)該靈活的把握消腫時(shí)間，一般情況下，當(dāng)跟骨周圍皮膚出現(xiàn)“皺紋征”即代表手術(shù)時(shí)機(jī)成熟。

1.2 切口選擇

目前跟骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定，其當(dāng)前主流的切口選擇包括外側(cè)“L”形擴(kuò)大入路和經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路。大量的研究[6-21]表明，微創(chuàng)跗骨竇切口能顯著降低術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生幾率。而呂浩源等通過(guò)一項(xiàng)meta分析比較了6種不同的切口對(duì)于跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，得出了斜形切口＞傳統(tǒng)外側(cè)L形切口＞橫弧形切口＞直形切口＞跗骨竇切口＞八字形切口，但手術(shù)切口的選擇，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行確定。在常用的切口當(dāng)中，“L”形擴(kuò)大切口雖然能夠更好的暴露距下關(guān)節(jié)，術(shù)中可以更好的進(jìn)行復(fù)位，但“L”形擴(kuò)大切口可能會(huì)破壞跟骨外側(cè)的血管結(jié)構(gòu)，影響局部軟組織的血供[22]。

1.3 手術(shù)時(shí)間

手術(shù)的時(shí)間直接影響軟組織的情況，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，切口周圍軟組織缺血的時(shí)間越長(zhǎng)，同時(shí)止血帶的使用也越長(zhǎng)。缺血后的再灌注損傷會(huì)加重切口周圍局部的軟組織損傷。WuK等[23]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)1.5小時(shí)以后，其切口并發(fā)癥的發(fā)生幾率是1.5小時(shí)內(nèi)的7.17倍。趙星等人[24]認(rèn)為，止血帶時(shí)間長(zhǎng)是影響術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將止血帶時(shí)間控制在80min以內(nèi)是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，在進(jìn)行跟骨骨折手術(shù)時(shí)，無(wú)論骨折的復(fù)雜程度多高，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該盡量把手術(shù)時(shí)長(zhǎng)控制在2小時(shí)以內(nèi)，跟骨骨折的預(yù)后本身難以預(yù)測(cè)，更優(yōu)秀的復(fù)位不一定能夠帶來(lái)更好的預(yù)后，但更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間必將會(huì)提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，而術(shù)后深部的感染以及骨髓炎會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，同時(shí)還會(huì)帶來(lái)更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.4 縫合方法

實(shí)際臨床中，跟骨骨折在縫合時(shí)采用的方法主要有水平褥式縫合、普通縫合、Allgower-Donati改良褥式縫合。梁耘等[25]比較了Allgower-Donati縫合法和垂直褥式兩種不同方法對(duì)跟骨術(shù)后傷口愈合、血運(yùn)和并發(fā)癥的影響。得出Allgower-Donati縫合技術(shù)能夠有效減少切口并發(fā)癥的發(fā)生率，保護(hù)切口周圍血運(yùn)的結(jié)論。因?yàn)楦枪钦矍锌诠战翘幍慕M織張力較大，容易發(fā)生局部皮膚的壞死，Allgower-Donati縫合法降低了皮膚的張力，降低了壞死風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 植骨

術(shù)中需不需要植骨，這是一個(gè)很具有爭(zhēng)議的問(wèn)題，在理論上，術(shù)中進(jìn)行植骨，可以有效的填充跟骨內(nèi)的間隙，提供力學(xué)上的支持，同時(shí)能夠促進(jìn)骨折的愈合。研究表明[26]，植骨能夠有效防止骨折術(shù)后距下關(guān)節(jié)的塌陷。但也有持有相反觀點(diǎn)的研究者，Grala等[27]認(rèn)為骨移植會(huì)增加感染率、失血和術(shù)后疼痛，所以很多骨科醫(yī)師在臨床上往往不進(jìn)行植骨。至今為止，關(guān)于植骨上的爭(zhēng)論，尚缺少統(tǒng)一的共識(shí)。筆者認(rèn)為，對(duì)于II型和影像學(xué)表現(xiàn)相對(duì)較好的III型骨折，可以酌情選擇不植骨。在植骨材料的選擇上，為防止排異反應(yīng)可以選擇自體髂骨進(jìn)行移植。

1.6 術(shù)后處理

放置引流管十分重要，一項(xiàng)多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明[28]，沒(méi)有引流的患者術(shù)后感染率是引流組的1.9倍。除了放置引流管或者引流條之外，一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示局部加壓包扎聯(lián)合負(fù)壓引流也能有效的降低感染率[29]。傷口內(nèi)大量的血腫為微生物提供一個(gè)良好的生長(zhǎng)環(huán)境。除此以外，術(shù)后短時(shí)間的制動(dòng)有利于傷口的愈合，袁慧敏等[30]發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折術(shù)后，通過(guò)外翻位進(jìn)行固定，能夠防止術(shù)后的皮膚壞死。

1.7 患者自身因素

眾所周知，吸煙會(huì)引起血管平滑肌的收縮，導(dǎo)致組織的血流較少，同時(shí)煙霧中的一氧化碳會(huì)與紅細(xì)胞結(jié)合，導(dǎo)致傷口周圍組織缺血，影響傷口愈合，香煙中的尼古丁會(huì)增加血小板的黏附能力，提高微血管血栓的風(fēng)險(xiǎn)。Soni等[31]在對(duì)81例跟骨骨折的研究中發(fā)現(xiàn)所有發(fā)生深部感染的病例都在吸煙組，還有研究指出了吸煙的術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率是不吸煙的13.8倍[23]。但好在吸煙的影響是可逆的，術(shù)前戒煙可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。圍手術(shù)期對(duì)患者的管理十分重要，醫(yī)生在臨床中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)病人的健康宣教，提高患者的健康意識(shí)。

糖尿病作為一種影響全身的代謝性疾病，會(huì)影響增加血液的粘度，并且與組織缺氧[32,33]相關(guān)，有研究證明糖尿病會(huì)增加骨折術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是下肢[33,34]。Gortler,H等[35]在一項(xiàng)針對(duì)下肢骨折糖尿病與骨折愈合的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者相比正常人發(fā)生感染的概率是正常人的5倍。

1.8 治療與處理

少量有皮緣部分壞死的傷口往往能自行愈合，傷口淺表部位的感染，進(jìn)行及時(shí)的清創(chuàng)和局部創(chuàng)面的處理十分重要，通常傷口淺表的并發(fā)癥只需要進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的傷口處理就能痊愈。但大面積的皮膚壞死和深部的感染處理起來(lái)十分棘手。大面積的皮膚壞死只能進(jìn)行皮瓣移植。在發(fā)生骨髓炎的情況下，必須被移除所有的內(nèi)植物，對(duì)壞死的骨塊進(jìn)行清理，并植入帶有抗生素的骨水泥，持續(xù)的VSD負(fù)壓引流，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的敏感性靜脈抗生素治療，并對(duì)其進(jìn)行反復(fù)清創(chuàng)，直到術(shù)中檢測(cè)到傷口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，最后對(duì)剩余的跟骨進(jìn)行手術(shù)重建，取自體髂骨植骨進(jìn)行距下融合。如果感染持續(xù)無(wú)法控制，或者已經(jīng)無(wú)法對(duì)跟骨進(jìn)行重建，必須對(duì)小腿中下段進(jìn)行截肢。

2 骨筋膜室綜合征

2.1 發(fā)病率

在所有并發(fā)癥之中，比較稀少但及其危險(xiǎn)的是足部的骨筋膜室綜合征。一般情況下，足部骨筋膜室的正常壓力P＜10mmHg，當(dāng)筋膜室的壓力超過(guò)30mmHg，或者筋膜室壓力和動(dòng)脈舒張壓差值在10mmHg-30mmHg時(shí)，可診斷為骨筋膜室綜合征[36-38]。Saxby[39]在對(duì)98例跟骨骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，13%的跟骨間室壓力大于30mmHg。由于其發(fā)生的最常見部位為小腿和前臂，在足部損傷當(dāng)中發(fā)生率較低，在身體所有部位的骨筋膜室綜合征中，足部的發(fā)生率占5%[40]，而在足部骨筋膜室綜合征中，由跟骨骨折引發(fā)的僅占4.7%-17%[41]。這導(dǎo)致了臨床骨科醫(yī)師經(jīng)常會(huì)忽略這個(gè)問(wèn)題，如果不及時(shí)處理，這將會(huì)對(duì)患者造成不可挽回的后果。同時(shí)也說(shuō)明了雖然跟骨骨折引發(fā)骨筋膜室綜合征的幾率很小，但是有許多的跟骨骨折患者存在潛在的危險(xiǎn)。

2.2 治療

當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征后，應(yīng)該盡可能迅速的對(duì)其進(jìn)行切開減壓。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理能夠防止肌肉進(jìn)一步壞死，留存神經(jīng)功能。手術(shù)操作通常采用足背側(cè)入路，以第2及第4跖骨為解剖標(biāo)志，縱向切開，切口長(zhǎng)度可根據(jù)實(shí)際減壓需要確定，鈍性分離至各個(gè)間隔室，需要注意的是，在術(shù)中減壓切開必須徹底，保證引流通暢，防止形成囊性袋，術(shù)后切口敞開，使用無(wú)菌敷料覆蓋或者用VSD負(fù)壓引流。周許輝等[42]使用足背雙切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路對(duì)9例骨筋膜室綜合征患者進(jìn)行切開減壓，所有患者預(yù)后良好，僅有1例在發(fā)生皮膚破損。

2.3 轉(zhuǎn)歸

骨筋膜室綜合征的治療往往不盡如人意，大部分患者會(huì)遺留不同程度的功能缺陷，包括爪形趾畸形、肌力減弱、感覺(jué)障礙、活動(dòng)異常、神經(jīng)性疼痛等[36]。對(duì)于神經(jīng)功能無(wú)明顯異常，發(fā)生可復(fù)性足趾畸形的患者，一般可通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，佩戴支具的保守治療方式來(lái)恢復(fù)。當(dāng)足部出現(xiàn)嚴(yán)重畸形，往往需要在后期通過(guò)手術(shù)進(jìn)行矯正[43,44]。

3 腓骨長(zhǎng)短肌肌腱損傷

3.1 損傷原因

跟骨骨折伴隨的腓骨長(zhǎng)短肌肌腱損傷主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：第一是在術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致?lián)p傷腓骨長(zhǎng)短肌肌腱；第二是部分跟骨骨折的寬度在術(shù)中未能得以很好的糾正，導(dǎo)致在活動(dòng)中腓骨肌腱腱鞘反復(fù)在膨出的骨面上摩擦，最后導(dǎo)致腓骨肌腱的炎癥[45]。第三是跟骨骨折后形態(tài)學(xué)的改變導(dǎo)致腓骨肌腱的滑脫。

3.2 治療與處理

在術(shù)中操作時(shí)，在外側(cè)“L”形擴(kuò)大切口時(shí)應(yīng)注意腓骨長(zhǎng)短肌腱的位置，同時(shí)注意不破壞其通道的完整性，術(shù)中盡可能解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨正常的解剖結(jié)構(gòu)。如果術(shù)后出現(xiàn)腓骨肌腱鞘炎，可先采取保守治療，予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和被動(dòng)活動(dòng)等物理治療手段。如果保守治療無(wú)效，可采取手術(shù)治療，松解外側(cè)粘連，切除跟骨外側(cè)膨出的骨壁。

4 神經(jīng)并發(fā)癥

跟骨骨折手術(shù)治療后最常見的神經(jīng)并發(fā)癥是醫(yī)源性的腓腸神經(jīng)損傷，尤其是在可伸展外側(cè)入路時(shí)的腓腸神經(jīng)損傷，可發(fā)生在多達(dá)15%的病例中[46]。腓腸神經(jīng)損傷在術(shù)中是可以避免的。對(duì)神經(jīng)的損傷從牽拉性神經(jīng)損傷到神經(jīng)斷裂不一而足。牽拉性神經(jīng)損傷的癥狀可能是短暫的，也可能是永久性的?；颊呖赡茉趽p傷神經(jīng)的分布區(qū)域喪失部分或全部的功能，甚至出現(xiàn)引發(fā)疼痛的神經(jīng)瘤。非手術(shù)治療是治療的主要方法，包括使用阿米替林或加巴噴丁等藥物進(jìn)行藥理學(xué)治療、物理治療或適應(yīng)性支具鞋外固定。如果保守治療失敗，可以考慮手術(shù)治療，包括神經(jīng)松解或切除神經(jīng)殘端。

5 總結(jié)

綜上所述，跟骨骨折的軟組織并發(fā)癥存在多種類型，而且每一種類型的并發(fā)癥都由不同的因素造成。而其中有些因素是我們臨床骨科醫(yī)生可以改變的，比如手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇。也有我們所無(wú)法控制的客觀因素，如患者自身的健康狀況。還有一些是我們需要提升自己才能避免的，比如手術(shù)技術(shù)、手術(shù)中的失誤操作等。除了當(dāng)前研究中所出現(xiàn)的問(wèn)題，也可能有很多問(wèn)題我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。我們?nèi)耘f需要跟進(jìn)相關(guān)的高質(zhì)量臨床研究來(lái)明確一些具有爭(zhēng)議的問(wèn)題，比如跟骨的植骨與否。這樣才能對(duì)實(shí)際的臨床治療提供指導(dǎo)。