妊娠惡阻源流考

金 雅,吳 花,郝樂(lè)樂(lè),李偉莉,余欣慧

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230031)

惡阻是指消化不良，不思飲食，而妊娠惡阻則特指在妊娠早期出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐，頭暈厭食，甚者食入即吐，亦可將其稱之為惡阻。妊娠惡阻的相關(guān)記載最早可見(jiàn)于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》:“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無(wú)寒熱，名妊娠，桂枝湯主之?！盵1]77，其病名則首見(jiàn)于《諸病源候論·婦人妊娠病諸候上》[2]。歷代醫(yī)家對(duì)惡阻都有不同的見(jiàn)解，并對(duì)其具有深刻的認(rèn)識(shí)及獨(dú)特的治療思路?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)歷代醫(yī)家古籍的歸納整理，從惡阻的病名、病因病機(jī)、治療三方面進(jìn)行論述。

1 病名

1.1 惡阻 “惡阻”由隋代巢元方《諸病源候論》始創(chuàng)，用以指妊娠劇吐?！吨T病源候論·婦人妊娠病諸候上》：“惡阻病者,心中憒悶,頭眩,四肢煩疼,懈惰不欲執(zhí)作,惡聞食氣?！盵3]230

1.2 病阻 《備急千金要方·婦人方上·妊娠惡阻》又將其名為“病阻”：“凡婦人虛羸，血?dú)獠蛔?，腎氣又弱，或當(dāng)風(fēng)飲冷太過(guò)，心下有痰水者，欲有胎而喜病阻……阻病者，患心中憒憒，頭重眼眩，四肢沉重，懈惰不欲執(zhí)作，惡聞食氣，欲啖咸酸果實(shí)，多臥少起，世謂惡食?！盵4]宋代朱端章在《衛(wèi)生家寶產(chǎn)科備要·卷三·論初妊娠》中曰：“凡女人妊娠，若素來(lái)虛羸，血?dú)獠蛔?，體中有風(fēng)氣，心下多痰水者，欲有胎，喜病阻，其狀顏色如常，脈理和順，但覺(jué)肢體沉重，頭目昏眩，不思飲食?！盵5]

1.3 子病 《產(chǎn)寶方》稱其為“子病”?！秼D人大全良方·妊娠惡阻方論第二》：“夫妊娠惡病者，按昝殷《產(chǎn)寶》謂之子病。”[6]214

1.4 惡食 《婦人大全良方·妊娠惡阻方論第二》曰：“《古今錄驗(yàn)》療惡食……治妊娠阻病，心中憒悶，見(jiàn)食嘔吐，惡聞食氣。”[6]215《女科百問(wèn)·第五十四問(wèn)》：“妊娠心中憤悶頭運(yùn)，四肢煩痛，懈墮不欲執(zhí)作，惡聞食氣，欲啖咸酸果實(shí)，多睡少起者，世云惡食，又云惡字?！盵7]

1.5 選飯 宋代陳自明在《婦人大全良方·診婦人有妊歌第二》中言：“汗出不食吐逆時(shí)，精神結(jié)備其中住(謂妊胎，受五行精氣以成形，稟二經(jīng)以榮其母。懷娠至五月，其胎雖成，其氣未備，故胎氣未安，上沖心胸，則汗出不食吐逆，名曰惡阻，俗呼選飯)。”[6]203

1.6 病鬼 明代戴元禮在《秘傳證治要訣及類方·卷之十二·婦人門(mén)》中言：“胎前惡阻，見(jiàn)食嘔吐，喜啖酸物，多臥少起，俗謂之病鬼?！盵8]

1.7 病兒 竇材在《扁鵲心書(shū)·胎逆病》中言：“胎逆即惡阻，俗所謂病兒是也。茍能慎起居，戒房事，節(jié)飲食，不但無(wú)病兒之患，而生子亦多易育，若謹(jǐn)攝已當(dāng)，而仍病者，是系孕婦體弱，氣血多虛故耳?！盵9]

綜上所述，漢代即對(duì)妊娠惡阻有了基本的認(rèn)識(shí)，至隋唐時(shí)期確定其病名，隨著朝代的發(fā)展，出現(xiàn)了一些新的稱謂，但多數(shù)則以惡阻為名，或圍繞“阻”之阻隔之意來(lái)命名，例如病阻、阻病。至明清時(shí)期，該病病名則無(wú)太大變化。

2 病因病機(jī)

有關(guān)妊娠惡阻的病因病機(jī)在《金匱要略》中便有闡述。歷代醫(yī)家各有論述，巢元方之后，主于氣凝血聚。陳自明之后，主于停痰積飲，張仲景以寒治，羅知悌、張獻(xiàn)可作火論，于惡阻病機(jī)，可謂詳悉。但大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)主要在于沖氣上逆、胃失和降。病位與五臟有關(guān)，但主要在脾、胃、肝、腎，尤以肝、胃兩臟為重。歷代醫(yī)家將妊娠惡阻的病因病機(jī)大致歸納為以下4種。

2.1 風(fēng)氣痰飲 孕后血聚養(yǎng)胎而沖脈之氣亢盛，其氣夾痰飲橫逆犯胃，則致惡心嘔吐。隋代巢元方在《諸病源候論·婦人妊娠諸病上·妊娠惡阻候》云：“惡阻病者……此由婦人元本虛羸,血?dú)獠蛔?腎氣又弱,兼當(dāng)風(fēng)飲冷太過(guò),心下有痰水挾之，而有娠也。”[3]230言婦人素體虛弱，生冷不節(jié)而成痰，或素有風(fēng)痰，痰瘀阻于心脈則心胸?zé)?，痰阻氣逆則致嘔。《秘傳證治要訣及類方·卷之十二·婦人門(mén)》曰：“胎前惡阻……蓋其人宿有痰飲，血壅遏而不行，故飲隨氣上?！盵8]婦人宿有痰飲，飲停則阻滯氣機(jī)，婦人孕后血聚沖任，沖脈氣盛，氣壅則上逆，飲隨氣逆而上則嘔。

2.2 脾胃虛弱 孕后經(jīng)血停閉，血聚沖任以養(yǎng)胎元，脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，則無(wú)源濡養(yǎng)他臟。且沖脈隸屬陽(yáng)明，沖脈之氣亢盛，沖氣上逆犯胃，脾胃虛弱，失于和降，胃氣隨沖氣上逆，而致惡心嘔吐?！杜谱C治準(zhǔn)繩·卷之四·惡阻》載有：“一妊娠嘔吐惡食,體倦嗜臥,此胃氣虛而惡阻也?！盵10]《圣濟(jì)總錄·妊娠門(mén)·妊娠惡阻》曰:“婦人所食谷味,化為血?dú)?下為月水。凡妊娠之初……在腜胚時(shí),血?dú)馕从?五味不化,中氣壅實(shí),所以脾胃不思谷味,聞見(jiàn)于物,即惡心有阻也?！盵11]婦人孕后氣血下聚沖任以養(yǎng)胎元，則機(jī)體出現(xiàn)氣血紊亂、營(yíng)衛(wèi)失和，脾失健運(yùn)，胃氣虛弱。脾主運(yùn)化，胃則有受納腐熟的功能，若脾胃虛弱，則水谷不得傳輸，胃亦不受納。

2.3 肝胃不和 婦女妊娠后精血下聚以養(yǎng)胎元，肝血虛則肝木無(wú)源滋養(yǎng)，使得肝火愈旺，沖脈附肝，肝脈夾胃，沖脈氣盛，肝脈之火夾沖脈之火上沖，上犯于胃，胃失和降以致惡心嘔吐。《血證論》認(rèn)為脾主升清、胃主和降均賴于肝之疏泄，若肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，出現(xiàn)惡心嘔吐、納差等癥狀?！睹貍髯C治要訣及類方·卷之十二·婦人門(mén)》：“胎前惡阻,見(jiàn)食嘔吐，……蓋其人宿有痰飲，血壅遏而不行，故飲隨氣上，停滯肝經(jīng)，肝之酸味，則必喜啖酸物?！盵8]清代《女科經(jīng)綸》援引朱丹溪之“有妊二月，嘔吐眩暈，脈之左旋而弱，此惡阻。因怒氣所激，肝氣傷，又挾胎氣上逆”[13]60，指出惡阻是郁怒傷肝，肝氣受損，挾胎氣上逆犯胃所致。

2.4 肝腎陰虛 孕后精血下聚沖任養(yǎng)胎，肝血依賴于腎精的滋養(yǎng)，腎精虧虛，肝失所養(yǎng)，則肝氣破索，肝急則火動(dòng)而逆，肝火上逆犯胃，出現(xiàn)惡心、嘔吐、反酸等。清代陳士鐸《辨證錄·妊娠惡阻門(mén)》：“婦人懷妊之后，惡心嘔吐，思酸解渴，見(jiàn)食則憎，困倦欲臥，人以為妊娠之惡阻也，誰(shuí)知肝血之太燥乎。夫腎一受精，則腎水生胎，不能分潤(rùn)于他臟，肝為腎之子，日食腎母之氣，一旦無(wú)津液之養(yǎng)，則肝氣燥而益急，火動(dòng)而氣乃逆也，于是惡心嘔吐之癥生?！盵14]婦人妊娠后血聚胞宮，胞宮實(shí)則沖氣上逆；同時(shí)胎兒需腎精濡養(yǎng)，耗損精氣，以致腎之精氣不可化為精微物質(zhì)潤(rùn)養(yǎng)他臟，肝為腎之子，一旦無(wú)腎的濡養(yǎng)，則肝的疏泄功能失常，可影響脾胃的升清降濁，且可挾沖氣上逆犯胃，則惡心嘔吐不欲食。

此外，亦有醫(yī)家對(duì)妊娠惡阻的病因病機(jī)提出不同見(jiàn)解，如《醫(yī)宗金鑒·卷四十六·胎前諸證門(mén)》：“惡阻，有因胎氣阻逆者，乃受胎后胞門(mén)閉塞，臟氣內(nèi)阻，挾胎氣上逆于胃，故令惡心嘔吐也”“惡阻因于胃熱者，必嘔吐，心中熱煩，憒悶喜飲涼漿也”[15]。認(rèn)為妊娠惡阻與胎氣阻逆和胃熱有關(guān)?！杜浦刚啤ぞ砣ぬデ伴T(mén)》云：“氣血成胎二月間，中焦壅塞不能還，必然穢濁攻于胃，水谷如何得下關(guān)?！盵12]114認(rèn)為妊娠惡阻是由于中焦壅塞、穢濁之氣上攻于胃所致。

綜上所述，妊娠惡阻的發(fā)病機(jī)制是孕早期沖脈血?dú)馔⒁责B(yǎng)胎，如孕婦宿有風(fēng)氣痰飲、脾胃虛弱或肝腎陰虛、肝胃不和致肝氣上逆，可導(dǎo)致胃失和降而發(fā)生反復(fù)惡心嘔吐。

3 治療

《金匱要略》：“婦人得平脈,不能食,名妊娠,子法六十日。當(dāng)有此證。設(shè)醫(yī)者治逆,加吐下則絕之。”[1]85后世醫(yī)家將其概括為“則絕之”：絕其醫(yī)藥，輕者不服藥，待其自愈；絕其病根，重者究其根源，辨證論治；下胎益母，惡阻重癥，妨礙母體，胎動(dòng)難留當(dāng)宜選之?！毒霸廊珪?shū)》《濟(jì)生集》《濟(jì)陰綱目》《證治準(zhǔn)繩·女科》等古籍對(duì)惡阻的治療亦有記載?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》《針灸集成》《肘后備急方》等著作亦明確表示針灸治療效果顯著。

3.1 辨證論治

3.1.1 順氣化痰 該治法適用于風(fēng)氣痰飲型惡阻。《嚴(yán)氏濟(jì)生方·卷之九·惡阻論治》：“治療之法，順氣，理血，豁痰，導(dǎo)水，然后平安矣?！盵16]嚴(yán)用和指出風(fēng)氣痰飲與氣血相搏，氣滯則致惡阻，治當(dāng)順氣理血、豁痰導(dǎo)滯，但并未提出方藥?！杜平?jīng)綸·卷三·胎前證》：“總屬血壅胎元，臟器不能宣通，停痰積飲……故丹溪、立齋論治，每以枳殼、紫蘇、蘇梗、木香、砂仁，為降氣順氣之法。”[13]61該書(shū)中明確記載了其治法及中藥，枳殼、木香可健脾行氣，紫蘇、蘇梗、砂仁既可行氣，又有安胎之效，另外砂仁也可豁痰，用于參橘飲以治痰飲內(nèi)停之惡阻。

3.1.2 健脾益氣，和胃降逆 該治法適用脾胃虛弱型惡阻。張介賓《婦人規(guī)·胎孕類·惡阻》曰：“凡惡阻多由胃虛氣滯，然亦有素本不虛，而忽受胎妊，則沖任上壅，氣不下行，故為嘔逆等證。及三月余而嘔吐漸止者，何也？蓋胎元漸大，則臟氣僅供胎氣，故無(wú)暇上逆矣。凡治此者，宜以半夏茯苓湯、人參橘皮湯之類，隨宜調(diào)理，使之漸安，必俟及期，方得貼然也?！盵17]婦人受孕，素體本虛，胃虛氣滯則應(yīng)和胃降逆，予以半夏茯苓湯、人參橘皮湯之類調(diào)理。半夏茯苓湯以生地黃、川芎、芍藥養(yǎng)血柔肝，肝木和則不橫逆犯胃，方中二陳湯以調(diào)中理氣降逆，人參益氣扶正，全方和血養(yǎng)胎，又兼顧肺之宣降，使婦人脾得健運(yùn)，胃氣下行。人參橘皮湯以人參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺，橘皮調(diào)中理氣，生姜止嘔開(kāi)痰，使婦人虛得補(bǔ)、氣得暢，則病漸安。其中亦載“若脾胃氣虛者，宜五味異功散、六君子湯、人參橘皮湯之類主之。”[17]脾胃氣虛型則可用五味異功散、六君子湯等健脾益氣。

3.1.3 疏肝和胃 該治法適用于肝胃不和型惡阻?！杜谱C治準(zhǔn)繩·卷之四·惡阻》曰：“一妊婦嘔吐脅脹，或寒熱往來(lái)，面色青黃，此木旺而克脾土，用六君子加柴胡、桔梗、枳殼而安?！盵10]六君子湯可疏肝解郁并健脾，加柴胡并以行氣?！堆C論·第五卷·血中瘀證治》曰：“水降則氣降，胃得安而不嘔吐矣。又或胞氣上逆，上合陽(yáng)明燥氣而為火，亦致吐逆……小柴胡湯主之，麥門(mén)冬湯亦治之?！盵18]孕婦肝氣郁結(jié)，沖脈之氣盛，或肝郁化火，上逆犯胃，胃失和降，則可用小柴胡湯疏肝降逆，使上焦得通，津液得下，胃氣得和；麥門(mén)冬湯用人參、麥門(mén)冬、粳米、大棗等滋養(yǎng)肺胃，又以陳皮利咽止逆，通達(dá)三焦，使上下之氣皆得寧謐。

3.1.4 補(bǔ)腎平肝 該治法適用于肝腎陰虛型惡阻。《傅青主女科·女科下卷·妊娠》曰：“然補(bǔ)肝以生血，未為不佳，但生血而不知生氣，則脾胃衰微，不勝頻嘔，猶恐氣虛則血不易生也。故于平肝補(bǔ)血之中，加以健脾開(kāi)胃之品，以生陽(yáng)氣，則氣能生血，尤益胎氣耳……宜用順肝益氣湯?！盵19]順肝益氣湯中熟地黃滋養(yǎng)肝腎，酒當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血平肝，炒白術(shù)、茯苓健脾益氣，麥冬滋養(yǎng)胃陰，陳皮、砂仁等行氣開(kāi)胃。滋腎水則肝木息，平肝木則肝逆除，并輔以健脾消食，使之生血亦生氣，且補(bǔ)氣于補(bǔ)血之中，陰血足則以制陽(yáng)，故不會(huì)加重其氣逆之勢(shì)。

3.2 針灸 《針灸大成·八脈圖并治癥穴》：“脾胃虛冷,嘔吐不已：內(nèi)庭、中脘、氣海、公孫。”公孫穴乃脾經(jīng)之絡(luò)穴，聯(lián)系胃經(jīng)，有健脾和胃、降逆止嘔之效，現(xiàn)代臨床研究亦證明該穴可用于治療嘔吐、呃逆、妊娠惡阻等疾病[20]。

3.3 下胎益母 “若孕婦羸弱，胎孕不牢，則動(dòng)必成咎”[6]217，出現(xiàn)重癥、危癥而危及孕婦生命時(shí)，醫(yī)者治療時(shí)應(yīng)“相人強(qiáng)弱以投之”[6]217，當(dāng)下胎益母，遵循《諸病源候論·婦人妊娠病諸候下》中“妊娠欲去胎候”[3]237之旨。

3.4 注重調(diào)護(hù) 除藥物治療外，應(yīng)注重孕婦的起居飲食、情緒等方面的調(diào)護(hù)，如清代張曜孫《產(chǎn)孕集·上篇·孕疾第五》：“惡阻者，……若面色如故，脈象和平，此不須醫(yī)，但調(diào)其飲食，適其寒溫，緩緩可愈?！盵21]因此，妊娠惡阻輕者可通過(guò)慎起居、調(diào)情志、節(jié)飲食、適寒熱、戒房事等日常調(diào)護(hù)，使惡阻日漸好轉(zhuǎn)。

綜上所述，妊娠惡阻病名首見(jiàn)于《諸病源候論》，歷代各家對(duì)其論述各有特色。其病位于五臟，病因與肝、脾胃息息相關(guān)，以健脾和胃、降逆止嘔為治療原則，并結(jié)合化痰降逆、補(bǔ)腎疏肝、平?jīng)_降火之法，以達(dá)內(nèi)外皆顧、標(biāo)本兼治之效。