中西醫(yī)結(jié)合臨床神經(jīng)病學(xué)專業(yè)研究生的臨床思維能力培養(yǎng)

韓永升，程 楠，韓詠竹，胡紀(jì)源，王共強，王 訓(xùn)，楊任民，胡文彬

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所，安徽 合肥 230061)

中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，其是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，綜合運用新科技手段，研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律和診療技術(shù)的一門臨床學(xué)科[1]。該學(xué)科的培養(yǎng)目標(biāo)要求培養(yǎng)對象具備一定的臨床思維。安徽中醫(yī)藥大學(xué)自1985年開始招錄中西醫(yī)結(jié)合臨床神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士研究生，在研究生教學(xué)中，安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所不斷探索臨床思維培養(yǎng)路徑，不斷豐富臨床思維培養(yǎng)內(nèi)涵，取得較為滿意的教學(xué)效果。

1 統(tǒng)籌規(guī)劃，建立有利于研究生臨床思維培養(yǎng)的多導(dǎo)師培養(yǎng)機制

60多年的中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)實踐建立了以“兩個基礎(chǔ)，一個臨床，先西后中”為主的教學(xué)模式。所謂“兩個基礎(chǔ)”即中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，“一個臨床”即中西醫(yī)結(jié)合臨床。這種教學(xué)模式對導(dǎo)師有很強的專業(yè)性要求，導(dǎo)師不僅需要有高水平的理論教學(xué)能力，還需要有較強的臨床實踐及臨床科研能力。因此，為了保證研究生培養(yǎng)質(zhì)量，安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所首先從加強導(dǎo)師隊伍建設(shè)入手，在研究生培養(yǎng)中建立了導(dǎo)師協(xié)作組制度[2]，即每位研究生有一位主導(dǎo)師，兩位副導(dǎo)師，導(dǎo)師應(yīng)有臨床醫(yī)學(xué)或中醫(yī)學(xué)專業(yè)教育背景和科學(xué)研究經(jīng)歷，導(dǎo)師組成員為具有高級職稱且?guī)Ы棠芰^強者。導(dǎo)師協(xié)作組制度能有效克服單導(dǎo)師培養(yǎng)的局限性，有利于研究生專業(yè)能力的全面均衡發(fā)展，對研究生臨床能力、科研能力、傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典研習(xí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)創(chuàng)新知識學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)都有重要意義，是研究生臨床思維培養(yǎng)的基礎(chǔ)。同時導(dǎo)師協(xié)作組制度也有利于導(dǎo)師自身知識結(jié)構(gòu)更新，有利于促進高質(zhì)量導(dǎo)師隊伍建設(shè)和學(xué)科均衡發(fā)展。

2 理論教學(xué)強調(diào)中西醫(yī)并重，啟發(fā)中西醫(yī)結(jié)合臨床思維

中西醫(yī)結(jié)合臨床神經(jīng)病學(xué)碩士研究生的總體培養(yǎng)目標(biāo)是要掌握本學(xué)科的基礎(chǔ)理論、系統(tǒng)的專業(yè)知識和國內(nèi)外學(xué)術(shù)發(fā)展動態(tài)，具有全面、系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)知識。因此，系統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)專業(yè)理論學(xué)習(xí)是十分重要和必要的。以專業(yè)課程神經(jīng)病學(xué)為例，總學(xué)時為100學(xué)時，但是目前臨床研究生在學(xué)習(xí)的同時接受規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)，因此，不能完全以課堂形式進行教學(xué)，而應(yīng)將神經(jīng)病學(xué)理論教學(xué)與研究生的臨床思維培養(yǎng)相結(jié)合。安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所據(jù)此提出理論與實踐相結(jié)合，現(xiàn)場教學(xué)與自學(xué)相結(jié)合，多種教學(xué)方法組合使用的教學(xué)方案。以臨床為導(dǎo)向，以應(yīng)用為目標(biāo)，將臨床思維貫穿教學(xué)過程始終。在課堂教學(xué)安排上突出神經(jīng)內(nèi)科臨床基本功相關(guān)課程，如神經(jīng)內(nèi)科?？企w格檢查、神經(jīng)電生理基礎(chǔ)、神經(jīng)影像學(xué)基礎(chǔ)，這些知識雖為神經(jīng)內(nèi)科的入門要求，但將伴隨一名?？漆t(yī)師的終身執(zhí)業(yè)歷程，因此，采取課堂講授的方式重點介紹此部分內(nèi)容。對于腦血管病、帕金森病、肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力等神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)典疾病的教學(xué)，主要采取基于問題的學(xué)習(xí)(problem based learning, PBL)模式[3]和基于團隊的學(xué)習(xí)(team based learning, TBL)模式[4]等方法。各種教學(xué)模式的綜合運用，既有利于理論和實踐的學(xué)習(xí)，也有助于在教學(xué)過程中師生互動，促進教學(xué)相長、學(xué)教互融，更有利于臨床思維的培養(yǎng)。

在中醫(yī)理論經(jīng)典的教學(xué)上，主要以中西醫(yī)結(jié)合文獻的閱讀、中西醫(yī)結(jié)合專題講座、中西醫(yī)結(jié)合綜述論文寫作等教學(xué)活動進行，同時注重培養(yǎng)研究生臨床哲學(xué)思維能力[5]，并運用案例進行理論教學(xué)，在教學(xué)中體現(xiàn)“辨病與辨證相結(jié)合”“微觀辨證與宏觀辨證”這一中西醫(yī)結(jié)合根本要義[6]，著力構(gòu)建研究生中西醫(yī)結(jié)合臨床思維。

3 臨床實踐教學(xué)，強調(diào)中西醫(yī)融合，建立中西醫(yī)結(jié)合臨床思維

在研究生培養(yǎng)中體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合“一個臨床”的思維模式，不僅要有“兩個基礎(chǔ)”的理論鋪墊，更需要臨床的實踐和檢驗。在教學(xué)實踐中，授課教師將中西醫(yī)元素深度融入臨床診療活動中，并以優(yōu)勢病種進行示范教學(xué)。

肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration, HLD)是安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所的特色優(yōu)勢診療病種，該病的中西醫(yī)結(jié)合診療在國內(nèi)外都具有較大影響力。在教學(xué)中，以HLD的中西醫(yī)結(jié)合診療為范本對研究生進行臨床思維培養(yǎng)，學(xué)生認同感強，更貼近臨床實際，教學(xué)效果好。研究生在系統(tǒng)深入地學(xué)習(xí)后，普遍能感受到中西醫(yī)結(jié)合的特色與優(yōu)勢。首先是理論學(xué)習(xí)的鋪墊，選擇楊任民教授主編的《肝豆?fàn)詈俗冃浴纷鳛檠芯可滩?，該專著?nèi)容翔實、專業(yè)性強，研究生在學(xué)習(xí)后，能夠普通了解HLD中西醫(yī)結(jié)合診療的發(fā)展脈絡(luò)和現(xiàn)狀。其次是臨床實踐學(xué)習(xí)，每位研究生要對不少于20例住院HLD患者進行全程管理，診療方案要求突出中西醫(yī)結(jié)合特色，既包含中醫(yī)理法方藥的具體方案，同時也要體現(xiàn)現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)定位診斷、定性診斷[7]。在實踐中，采取Seminar教學(xué)法[8]，將不同屆的研究生組合，3～5人為一組，研究生導(dǎo)師結(jié)合臨床病例、文獻進展、課題研究等提出Seminar主題，小組中一人根據(jù)主題形成匯報演示文稿，其他組員參與討論及材料準(zhǔn)備，每1～2周一次，每次2 h，最后由導(dǎo)師進行總結(jié)。Seminar教學(xué)過程中要求所有組員參與，同時將所學(xué)知識充分利用、綜合利用、融會貫通，這既有利于理論與實踐的結(jié)合，也有利于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，同時也在臨床中檢驗中西醫(yī)結(jié)合臨床思維。在學(xué)生對HLD的中西醫(yī)結(jié)合診療有了較為系統(tǒng)的認識后，再要求其掌握其他常見神經(jīng)內(nèi)科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治方法，如帕金森病、重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良，進一步強化與拓展研究生的臨床思維能力。

此外，要求每一位研究生都選擇一名“師帶徒”性質(zhì)的中醫(yī)專業(yè)臨床導(dǎo)師，至少每周一次隨診學(xué)習(xí)，同時記錄不少于50例患者的中醫(yī)四診學(xué)習(xí)筆記，導(dǎo)師點評指導(dǎo)，臨床學(xué)習(xí)記錄計入學(xué)分并與研究生畢業(yè)考核掛鉤，門診部與住院部學(xué)習(xí)相結(jié)合，進一步強化研究生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維。

4 臨床科研教學(xué)，強調(diào)中西醫(yī)整合，檢驗中西醫(yī)結(jié)合臨床思維

科研與臨床二者不是割裂的、對立的，而是聯(lián)系的、統(tǒng)一的。在研究生科研能力培養(yǎng)上，安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所立足臨床開展科研能力的培養(yǎng)，并以科研能力培養(yǎng)強化臨床思維、檢驗臨床思維，以實現(xiàn)中西醫(yī)思維整合[9]。

4.1 文獻閱讀和論文寫作能力是科研工作的基礎(chǔ) 在研究生入學(xué)時即列出學(xué)習(xí)資料清單，包括專業(yè)相關(guān)經(jīng)典書籍和期刊等，要求研究生以讀書報告會的形式匯報文獻閱讀情況，讀書報告會每月舉行兩次以上，全體研究生均需參加，由導(dǎo)師進行點評、指導(dǎo)。另外，要求每位研究生根據(jù)研究方向，在閱讀文獻不少于50篇(其中英文文獻20篇以上)的前提下完成1篇綜述，以提高論文寫作能力。為了全面鍛煉和檢驗研究生的科研思維能力與水平，還要求每位研究生嘗試撰寫1份國家自然科學(xué)基金項目申請書。

4.2 協(xié)作創(chuàng)新是科研能力培養(yǎng)的重要路徑 科研協(xié)作[10]與創(chuàng)新能力是研究生科研能力培養(yǎng)的重要內(nèi)容。安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所在教學(xué)中不斷創(chuàng)新方法，不斷總結(jié)經(jīng)驗，形成一套較為完善的科研協(xié)作創(chuàng)新培養(yǎng)體系。例如，采取開放辦學(xué)模式，要求研究生每年外出培訓(xùn)10次以上，以充分發(fā)揮各種智力資源優(yōu)勢。另外，要求研究生每年參加2次以上專業(yè)學(xué)術(shù)會議，及時學(xué)習(xí)新知識、新方法。同時，定期邀請校內(nèi)外知名專家開展學(xué)術(shù)講座。在導(dǎo)師配備上，每一位研究生都有專職科研導(dǎo)師與臨床導(dǎo)師，接受全方位培養(yǎng)。學(xué)術(shù)型研究生與專業(yè)性型研究生結(jié)對，高年級研究生與低年級研究生結(jié)對，校內(nèi)研究生與校外培養(yǎng)點其他專業(yè)研究生結(jié)對，這既有利于科研工作的開展，也有利于團隊協(xié)作精神的培養(yǎng)。在創(chuàng)新能力培養(yǎng)上，既注重宏觀層面的引導(dǎo)，如給研究生開設(shè)創(chuàng)新能力培養(yǎng)相關(guān)課程，也注重在實踐層面的創(chuàng)新成果考核，如每位研究生均要在開題階段嚴(yán)把創(chuàng)新觀，將創(chuàng)新性作為課題通過與否的關(guān)鍵，從而提升畢業(yè)論文的質(zhì)量和研究生創(chuàng)新科研能力。

5 總結(jié)

臨床思維是評價中西醫(yī)結(jié)合臨床神經(jīng)病學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，但在客觀上臨床思維是一個較為抽象、難以量化的指標(biāo)。在研究生培養(yǎng)實踐中，應(yīng)立足臨床，強化中西醫(yī)結(jié)合特色，突出神經(jīng)病學(xué)專業(yè)內(nèi)涵，在臨床思維教學(xué)中既要區(qū)別于神經(jīng)病學(xué)專業(yè)，又要不同于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)。既要避免簡單的中醫(yī)加西醫(yī)的思維，又要摒棄中醫(yī)、西醫(yī)兩個體系難以融合的觀點。作為新興的臨床學(xué)科，中西醫(yī)結(jié)合臨床神經(jīng)病學(xué)要以臨床診斷和治療的客觀性、精準(zhǔn)性和有效性為評價標(biāo)準(zhǔn)，更加客觀、更加科學(xué)、更加理性地認識臨床思維的重要性，不斷總結(jié)經(jīng)驗、不斷創(chuàng)新發(fā)展。