針刺取穴順序探討

鄧杰方，賈紅玲

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南）

0 引言

針灸處方中，選穴與手法是醫(yī)家所關(guān)注的重點(diǎn)，而對(duì)于針刺順序卻缺乏足夠的重視。張善忱教授在其著作《內(nèi)經(jīng)針灸類方與臨床講稿》[1]中記載過(guò)這樣一個(gè)案例：“治一急性胃痛患者，取內(nèi)關(guān)、中脘、足三里，并依此順序施術(shù)，頃刻病減痛止，但在留針過(guò)程中，給予行針時(shí)，其順序恰與其反，結(jié)果其病又作，后又復(fù)施術(shù)如前，才告痛止”，這個(gè)案例提示我們針刺順序可能對(duì)臨床療效有重要影響。

針刺順序之說(shuō)，古已有之，從《內(nèi)經(jīng)》之中便可見端倪，后世醫(yī)家亦多有記載。如，《靈樞·五色》云：“五色各有臟部，……。病生于內(nèi)者，先治其陰，后治其陽(yáng)，反者益甚；其病生于陽(yáng)者，先治其外，后治其內(nèi)，反者益甚?！薄夺樉募滓医?jīng)》[2]云：“厥心痛，與背相引，善瘈，如從后觸其心，身傴僂者，腎心痛也。先取京骨、昆侖，發(fā)針立已，不已取然谷?！薄秱浼鼻Ы鹨健穂3]云：“中風(fēng)失喑，不能言語(yǔ)，緩縱不隨，先灸天窗五十壯，息火仍移灸百會(huì)五十壯，畢，還灸天窗五十壯者。始發(fā)先灸百會(huì)則風(fēng)氣不得泄，內(nèi)攻五臟，使畢伏仍失音也。所以先灸天窗，次百會(huì)佳。”黃龍祥[4]教授在其著作中亦指出，古人通過(guò)大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，多穴組合的先后次序可在某些情況下明顯影響針灸療效，然而學(xué)術(shù)界對(duì)其規(guī)律、機(jī)理尚缺乏進(jìn)一步的研究。有鑒于此，現(xiàn)結(jié)合經(jīng)典文獻(xiàn)、現(xiàn)代研究及臨床報(bào)道，對(duì)針刺取穴順序的相關(guān)研究進(jìn)行梳理，發(fā)掘針刺取穴順序的原則和規(guī)律。

1 針刺取穴順序的原則及規(guī)律

1.1 針刺取穴順序原則

針刺取穴順序直接取決于術(shù)者對(duì)疾病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，其原則可以用直取其病來(lái)概括。

《靈樞·終始》云：“凡刺之道，氣調(diào)而止”，針刺是通過(guò)調(diào)整經(jīng)絡(luò)之氣來(lái)調(diào)整六經(jīng)氣化，進(jìn)而影響人體物質(zhì)、能量之間的轉(zhuǎn)化過(guò)程，使失衡的六經(jīng)氣化重新達(dá)到平衡狀態(tài)的一種治療手段，即所謂“上工平氣”。疾病的發(fā)生是以經(jīng)絡(luò)為道、臟腑為器的六經(jīng)氣化平衡狀態(tài)被破壞的具體體現(xiàn)，而這一動(dòng)態(tài)平衡的破壞是有其規(guī)律性的，即所謂六經(jīng)傳變次序，則其治亦當(dāng)有序[5]。如《傷寒論·辨太陽(yáng)脈證并治中》[6]云：“傷寒，腹?jié)M譫語(yǔ)，寸口脈浮緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門?！备?jié)M譫語(yǔ)是陽(yáng)明里有燥實(shí)之象，其脈卻不見沉實(shí)有力之形，故本病當(dāng)非陽(yáng)明腑實(shí)之證。觀其脈證，反見弦象[7]，故為縱。陽(yáng)明本陽(yáng)標(biāo)陽(yáng)中見太陰濕化，陽(yáng)明太陰燥濕相濟(jì)則水谷運(yùn)化不失其常[8]，此為肝木乘克脾土，致陽(yáng)明燥土失太陰之潤(rùn)，故發(fā)為燥熱里實(shí)之癥。欲痊此疾當(dāng)先取厥陰經(jīng)期門瀉肝膽之有余，肝木得平則太陰濕土之潤(rùn)方可得復(fù)，陰液得復(fù)，則陽(yáng)明之燥實(shí)自消。此即針刺取穴當(dāng)先直取其病的明證。王艷君[9]等總結(jié)高玉瑃教授針刺取穴順序的經(jīng)驗(yàn)，提出臨證用針之際，當(dāng)先明辨病機(jī)，再按序施針。如治療氣虛下陷者，宜補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷，故針刺取穴順序?yàn)橛上露?；治療氣機(jī)失降、沖逆者，宜引氣下行或引火歸元，故針刺取穴順序?yàn)橛缮隙??？傄悦鞅娌C(jī)、因勢(shì)利導(dǎo)、順調(diào)氣機(jī)為要。

由上可知，針刺取穴順序是基于對(duì)疾病的認(rèn)知，在充分了解疾病所致的氣機(jī)變化的基礎(chǔ)上確定針序，總以直取其病為要，這也是“治病求本”原則的體現(xiàn)。結(jié)合針灸學(xué)中獨(dú)具特色的理論（如主穴、配穴，經(jīng)氣流注等），這一原則又可延伸出五大規(guī)律：

1.2 針刺取穴順序的五大規(guī)律

1.2.1 主配有序，治分先后

臨床病癥變化多端，見癥醫(yī)癥實(shí)為醫(yī)家大忌，故臨證之際當(dāng)先抓住疾病的主要矛盾、探明疾病本質(zhì)，針刺取穴之時(shí)當(dāng)先選取針對(duì)疾病內(nèi)在病理變化本質(zhì)的腧穴（即主穴）進(jìn)行針刺，再選取輔助主穴發(fā)揮作用或針對(duì)其繼發(fā)癥狀、次要癥狀的腧穴（即配穴）進(jìn)行針刺，方可收桴鼓之效。如《針經(jīng)指南》[10]云：“公孫穴計(jì)治二十七證。九種心痛，心胃；痰膈涎悶，心胃；臍腹痛并脹，三焦胃；……。右件病證，公孫悉主之。先取公孫，后取內(nèi)關(guān)?！薄皟?nèi)關(guān)二穴主治二十五癥。中滿不快，心胃；傷寒不解，心主；心胸痞滿，肝胃；……。右件病癥，內(nèi)關(guān)悉主之?！薄坝曳ㄏ却讨髯C之穴，隨病上下左右所在取之，仍循捫導(dǎo)引，按法祛除，如病未已，必求合穴；未已，則求之須要停針待氣，使上下相接，快然失其所苦，而后出針?！眱?nèi)關(guān)、公孫相配是針灸取穴中的經(jīng)典配伍，兩穴通過(guò)脾經(jīng)、沖脈、心包經(jīng)、陰維脈交匯于胃、心、胸，故內(nèi)關(guān)、公孫相配可治療此處的疾患。在臨證取穴時(shí)，先判斷本癥為何穴所主，然后先取主穴后取配穴，若其癥不除，則取合穴曲澤、陰陵泉進(jìn)行針刺，務(wù)使其氣上下相接，方可奏功。正如明·周慎齋所云：“病有標(biāo)本，多有本病不現(xiàn)而標(biāo)病現(xiàn)者，有標(biāo)本相反不相符者，若見一癥即醫(yī)一癥，必然有失。唯見一癥，而能求其癥之所以然，則本可識(shí)矣。”張衛(wèi)華[11]治療8例5～10歲的兒童傷食后失眠的患者，采用速刺法不留針，先針神門、三陰交以安神，再針胃俞、足三里以消食導(dǎo)滯。經(jīng)5次治療后療效不顯，從第6次起改為先刺消食導(dǎo)滯穴、再刺安神穴，結(jié)果一次顯效者5例，繼針3次而愈。提示針刺時(shí)取主穴配穴的順序不同，其療效炯然有別。臨證之時(shí)，先取主穴后取配穴，方可收桴鼓之效。

1.2.2 癥有緩急，刺分先后

明·李時(shí)珍曰：“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，在患者出現(xiàn)影響疾病進(jìn)一步治療、甚至危及生命的危重癥狀時(shí)，應(yīng)先選取可解決危重癥狀的腧穴進(jìn)行針刺，以緩解患者痛苦、保全患者生命，待其情況穩(wěn)定時(shí)，再選取針對(duì)癥狀出現(xiàn)原因的腧穴進(jìn)行針刺?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》云：“先病而后生中滿者治其標(biāo)”，當(dāng)疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)以中滿這種上焦不通為主要癥狀時(shí)，應(yīng)先瀉其在上之濁氣以緩解病人痛苦，而后再進(jìn)行進(jìn)一步的治療。這一針刺原則歷來(lái)被奉為圭臬，后世醫(yī)家對(duì)此亦多有發(fā)揮。如《針灸大成·卷八·續(xù)增治法》[12]云：“凡初中風(fēng)跌倒，卒暴昏沉，痰涎壅滯，不省人事，牙關(guān)緊閉，藥水不下，急以三棱針刺手十指十二井穴，當(dāng)去惡血。又治一切暴死惡候，不省人事，及絞腸痧，乃起死回生妙訣?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng)，中風(fēng)一疾，變化多端，“或中于臟，或中于腑，或痰或氣，或喜或怒”[12]，其治故當(dāng)先審其證之所在而后刺之，而當(dāng)患者突發(fā)中風(fēng)之時(shí)，可先不論其病之所在，先取手十二井穴以通絡(luò)開竅、蘇厥醒神，急救其標(biāo)，而后再觀其脈證、隨證施治。陳宇岑等[13]的一項(xiàng)對(duì)井穴刺絡(luò)放血法治療中風(fēng)病急性期的Meta分析結(jié)果表明，井穴放血治療組在總有效率及神經(jīng)功能缺損改善情況方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.0001，P＜0.0001），提示針刺取穴順序當(dāng)先救其急，后治其本。

1.2.3 避其銳氣，擊其惰歸

《靈樞·逆順》云：“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也?！?。故曰：方其盛也，勿敢毀傷，刺其已衰，事必大昌?！闭J(rèn)為針刺當(dāng)取“未生”“未盛”“已衰”這三個(gè)時(shí)機(jī)，而不可直攖邪氣之鋒，如此方能獲得良效。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》亦云：“其盛，可待衰而已?！闭J(rèn)為在邪氣方盛之時(shí)應(yīng)避其鋒銳，不宜針刺，待其勢(shì)方衰之際方可施以針刺，祛邪外出。如《靈樞·周痹》中所云“痛從上下者，先刺其下以過(guò)之，后刺其上以脫之。痛從下上者，先刺其上以過(guò)之，后刺其下以脫之”者，即為此種針刺取穴順序的具體應(yīng)用，后世醫(yī)家對(duì)此亦多有發(fā)揮。如《針灸大成·卷九·治癥總要》[12]云：“先針無(wú)病手足，后針有病手足”，楊氏認(rèn)為治療陽(yáng)癥中風(fēng)偏枯之疾，當(dāng)先取無(wú)病一側(cè)的腧穴，后取有病一側(cè)的腧穴。中風(fēng)偏枯即現(xiàn)代所謂腦卒中的后遺癥之一，主要表現(xiàn)為一側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部的運(yùn)動(dòng)障礙?；紓?cè)邪氣方盛，“勿敢毀傷”，故當(dāng)避其銳氣，先取健側(cè)腧穴以扶其正氣，待患者正氣已充、邪氣方衰之際，再取患側(cè)腧穴，以祛其邪氣。隋秋珍[14]等的一項(xiàng)共納入162例患者的臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于痹痛證患者，根據(jù)其痹痛發(fā)作規(guī)律，對(duì)疼痛從上而下擴(kuò)展的患者先針下部腧穴、后針上部腧穴進(jìn)行針刺，疼痛由下而上擴(kuò)展者先針上部腧穴，后針下部腧穴進(jìn)行針刺，其療效較常規(guī)針刺取穴具有明顯優(yōu)勢(shì)（P＜0.05），提示針刺取穴順序當(dāng)避實(shí)就虛，先取邪氣未盛之處，待邪氣已衰方可取其原發(fā)之所。

1.2.4 病傳六經(jīng)，先行截?cái)?/p>

疾病有其自身的發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律，醫(yī)者在臨證用針之時(shí)，不僅要解決其當(dāng)下的主要矛盾，還要考慮到疾病的發(fā)展、變化規(guī)律，先行截?cái)嗥鋫髯兺緩?，即所謂“既病防變”。如《傷寒論·辨太陽(yáng)脈證并治上》[6]25云：“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈?！辈“l(fā)太陽(yáng)，未能傳經(jīng)則七日自愈；若再度出現(xiàn)太陽(yáng)表證，則針足陽(yáng)明以截?cái)嗥鋫髯儯龤庾猿?，則其病告愈。蔡英姿[15]等一項(xiàng)共納入141例患者的臨床試驗(yàn)表明，針刺取穴順序?yàn)橄热√弁次粗林帯⒑筢樚弁聪绕鹬氐闹委熃M在治愈率、總有效率等方面均顯著優(yōu)于不按順序針刺的對(duì)照組，提示針刺取穴順序當(dāng)以截?cái)鄠髯優(yōu)橐瑧?yīng)先取未受邪之處。

1.2.5 流注有次，取穴有序

針刺作為一種通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)以使氣化重新恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡而治療疾病的手段，其取穴順序必然受經(jīng)脈氣血流注的影響，總體而言包括順流注次序取穴和逆流注次序取穴兩種?！峨y經(jīng)·二十三難》云：“經(jīng)脈者，行血?dú)猓庩?yáng)，以榮于身者也，其始從中焦注手太陰、陽(yáng)明；陽(yáng)明注足陽(yáng)明、太陰；太陰注手少陰、太陽(yáng)；太陽(yáng)注足太陽(yáng)、少陰；少陰注手心主、少陽(yáng)；少陽(yáng)注足少陽(yáng)、厥陰；厥陰復(fù)還注手太陰……如環(huán)無(wú)端，轉(zhuǎn)相溉灌……”經(jīng)脈是氣血運(yùn)行的通路，而氣血運(yùn)行又有一定的次序，故而臨證之時(shí)當(dāng)先明辨病機(jī)、判斷疾病對(duì)經(jīng)氣流注次序的影響，再按序取穴。如《針灸甲乙經(jīng)》[2]云：“厥心痛，與背相引，善瘈，如從后觸其心，身傴僂者，腎心痛也。先取京骨、昆侖，發(fā)針立已，不已取然谷?！彼^厥心痛者，足少陰之氣血自在太陽(yáng)而來(lái)，厥心痛是五臟氣沖逆致痛，非心家自痛，其治當(dāng)平其沖逆，故本案先取足太陽(yáng)經(jīng)京骨、昆侖，后取足少陰經(jīng)然谷，逆經(jīng)脈氣血流注之序，使其氣不上沖，則其癥告愈。江涌[16]認(rèn)為在針刺治療中，沿經(jīng)氣流動(dòng)方向，即左手→頭→右手右腳→左腳的順序（如腹針應(yīng)先針脘腹再沿以上順療針刺）行針較易取得良好效果。江氏曾以此法治一倒經(jīng)患者，取右側(cè)三陰交行強(qiáng)刺激針刺手法，即刻血止，翌日患者自述月經(jīng)已至。提示針刺取穴順序當(dāng)依循流注次序，或順或逆。

2 小結(jié)

針刺取穴順序可直接影響針刺效果。其內(nèi)在理論基礎(chǔ)在于“治病必求于本”，臨證之時(shí)，當(dāng)先“觀其脈癥，知犯何逆”，而后方可“隨證治之”，而證的發(fā)生、發(fā)展、變化又有其固有客觀規(guī)律，故其治當(dāng)以直取其病為原則。針灸學(xué)作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，既繼承了其“治病求本”的認(rèn)識(shí)，又具有自己獨(dú)具特色的理論體系，在直取其病的原則指導(dǎo)下，結(jié)合針灸學(xué)自身特色理論，又可將針刺取穴順序歸納為“先主后配”“先急后緩”“避實(shí)就虛”“截?cái)鄠髯儭薄耙姥髯ⅰ蔽宕笠?guī)律。