1例誤診病例闡述額葉癲癇診斷與鑒別診斷

豆曉峰

（成都西南兒童醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

癲癇是多種原因引起的慢性腦功能障礙綜合征，是腦神經(jīng)元群反復超同步異常放電所引起的發(fā)作性，短暫性腦功能紊亂。額葉癲癇（frontal lobe epilepsy,FLE）[1]的發(fā)作起源于額葉內(nèi)任一部位的致癇灶。其發(fā)生率僅次于顳葉癲癇，占部分性癲癇的20-30%。由于額葉的解剖和功能復雜，F(xiàn)LE發(fā)作的癥狀豐富多樣，給臨床診斷及定位帶來一定困難。我科成功確診1例既往誤診的FLE患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者焦**，男性，60歲，山西大同人，農(nóng)民。因“睡眠中反復發(fā)作性起床外走或蹬踏樣動作伴意識不清2年余?！比朐??；?年前凌晨睡眠中突然起床，無意識外出，眼神呆滯，呼之不應，約1-2分鐘后轉(zhuǎn)醒，自覺夢樣狀態(tài)，不能完全回憶事件整個過程。間隔2-3日反復發(fā)作。有時伴有磕傷小腿，患者毫不知情受傷經(jīng)過。自認為“夢游”。約半年后，患者睡眠中反復出現(xiàn)發(fā)作性睜眼、雙眼凝視，憋氣，口唇發(fā)紺，雙上肢劃船樣動作，雙下肢蹬踏，髖腰部擺動，每次發(fā)作時間約30秒左右。多于入睡30分左右發(fā)作。多次致后背、腳趾皮膚擦傷，有時伴隨尿失禁。不能回憶發(fā)作過程。起初每夜1-2次。逐漸頻繁至10-20余次。就診山西大同某醫(yī)院。診斷“睡眠呼吸窘迫綜合癥”。行肥大鼻甲切除術(shù)，病情無改善。5年前就診北京某醫(yī)院呼吸科，多導睡眠檢測：睡眠呼吸低通氣指數(shù)（AHI）5.9次/小時，最長呼吸暫停時間51秒，最低血氧飽和度56%。肺功能：FVC/預計算85%,彌散率145%。激發(fā)試驗強陽性。診斷為“睡眠呼吸窘迫綜合癥”，給予夜間佩戴無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、信必可2吸/12小時。3個月病情無改善，遂就診我院。入院檢查：心電圖：竇性心律68bpm。12小時VEEG：背景10-12Hzα節(jié)律，調(diào)節(jié)、調(diào)幅較好。間期異常：清醒期未見癇樣波發(fā)放，睡眠期可見右側(cè)額極少量中-高波幅尖波、尖-慢復合波單發(fā)。檢測到臨床發(fā)作3次，臨床表現(xiàn)為睡眠中患者突然睜眼→抬頭、雙眼凝視→張望→雙手緊握床檔、雙下肢蹬踏樣動作、跨腰部擺動，約40秒緩解→入睡。發(fā)作同步腦電圖：NREMⅡ期右側(cè)額區(qū)低中幅14-16Hzθ節(jié)律→1秒后波及全導→約5秒后患者出現(xiàn)軀體癥狀、同步全導肌電偽差混雜高幅運動偽差→40秒恢復NREMⅡ-Ⅲ期背景，伴一過性電壓抑制。頭顱MRI：右額軟化灶（3cm*2cm）。顱腦MRA無明確異常發(fā)現(xiàn)。再次追問既往史：患者陳訴15-16歲期間因打籃球曾摔倒致額部撞傷史，否認意識障礙，行簡單包扎處理。臨床診斷：1、額葉癲癇（癥狀性）[2]局灶運動性發(fā)作[3]2、腦部軟化灶形成（額葉，右側(cè)）3、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS[4]。

治療經(jīng)過：結(jié)合病史及睡眠視頻腦電檢測，患者發(fā)作性癥狀不能合理的用OSAHS解釋，符合癲癇診斷。該患者診斷“額葉癲癇”，發(fā)作分型為局灶運動性發(fā)作，腦部軟化灶為陳舊性病變。給予卡馬西平（得理多）早0.2、晚0.3口服治療，當天夜間患者病情發(fā)作1次，次日后病情未再發(fā)作。服藥3年，VEEG檢測未見癇樣放電，逐漸停藥。目前停藥觀察2年余病情無發(fā)作，停藥半年后末次復查EEG提示右額睡眠期少量中幅慢波。

2 討論

FLE是發(fā)作起源于額葉內(nèi)任一部位的癲癇源。額葉面積大、占大腦半球面積1/3，結(jié)構(gòu)復雜。從癲癇發(fā)作起源及癥狀學角度，可將額葉劃分為7個區(qū)域[5]，即輔助運動區(qū)、扣帶回、前額極、眶額區(qū)、額葉背外側(cè)區(qū)、島蓋及運動皮層。每個運動區(qū)之間有豐富的神經(jīng)纖維聯(lián)系，且額葉和頂葉、顳葉、枕葉之間相互有著復雜的神經(jīng)傳導通路。癲癇樣放電的起源及傳導模式的復雜性、多樣性，決定了額葉發(fā)作的臨床表現(xiàn)和EEG特征所見存在很大差異。而且，確切的癲癇起源往往被發(fā)作在額葉內(nèi)或額葉外區(qū)域之間的快速傳導而被掩蓋。

一般來說，起源于額葉的癲癇發(fā)作具有以下特點[6]：①發(fā)作頻繁，常呈簇集性出現(xiàn)，可達每日十余次甚至數(shù)十次；②發(fā)作起止突然，持續(xù)時間短，十余秒至數(shù)十秒，很少＞1分鐘；③沒有或很少有發(fā)作后朦朧狀態(tài)，意識很快恢復正常水平；④多數(shù)為入睡后發(fā)作[7]；⑤多種發(fā)作形式可很快繼發(fā)GTCS（Generalized tonic clonic seizure）。

FLE常見的臨床表現(xiàn)：①起源于運動皮層的發(fā)作 運動皮層的發(fā)作主要是單純局灶性發(fā)作，伴有或不伴有泛化一般都起源于對側(cè)中央前回。若致癇灶位于Rolandic區(qū)前下部，可出現(xiàn)失語、發(fā)聲困難、對側(cè)面部肌肉的強直-陣攣抽搐，或口咽部動作。若位于中央旁小葉，出現(xiàn)同側(cè)、或可能是對側(cè)足的強直性運動，經(jīng)?？衫^發(fā)GTCS發(fā)作，發(fā)作后Todd癱瘓比較常見。②起源于輔助運動區(qū)（Supplementary motor area,SMA）的發(fā)作 SMA起源的發(fā)作具有鮮明的特征性癥狀，而且通常是刻板性行為：復雜姿勢自動癥、四肢極度不規(guī)則運動、復雜運動自動癥伴躁動、四肢過度的復雜運動自動癥、強烈的情感性發(fā)聲和面部表情伴雙足有力的蹬踏樣動作、反復節(jié)律的姿勢性運動伴隨怪聲、復雜運動自動癥伴踢打投擲動作等。SMA發(fā)作一般突然發(fā)作突然終止、多數(shù)夜間發(fā)作、非常頻繁、無發(fā)作后意識朦朧。③額葉失神[8]與全面性失神類似，經(jīng)常不易區(qū)分。常伴有輕微偏轉(zhuǎn)性強直或陣攣成份，睡眠中也可以出現(xiàn)，表現(xiàn)為睡眠中突然睜眼、凝視片刻。④以強迫思維或強迫行為為特征的發(fā)作 患者的發(fā)作為強迫性思考（強迫思維），并伴有相當適應的行動去執(zhí)行這一思維（強迫行為），如“眼-定向自動癥、假性強迫性行為”。這些發(fā)作源于背外側(cè)中額葉、前額極。⑤自主神經(jīng)性發(fā)作 表現(xiàn)為嗅幻覺、味幻覺、咀嚼、流涎、吞咽、腹部先兆、恐懼、豎毛、皮膚蒼白等癥狀。一般起源于眶額區(qū)、扣帶回、前額極、島葉等腦區(qū)。⑥癡笑發(fā)作起源于下丘腦錯構(gòu)瘤，一般5歲前發(fā)病；起源于額葉扣帶回、顳葉一般5歲后發(fā)病[9]。這種笑是一種刻板、不能自控的、沒有愉悅感的笑。通常意識清楚，少數(shù)伴尿失禁，常伴隨自主神經(jīng)癥狀。常可出現(xiàn)其它發(fā)作形式。⑦情感癥狀 常表現(xiàn)為突然恐懼，小兒可突然撲向家人懷中，成人可表現(xiàn)為突然抑郁、沮喪或沖動、攻擊行為。

FLE的腦電圖特點：常規(guī)EEG陽性率低，并且在這種情況下，正常的EEG結(jié)果經(jīng)常被錯誤地作為非癲癇發(fā)作的依據(jù)。長程睡眠VEEG檢查能提高檢測的陽性率，尤其是檢測到臨床發(fā)作對診斷該病診斷具有確定意義。MRI：高分辨率MRI能夠檢測出67%FLE病例的結(jié)構(gòu)性異常，在顳葉癲癇中陽性發(fā)現(xiàn)率為79%[10]。功能神經(jīng)影像和腦磁圖對癲癇源定位有重要價值。為癲癇患者病因的診斷及術(shù)前評估提供了有力的證據(jù)。血清崔乳素[11]：無論有無繼發(fā)GTCS發(fā)作，F(xiàn)LE發(fā)作后血清催乳素濃度（＞700μU/mL）可能升高。但是催乳素水平如果沒有升高，從臨床角度上不排除FLE。

FLE的診斷：典型的病例，有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)發(fā)作期以運動癥候群為主，動作刻板，發(fā)作突然、頻繁，持續(xù)時間短暫，常在夜間呈簇集性發(fā)作，無發(fā)作后癥狀或很輕微等臨床癥狀特點基本可以作出診斷。對發(fā)作癥狀不典型病例有視頻監(jiān)控結(jié)合同步腦電圖診斷不難。MRI、FDG-PET、MRS為進一步病因、定位診斷提供力有力幫助。FLE鑒別診斷：當臨床表現(xiàn)不典型時，易被誤診為精神、運動、睡眠障礙等疾病。因此，F(xiàn)LE須與以下疾病相鑒別：①心因性發(fā)作；②家族性發(fā)作性肌張力障礙伴手足舞蹈徐動癥；③發(fā)作性運動誘發(fā)性肌張力障礙；④發(fā)作性共濟失調(diào)Ⅰ型；⑤睡眠障礙性疾病，包括：夜驚、夢游、發(fā)作性睡眠性隨意運動障礙、OSAHS等。⑥額葉失神發(fā)作與典型失神發(fā)作的鑒別。雖然本病誤診率高，但掌握真實可靠的病史、特殊的臨床發(fā)作癥候群特點及長程睡眠VEEG、高分辨率影像學檢查，大多數(shù)FLE都能被確診。約70%的病例對合理的抗癲癇藥物治療反應良好，發(fā)作最終得以緩解。少部分藥物難治性患者可通過外科手術(shù)獲得幫助。改善預后的重要因素之一就是及早確診，并接受正規(guī)抗癲癇的治療。