阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合征的中西醫(yī)治療

李曉龍，羅祥一，方妤，周媛，梁靜濤

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS） 是多種原因引起在睡眠過程中反復出現(xiàn)上呼吸道阻塞，導致間斷性呼吸暫停與低通氣，常常伴有低氧血癥、高碳酸血癥、夜間覺醒、白天嗜睡及認知功能障礙等癥狀。是高血壓病的獨立危險因素，與冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病、腦血管意外等多系統(tǒng)疾病密切相關，也與道路交通事故具有相關性[1-2]。據(jù)國外OSAHS 流行病學調(diào)查，美國OSAHS 發(fā)病率平均為4.2%[3]，歐美地區(qū)OSAHS 患病率為2.0%～6.5%[4]。日本OSAHS 患病率為1.3%～4.2%[5]。潘悅達[6]匯總了2000 年以來關于我國成人OSAHS 流行病學調(diào)查研究，共包含研究對象69771例，OSAHS 病例1405 例，經(jīng)Meta 分析得出，我國2000～2017 年成人OSAHS 患病率為3.93%（3.14%～4.73%）。

1 臨床表現(xiàn)

OSAHS 主要表現(xiàn)為打鼾、呼吸暫停、憋醒、多動不安、多汗、遺尿、陽痿等。在白天則表現(xiàn)最常見為嗜睡，輕者表現(xiàn)為日間工作或?qū)W習時間困倦、嗜睡，嚴重時吃飯、與人談話時即可入睡。由于夜間反復呼吸暫停、低氧血癥，睡眠質(zhì)量下降，常有輕度不同的頭暈、頭痛、疲倦、乏力。部分患者則會出現(xiàn)個性變化如煩躁、易激動、焦慮、認知功能下降等，甚至出現(xiàn)抑郁癥。

2 OSAHS 診斷

OSAHS 診斷主要是依據(jù)OSAHS 的特征表現(xiàn)。美國睡眠學會提出一個較為統(tǒng)一的定義，即上氣道完全阻塞、氣流消失超過10s，同時伴有明顯的胸腹呼吸運動或食道內(nèi)壓波動。需要注意的是OSAHS 不同于睡眠低通氣綜合征（SHVS），后者主要強調(diào)由于肺泡低通氣而引起的一組臨床綜合征[7]。根據(jù)2018 年中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南（2018 年）》OSAHS 診斷標準：（1）臨床出現(xiàn)以下癥狀任何一項或以上：①白天嗜睡、醒后精力未恢復、疲勞或失眠，②因夜間憋氣、喘息、或窒息而醒，③習慣性打鼾、呼吸中斷，④高血壓、冠心病、腦卒中、心力衰竭、心房顫動、2 型糖尿病、情緒障礙、認知障礙；（2）多導睡眠圖（PSG）或PM 監(jiān)測：AHI ≥5 次/h，阻塞性事件為主，（3）無上述癥狀，PSG 或PM 監(jiān)測：AHI ≥15 次/h，符合條件（1）和（2）或者符合（3）者可以診斷成人OSA[8]。其中5 ≤AHI＜20 次/h 為輕度；20 ≤AHI＜40 次/h 為中度；≥40 次/h 為重度。但部分病人特別是輕癥病人對PSG 裝置感到不能適應，影響睡眠導致PSG 的結果出現(xiàn)偏差。針對這類病人可行2 次PSG 監(jiān)測，第1 夜為適應性監(jiān)測，第2 夜獲取數(shù)據(jù)進行分析，從而提高診斷的準確性。但是這些標準并不適于兒童OSAHS 的診斷，目前對該病兒童的診斷尚無統(tǒng)一的標準，對兒童OSAHS 的診斷應在詳細的病史采集、認真的體格檢查、準確的影像學和試驗室的檢查結果進行全面綜合分析后，方能作出正確診斷[9]。

3 OSAHS 的治療

目前對OSAHS 治療側(cè)重點在于其發(fā)病機制和高危因素控制。對于輕度伴有并發(fā)癥的OSAHS 患者應給予積極治療，對于輕度無癥狀且無合并癥的患者可根據(jù)其愿望采取保守治療，對于中、重度患者不論有無伴隨癥狀都應積極治療[10]。目前對本病的治療措施主要有一般性治療、藥物治療、器械治療（口腔矯治器、氣道正壓通氣治療）及外科手術治療。同時中醫(yī)中藥治療也有著其獨特的優(yōu)勢。

3.1 一般治療

一般治療是指通過改變?nèi)粘Ｉ罘绞絹砀纳芆SAHS 癥狀，包括減肥、體位療法、戒煙戒酒、避免鎮(zhèn)靜類藥物、避免過度勞累等。

3.1.1 有研究表明OSAHS 好發(fā)于肥胖人群，此人群中男性患病率約為42%～48%，女性患病率為8%～38%[11]，而且約60%～70%的OSAHS 患者合并肥胖，肥胖是OSAHS 發(fā)生發(fā)展的重要危險因素[12]，減肥治療成為OSAHS 治療的重要手段。體重身高數(shù)（BMI）每升高1.0，OSAHS 發(fā)病率可升高4 倍[13]。人體肥胖時脂肪囤積在上呼吸道及其周圍，出現(xiàn)舌、軟腭、懸雍垂、咽后外側(cè)壁等部位肥厚，導致氣道腔減小及舒張功能降低，從而引起OSAHS 發(fā)生或者加重病情。另有研究表明肥胖患者胸腹部脂肪過多，可引起肺容積縮小和限制肺擴張來導致上氣道塌陷，從而發(fā)生OSAHS[14]。Dobrosielski 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS 患者通過運動及合理飲食控制體重指數(shù)，可以減輕呼吸暫停低通氣指數(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)減肥后臨床癥狀改善（P＜0.05～0.01），尤以白天嗜睡改善更為明顯[16]。

3.1.2 體位療法是指OSAHS 患者呈側(cè)臥位睡眠，當人在睡眠中時，全身肌肉處于放松狀態(tài)，呈仰臥位時，在重力的作用下咽喉腔的前后徑縮小，舌體與軟鱷也在重力的影響下向咽喉部后墜，導致咽喉部氣道容積下降，引起睡眠通氣不足，甚至出現(xiàn)呼吸暫停。如取側(cè)臥時，就可避免咽喉部氣道容積下降[17]。魏曉泉等[18]通過觀察OSAHS 患者的睡眠姿勢與其低通氣指數(shù)和血氧飽和度下降指數(shù)，發(fā)現(xiàn)患者夜間睡眠側(cè)臥位時，呼吸暫停低通氣指數(shù)和血氧飽和度下降指數(shù)均得到改善。成人側(cè)臥位睡眠是AHI 相對于仰臥睡眠降低50%左右[19]。

3.1.3 吸煙是OSAHS 的危險因素，全志豪等[20]研究發(fā)現(xiàn)吸煙患者較不吸煙患者患OSAHS 風險明顯增高。根據(jù)國外研究報道：其發(fā)生機制可能是：長期吸煙會誘發(fā)鼻咽部黏膜的炎癥水腫，導致鼻咽部狹窄，睡眠時更易塌陷。戒煙可改善患者癥狀。

3.1.4 大量飲酒是OSAHS 發(fā)病的重要因素[21]，目前認為，飲酒會誘發(fā)及加重OSAHS，乙醇及其有毒代謝產(chǎn)物會誘發(fā)口咽部黏膜炎癥，造成上氣道狹窄[22]；同時乙醇會削弱機體發(fā)生呼吸暫停時的自動覺醒能力[23]。

3.2 藥物治療

常用藥物包括中樞調(diào)控藥物、改善通氣類藥物、促氣道通暢藥物、促覺醒類藥物。

3.2.1 普羅西林能改善OSAHS 患者夜晚打鼾癥狀，同時降低NREM 睡眠期的AHI、氧減指數(shù)[24]。但普羅西林不良反應較多，易致陽痿，使其在OSAHS 中的應用受限。

3.2.2 米氮平做為5-HT1 受體的激動劑，有研究表明，應用1周后能降低成年OSAHS 患者的AHI 達50%[25]。此外，米氮平對于老年性腦卒中的OSAHS 患者可能有一定的效果[26]。與普羅西林一樣，米氮平增加體重和鎮(zhèn)靜的不良反應突出，因此也不推薦用于OSAHS 治療。

3.2.3 有研究表示多奈哌齊能改善阿爾茨海默病患者的AHI 和氧減指數(shù)[27]。無神經(jīng)變性疾病的OSAHS 患者接受多奈哌齊治療1 月后，AHI、氧減指數(shù)及白天嗜睡癥狀均得到明顯的改善，但睡眠效率進一步下降[28]。

3.2.4 乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制劑，主要作用是對呼吸中樞產(chǎn)生刺激，增強呼吸中樞對低氧血癥的敏感性，能夠改善某些OSAHS 患者的AHI 和白天嗜睡癥狀。最近一項研究發(fā)現(xiàn)，乙酰唑胺可改善OSAHS 的通氣不穩(wěn)定性[29]。

3.2.5 孟魯司特作為白三烯受體拮抗劑，能夠改善黏膜炎性細胞浸潤，可改善兒童扁桃體肥大，臨床研究發(fā)現(xiàn)，輕度OSAHS 患兒接受孟魯司特治療后，呼吸暫停指數(shù)和腺樣體大小都能得到明顯減少[30]。

3.2.6 莫達非尼作為中樞神經(jīng)興奮藥，是腎上腺素α1 受體激動劑，主要影響腎上腺素能或γ 一氨基丁酸能神經(jīng)的傳遞作用[31]。有研究表明早上服用200mg 莫達非尼能起到長效促覺醒作用，改善患者嗜睡頭昏癥狀[32]。

3.3 器械治療

3.3.1 口腔矯治器（OA）已被臨床上廣泛應用于治療輕、中度OSAHS 患者，其優(yōu)勢在于：安全、體積小、非創(chuàng)傷、使用方便、治療可逆且價格便宜。目前常用的口腔矯治器種類繁多，包括分體可調(diào)式止鼾器、Silensor 阻鼾器（可調(diào)式下頜前移位器）、Herbst 矯治器、正位器式矯治器和雙板矯治器、改良型Activator矯治器等，其中以下頜前移式矯治器最為常用。其基本治療原理可能是：通過矯治器的作用，前伸下頜，改變舌、下頜、軟腭以及腭垂的位置關系，穩(wěn)定舌和下頜，增加了舌肌張力，從而達到開大和穩(wěn)定氣道的目的。另外口腔矯治器安全、舒適、經(jīng)濟、副作用少而輕微，同時攜帶方便。矯治器具有良好的兼容性：可結合腭咽手術，在保留手術對腭咽擴張效果的同時，彌補其對舌咽、喉咽的擴張不足；也可與CPAP 聯(lián)合治療，使患者既可享受到CPAP 的高療效，又可兼顧舒適、方便，出差在外時亦能維持治療。同時戴用口腔矯治器和CPAP 是否可以降低通氣壓力尚在探討之中?？谇怀C治器需要牙齒固位且對牙齒與關節(jié)會有影響，嚴重牙周病患者、嚴重牙列缺失、重度顳下頜關節(jié)紊亂患者影響矯治器的戴用[33-35]。

3.3.2 持續(xù)氣道正壓通氣是臨床中非手術治療的首選方式，目前臨床上常用的主要有三種：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、自動或智能化CPAP（Auto CPAP）及雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），通過睡眠時的正壓通氣來進行治療，在我國《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》指出無創(chuàng)氣道正壓通氣作為以一線治療手段，有助于消除睡眠期低氧，糾正睡眠結構紊亂，提高睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[36]。CPAP 治療的最主要機制是維持正性咽喉壁壓力，增加氣道順應性，從而增加呼吸末肺容量，使上呼吸道達到穩(wěn)定狀態(tài)[37]。CPAP 治療需要在第一夜進行處方壓力調(diào)試，使患者鼾聲消失、血氧飽和度（SaO2）均高于90%，患者處于任何體位、任何睡眠期，壓力達18～20cm H2O，SaO2仍低于90% 者應同時給予氧療[38]。有研究報長期使用CPAP 可以改善OSA 高血壓患者白天的SBP 和白天的嗜睡程度[39]。而AutoCPAP 則較為方便可根據(jù)睡眠時上呼吸道阻力大小變化自動輸出不同大小的壓力，保持上呼吸道的通暢；因為Auto CPAP 使用的平均壓力明顯低于CPAP，從舒適度及依從性方面Auto CPAP 具有明顯優(yōu)勢，但存在的問題是自動調(diào)節(jié)有滯后，造成治療的延遲，影響治療效果；增加微覺醒；價格較昂貴[40]。 雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），由于其構造比CPAP 更符合正常人的呼吸生理過程，從而增加了佩戴者的依從性[41]。同時BiPAP 適用的范圍更廣，對于伴有高碳酸血癥、呼吸衰竭等并發(fā)癥及不能耐受或適用CPAP 的患者，由于需要較高的處方壓力，雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）會是一個不錯的選擇，同時統(tǒng)計表明其對于疾病的治療效果與CPAP 并無顯著差別[42]。雖然持續(xù)氣道正壓通氣被推薦作為OSAHS 患者初始治療的首選，但并非所有的患者對于CPAP 都能耐受。有研究通過對接受CPAP 和BiPAP 治療的248 例患者隨訪發(fā)現(xiàn)，主觀依從性為85%，客觀依從性65%，其中白天嗜睡的改善及睡眠滿意度成為影響依從性的重要因素[43]。研究表明對于這種治療方式僅僅只有一半的患者能夠接受并長期使用下去，有一半患者從開始就不愿意或是中途放棄使用CPAP，其中無法適應戴著CPAP 呼吸機睡覺成為依從性低的主要原因，這同樣使得治療的效果會大打折扣，響患者的生活質(zhì)量及生存治療[44]。

3.4 手術治療

早期對OSAHS 患者予以藥物治療，僅能控制癥狀，無法達到根治的目的，臨床醫(yī)師在選擇治療措施時需依據(jù)患者自身病情及呼吸道阻塞情況選擇合適術式進行干預，后續(xù)聯(lián)合藥物治療，達到緩解病情的目的，臨床應用效果較佳[45]。

3.4.1 鼻腔擴容術

適用于有鼻息肉、鼻中隔彎曲、鼻甲肥大等引起的阻塞，臨床上OSAHS 患者鼻腔結構異常往往伴隨其他通路的阻塞，鼻腔擴容術多數(shù)聯(lián)合其他手術共同治療OSAHS[46]。通過減少鼻腔內(nèi)阻力，減少氣道吸氣相的腔內(nèi)負壓，改善張口呼吸時引起的舌后區(qū)狹窄及口咽肌的張力。有研究表明通過鼻腔擴容術可明顯改善患者AHI、鼻阻力及最低SaO，同時也對OSAHS 患者的血糖、血脂、血壓等有所改善[47]。

3.4.2 懸雍垂腭咽成形術（UPPP）及其改良手術，UPPP 通過切除部分肥厚軟腭組織、腭垂、多余的咽側(cè)壁軟組織及肥大的腭扁桃體，達到擴大咽腔，解除腭后平面阻塞，適用于口咽部軟組織堵為主造成的氣道狹窄。UPPP 經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展后形成的改良術很多，在解決口咽水平的阻塞是有明顯優(yōu)勢的[48]，有研究顯示H-UPPP 術后患者AHI 及LSa02 較術前有顯著改善，有效率為46.7%，但UPPP 的遠期2 年以上）療效要低于近期療效，需要依據(jù)狹窄和阻塞平面的不同選擇不同的手術方式[49-50]。

3.4.3 正頜外科手術治療OSAHS 的原理是通過各種截骨手術和其他相應步驟，使上下頜骨（有時還包括舌骨）充分前移，利用頦舌肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌和二腹肌前腹的作用，牽拉舌根向前，擴大上氣道[51]。包括頦成形術、下頜前徙術、上下頜骨與舌骨聯(lián)合前徙術、雙頜前徙術、舌骨肌肉切斷懸吊術等。于擘等研究發(fā)現(xiàn)，正頜手術不同手術方式術對于重度阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征患者均能改善患者AHI、AOS[52]。手術前需要必須確認患者上氣道的狹窄是由上氣道解剖結構異常造成，并經(jīng)x 線頭影測量、鼻咽纖維內(nèi)鏡證實。同時正頜外科手術也可作為UPPP治療失敗的后繼治療。

3.4.4 舌下神經(jīng)刺激治療，通過刺激舌下神經(jīng)使機體出現(xiàn)伸舌運動，擴大咽腔，解除因舌后墜引起的氣道狹窄[53]。Meadows 等[54]在內(nèi)鏡下觀察刺激舌下神經(jīng)對大鼠口咽部容積的影響中觀察到電刺激舌下神經(jīng)可引起舌肌收縮，導致咽部開放，保持氣道開放。單側(cè)的舌下神經(jīng)刺激可使OSAHS 患者的AHI 及ODI 降低，呼吸暫停次數(shù)減少、時間縮短，血氧飽和度增加[55]。

3.5 氣管造口術

氣管造口術避免了所有上氣道阻塞部位，對于嚴重OSAHS 造成的嚴重并發(fā)癥如昏迷、心衰等是最有效的急救措施[56]。

3.6 中醫(yī)治療

中醫(yī)沒有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征這個病名，但對其癥狀描述與中醫(yī)的“鼾癥”、“鼾眠癥”所記載的癥狀相似，故將OSAHS與其相對應。《素問》中首次描述了“鼾證”，云：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也?！盵57]。《諸病源候論》云：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉濃，迫隘喉間，澀而不利，亦作聲?！盵58]論述了鼾眠癥的病因及病機。鼾癥中醫(yī)診療專家共識意見中將鼾癥分為以下幾種證型：痰濕內(nèi)阻證、痰瘀互結證、痰熱內(nèi)蘊證、氣虛痰瘀證、肺脾氣虛證、脾腎兩虛證[59]。艾長波[60]對80例 OSAS 患者根據(jù)患者癥狀行中醫(yī)辨證，得出睡眠呼吸暫停綜合征主要以痰濕痰熱為主，腎陽虛型次之。痰濕內(nèi)阻證可用二陳湯加減燥濕化痰，益氣健脾，張浩亮[61]等研究報道二陳湯加減可改善OSAS 患者AHI 及LSaO 2 指標。痰瘀互結證可用滌痰湯合血府逐瘀湯加減，化痰順氣，祛瘀開竅，陳沁[62]等研究發(fā)現(xiàn)，加味滌痰湯可明顯改善老年OSAS 患者TNF-α、IL-6、CRP 等各項炎癥指標。痰熱內(nèi)蘊證選用黃連溫膽湯加減清熱化痰，醒腦開竅，粟俊[63]等研究報道黃連溫膽湯加減可明顯改善改善OSAS 患者AHI 及LSaO2指標。氣虛痰瘀證可選用四君子湯合血府逐瘀湯健脾燥濕，化痰祛瘀，肺脾氣虛證選方補中益氣湯加減補脾益肺，益氣升清，脾腎兩虛證選方金匱腎氣丸益氣健脾，固腎培元[59]。針灸治療可選用安眠、四神聰、廉泉、旁廉泉、神門等穴位[59]。林馳[64]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)通過電針治療OSAS 患者，AHI 指數(shù)及夜間最低血氧飽和度均有明顯改善。采用推拿手法治療睡眠呼吸暫停綜合征有83.13% 的患者有效[65]。

目前OSAHS 的西醫(yī)治療方法主要為CPAP 及手術治療，但其依從性欠佳且費用昂貴。而中醫(yī)治療可以改善患者低通氣及夜間低氧狀態(tài)，具有鞏固遠期療效作用，但缺乏大量本多中心試驗及循證醫(yī)學的支持。未來可深入開展中醫(yī)對OSAHS 的研究，是中醫(yī)藥更好地應用于臨床治療中。