城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用控制的困境與對策

謝中玉

摘 要 “新醫(yī)改”制度實施以來，國家衛(wèi)生總支出和居民醫(yī)療成本大幅度增長，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用增速居高不下，逐漸呈現(xiàn)出發(fā)展態(tài)勢不合理、費用結(jié)構(gòu)不平衡等問題，給醫(yī)保制度的應(yīng)用帶來了影響。如何控制醫(yī)療保險費用支出、提升醫(yī)保費用的使用效益對醫(yī)療保險制度體系的發(fā)展具有重要意義。本文以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用控制為研究內(nèi)容，分析醫(yī)保費用控制的困境與對策。

關(guān)鍵詞 城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險費用 控制對策

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用增長的原因

基本醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系中的重要組成部分，對于城鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展具有重要作用，也影響著當前社會的穩(wěn)定性。作為一種勞動健康保障手段，由用人單位和職工本人共同繳費建立醫(yī)療保險基金。當參保人患病時，可以到定點的醫(yī)療機構(gòu)診療，并按照相關(guān)規(guī)定，對參保人員進行一定比例的費用報銷，有效降低疾病診療帶來的財務(wù)風險。據(jù)統(tǒng)計，截至2019年，中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員共32925萬人，與2018年相比較，同比增長1244萬人，增長率達到3.9%，個人賬戶累計結(jié)存8426億元。而2019年職工醫(yī)保次均住院費用為11888元，同比增長6.3%，醫(yī)保政策范圍內(nèi)基金支付概率達到了85.8%。這些數(shù)據(jù)足以說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用增速較快。究其原因，主要和以下因素有關(guān)：其一，城鎮(zhèn)參保人數(shù)增多。醫(yī)療保險實際上是將參保人的醫(yī)療費用風險進行轉(zhuǎn)移，是醫(yī)療服務(wù)體系中的一項保障措施[1]。伴隨著醫(yī)療保險覆蓋面逐步擴張和收入水平逐步提高，城鎮(zhèn)職工參保率穩(wěn)步提升是必然發(fā)生的事件。其二，人口老齡化速度明顯加快。老年人是疾病高發(fā)人群，患病率較高，對醫(yī)療服務(wù)需求也相對較大。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度規(guī)定職工在達到退休年齡以后不必再繳納保險費用，而人口老齡化規(guī)模大幅度增長會造成醫(yī)療保險基金收支不平衡。其三，醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展滯后。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生保障體系還處于初級階段，醫(yī)療行業(yè)改革發(fā)展相對緩慢，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)管理模式在一定程度上造成醫(yī)療服務(wù)費用增長，進一步導致醫(yī)保費用的不合理增長。其四，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)信息不對稱現(xiàn)象嚴重?；卺t(yī)療衛(wèi)生單位的業(yè)務(wù)特殊性，在醫(yī)療服務(wù)過程中，城鎮(zhèn)職工基本無法判斷診療方法，一般由醫(yī)護人員直接決定患者的用藥和檢驗項目等。醫(yī)務(wù)人員的個人素質(zhì)和服務(wù)行為將直接影響城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用控制的困境

以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)為主體，分析城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用控制過程中存在的難點問題，為醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展提供理論依據(jù)。具體來說，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用控制的困境主要體現(xiàn)在以下三個方面：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)缺乏完善的準入和退出機制

從定點醫(yī)療機構(gòu)準入層面來說，為了確保醫(yī)療服務(wù)資源配置的穩(wěn)定性，部分地區(qū)降低了民營醫(yī)療機構(gòu)的定點準入門檻，取消了開業(yè)年限、住院規(guī)模、醫(yī)院等級以及設(shè)備利用率等條件的限制，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的醫(yī)保定點條件基本一致。但盲目地開放定點醫(yī)療機構(gòu)準入條件，對于地域、類別和數(shù)量沒有區(qū)別，這使得很多進入定點的醫(yī)療機構(gòu)，大多為中醫(yī)門診或口腔診所等，無法滿足參保人員的實際需求，由于民營醫(yī)院的加入，增加了醫(yī)保部門的監(jiān)管力度和困難，也增大了審核工作的壓力，出現(xiàn)基金支出不合理現(xiàn)象;同時，大部分參保人員往往集中在公立醫(yī)院就醫(yī)，因此，醫(yī)療服務(wù)體系改革不徹底，公立醫(yī)院仍在該行業(yè)中處于壟斷地位。不僅造成均次費用提高，也使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)針對公立醫(yī)院出臺的醫(yī)療付費管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)考核制度、醫(yī)保費用支出審核等措施失去效果。從定點醫(yī)療機構(gòu)退出層面來說，由于當前法律領(lǐng)域缺乏對醫(yī)保機構(gòu)違規(guī)行為的處罰條款，再加上調(diào)查取證相對困難，造成經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管不到位。這種情況使退出定點范圍管理機制失去了作用。即使部分公立醫(yī)院被查處違規(guī)，但因醫(yī)療服務(wù)體系的壟斷性特征，無法終止定點協(xié)議。

（二）參保人員自主控費難度較大

一方面，大部分城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險待遇標準設(shè)置偏高。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險尚未針對門診和住院分別設(shè)置支付封頂線，基金繳納的標準沒有依據(jù)醫(yī)療消費服務(wù)水平提升而進行有效的調(diào)整。例如，大病保險綜合減負政策在執(zhí)行過程中存在一定的問題，不僅起付標準低，還摻雜了普通門診費用支付，使大病保險這一部分醫(yī)療基金支付規(guī)模較大，削弱了醫(yī)療保險繳納制度對職工個人的制約作用。另一方面，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展速度相對緩慢。市場上的大部分醫(yī)療患者都集中到公立醫(yī)院就診，使定向的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)接收到的醫(yī)療患者數(shù)量相對較少。國家建立的分級診療制度在落實過程中比較困難，參保人員更傾向于到公立醫(yī)院就醫(yī)，這也是醫(yī)療消費水平不斷升高的主要原因。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)控費力度不嚴

由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的在編人員數(shù)量較少，而管理對象規(guī)模龐大，全面覆蓋城鎮(zhèn)、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等不同的社會保障救助服務(wù)站。尤其在醫(yī)保制度覆蓋范圍逐步擴大的同時，定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量也會逐漸增加，再加上參保人員存在跨區(qū)域流動的現(xiàn)象，使醫(yī)療保險管理工作難度增大。與此同時，我國的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理能力明顯滯后，經(jīng)辦人員和經(jīng)費增長的緩慢性嚴重影響了監(jiān)管質(zhì)量。另一方面，經(jīng)辦機構(gòu)管理層級設(shè)置與職工醫(yī)?；鸸芾韺蛹壴O(shè)置方面存在不匹配性，部分地區(qū)的醫(yī)療基金收支管理、定點機構(gòu)審核、退出協(xié)議簽訂、醫(yī)療付費管理以及信息系統(tǒng)建設(shè)等都由當?shù)氐尼t(yī)保中心承擔，而不同地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)只管轄費用審核和違規(guī)行為稽查等工作[2]。兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)雖然是對同一職工醫(yī)保基金進行管理，但由于職責分工不同，且部門之間不存在隸屬關(guān)系，這使區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不承擔基金收支平衡的管理責任，也影響了醫(yī)保費用控制工作的貫徹落實。此外，醫(yī)保基金監(jiān)管委員會管理機制的缺失，使參保單位和參保人員在醫(yī)療保險費用控制管理體系之外。僅僅依靠保方，也無法對委托方的行為進行有效控制。

三、加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用控制的對策

（一）引入醫(yī)療行業(yè)市場競爭機制

首先，削弱政府宏觀調(diào)控對醫(yī)療行業(yè)體制改革的影響，盡量發(fā)揮市場的調(diào)節(jié)作用。只有引入市場競爭機制，才能使公立醫(yī)院不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，實現(xiàn)自主控費;而政府的主要職能就是保護參保人員的利益，維護競爭市場的秩序?！肮苻k分離”的管理模式會打破公立醫(yī)院對社會效益和經(jīng)濟效益的政策限制，通過相互競爭來控制不合理的醫(yī)療費用定價現(xiàn)象。其次，加強對醫(yī)療市場的監(jiān)管作用，不鼓勵不同產(chǎn)權(quán)性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)都能夠參與到定點醫(yī)療服務(wù)范疇之內(nèi)，充分滿足不同病患的醫(yī)療需求，也能夠改變公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀;同時，在公立醫(yī)院中推行養(yǎng)老保險制度改革，使更多的醫(yī)生資源能夠在公立和私營醫(yī)院中合理流動。最后，盡快建立對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管制度，并列入法律政策范圍之內(nèi)，尤其要加強對醫(yī)療服務(wù)流程、醫(yī)療服務(wù)總量、醫(yī)療服務(wù)規(guī)則和醫(yī)療服務(wù)標準等方面的監(jiān)督與控制。通過設(shè)置醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)信用分級制度，可以落實定點機構(gòu)退出機制，將一些費用管控不嚴、服務(wù)流程不規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)降級處理，嚴厲查處不合法行為，使參保方能夠獲取質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，也能夠不斷完善我國基層醫(yī)療服務(wù)保障體系。

（二）合理引導參保方的醫(yī)療需求

一方面，統(tǒng)一醫(yī)療保險的應(yīng)用范疇和待遇標準。例如，在待遇水平設(shè)置方面，要確保參保方與供保方形成利益共同體，加強對參保人員的制約，有效增強參保人員的費用控制意識;或者對職工個人賬戶的資金用途進行細化，歷年賬戶結(jié)余資金可以用于自費藥品、支付家庭成員醫(yī)保繳費、自行購買商業(yè)保險等，使參保人員能夠樹立個人賬戶管理意識，減少基金支出[3]。另一方面，不斷完善社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)體系。在政策傾斜社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的同時，大力發(fā)展和完善全科醫(yī)生制度，通過將醫(yī)學院、醫(yī)院與社區(qū)等機構(gòu)等直接聯(lián)系，培養(yǎng)全科醫(yī)生，并制定完善的醫(yī)務(wù)人員薪資管理制度和職稱評定辦法，確保醫(yī)療資源能夠正常進入社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。通過大幅度提升社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平，建立完善的分級診療制度，鼓勵和引導更多的參保人員依據(jù)自身的病情和經(jīng)濟情況選擇合理的醫(yī)療機構(gòu)，避免全部集中到公立醫(yī)院就診，也能夠有效預(yù)防醫(yī)療資源過度使用和醫(yī)療服務(wù)費用快速增長。此外，針對不同醫(yī)院設(shè)置差異化的疾病診療范圍和醫(yī)保付費方式，通過按病種付費能夠?qū)⒊Ｒ姴?、多發(fā)病和疑難重癥進行分離治療，當社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)無法處理時，再轉(zhuǎn)移到一級醫(yī)療機構(gòu)。這種管理模式可以有效平衡醫(yī)療資源分配，能夠全面提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全面發(fā)展。

（三）提升醫(yī)療保險經(jīng)辦方的費用管控能力

為了提升醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各項資源的整合效率，以市級為單位成立社會保險管理局，將以往的機關(guān)事業(yè)單位、養(yǎng)老保險機構(gòu)、醫(yī)療保險機構(gòu)進行整合，形成一個管理單位，對社會保險的登記、申報、繳費和待遇核定等業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一辦理，有效提升社保經(jīng)辦管理效率。同時，由于醫(yī)療保險定點機構(gòu)費用審核工作與社會上其他保險險種的稽查管理存在較大的區(qū)別，需要專業(yè)性相對較高的管理人員。因此，在推行不同險種統(tǒng)一經(jīng)辦管理時，應(yīng)當重視醫(yī)療保險費用管理職能的加強，通過市經(jīng)辦機構(gòu)與區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)整合，在醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)療保險費用支出審核這兩方面形成雙向監(jiān)督，既能夠達到降低行政管理成本的目的，也能夠調(diào)動醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在費用支出控制方面的主動性[4]。此外，經(jīng)辦機構(gòu)還可以充分借助第三方審計機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，與商業(yè)保險公司、審計事務(wù)所等專業(yè)機構(gòu)建立合作關(guān)系，針對社保費用支出進度和醫(yī)療保險定點機構(gòu)開展專項審計工作，嚴格查處騙保行為，遏制醫(yī)保違規(guī)支付現(xiàn)象，有效避免資金浪費問題，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用基金的安全管理。

四、結(jié)語

造成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用快速增長的原因相對較多，包括人口老齡化、經(jīng)濟發(fā)展等客觀因素，也關(guān)系到我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進度緩慢、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)信息不對稱等主觀因素。為了有效控制醫(yī)保費用增長問題，需要從參保人、經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)這3個維度出發(fā)，通過引入市場競爭機制、引導參保方合理需求、加強經(jīng)辦機構(gòu)管理能力等方式，嚴格控制醫(yī)保費用支出關(guān)口，促進我國醫(yī)療服務(wù)體系健康發(fā)展。

（作者單位為達州市達川區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心）

參考文獻

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