視網(wǎng)膜色素上皮細胞來源外泌體與老年性黃斑病變

張思琪 張元元

河北北方學院，張家口，075000，中國

老年性黃斑病變（age-related macular degeneration，AMD）作為一種與年齡有關(guān)的致盲性退行性眼底疾病，近年來成為中老年最為常見的眼部疾病，成為世界范圍內(nèi)導致視力嚴重下降和不可逆喪失的重要原因。根據(jù)其臨床上的表現(xiàn)將AMD 分為兩個類型：一種是干性（萎縮型/非新生血管性）AMD，在AMD 病癥中更為多見，約占患者總數(shù)的85%～90%，迄今為止缺乏有效的治療方法。臨床上以玻璃膜疣、地圖樣萎縮和光感受器變性為干性AMD 的典型癥狀；另一種是濕性（滲出型/ 新生血管性）AMD，濕性AMD 的患者通常會有較干性AMD 患者更嚴重的常規(guī)視力損傷，且干性AMD 有極大的幾率能夠向濕性AMD 發(fā)展轉(zhuǎn)化。濕性AMD 常與異常的脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）有關(guān)，現(xiàn)有治療濕性AMD 的手段也多有其局限性。目前大多數(shù)學者認為，視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）細胞數(shù)量的衰減與死亡是引起AMD 的主要病理改變因素之一。RPE 細胞起源于神經(jīng)外胚層，是視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的最外層，對眼睛的發(fā)育和視網(wǎng)膜疾病發(fā)揮起著至關(guān)重要的作用。根據(jù)最新的研究發(fā)現(xiàn)，RPE 細胞分泌的外泌體可能參與AMD 的發(fā)病與發(fā)展。在AMD 的病情發(fā)展過程中，玻璃膜疣的形成可能會受到相關(guān)蛋白（例如RPE細胞外泌體釋放的結(jié)晶性αB 蛋白）數(shù)量增加的影響。同時，氧化應(yīng)激狀態(tài)下的RPE 細胞可能通過其外泌體蛋白的自分泌途徑直接影響RPE 細胞的存活與凋亡從而參與AMD 病程。對于AMD 形成具有舉足輕重影響的CNV 的生成可能也有RPE 細胞外泌體的參與。此外，RPE 細胞外泌體在AMD 形成過程中的補體激活途徑等方面也可能產(chǎn)生了明顯影響。隨著眼科領(lǐng)域?qū)PE 細胞外泌體的深入研究，為防止RPE 細胞損傷提供了更新的思路和途徑，為AMD 的醫(yī)療保健方面帶來了越來越多的新可能性。

1 老年性黃斑病變的原因及病理

到目前為止，即便國內(nèi)外研究學者對AMD 進行了大量研究，但由于人體生理反應(yīng)機制與病情的復雜，其確切的發(fā)病機制仍未被探索出?？赡芘c光照等外界環(huán)境因素有關(guān)，可能與營養(yǎng)因素有關(guān)，可能與吸煙、飲酒、中毒等個人因素有關(guān)，也可能是全身性疾病如免疫系統(tǒng)紊亂、呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的衰退等所引起，或者可能是多個因素通過復雜的交叉復合作用引發(fā)［1］。干性AMD 臨床上以玻璃疣、地圖樣萎縮和光感受器變性為典型癥狀，在疾病的早期階段，患者經(jīng)常出現(xiàn)輕度或中度視力下降、視物模糊以及閱讀困難。由于病情的持續(xù)惡化，患者的視力損傷也會不斷加重，并伴隨著出現(xiàn)諸如絕對中心出現(xiàn)暗點、中心視力減退等癥狀；濕性AMD 常與異常的CNV 有關(guān)，其視功能嚴重損傷的病理學基礎(chǔ)即黃斑區(qū)CNV 的形成?？茖W研究［2］表明，引起AMD 的主要病理變化可能是RPE 細胞的影響作用，RPE 細胞的凋亡導致了RPE 細胞代謝功能下降：RPE細胞對視細胞外節(jié)盤膜吞噬的消化代謝功能衰退，大量的外節(jié)盤膜無法完全被吞噬，導致未能被正常代謝的盤膜小體滯留，基底細胞原生質(zhì)容納負荷，通過胞吐作用將盤膜體殘留從細胞中排出，保證細胞正常運作。其中一種情況是被排出的代謝廢物沉積于Bruch 膜，或致大量外節(jié)盤膜殘余小體堆砌黏連成團，形成玻璃膜疣。玻璃膜疣的存在發(fā)揮了阻斷效果，致使細胞機能下降，黃斑區(qū)無法行使正常功能，最后引發(fā)一系列的繼發(fā)性病理病變。另一種情況由于盤膜殘余小體的積聚，使無法負擔的Bruch 膜受到損傷，脈絡(luò)膜毛細血管可以穿透Bruch 膜損傷部位，通過裂口輕而易舉地到達眼底其他位置，經(jīng)過細胞分裂在RPE 細胞下及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下，脈絡(luò)膜毛細血管增殖擴張，形成CNV。CNV 壁結(jié)構(gòu)異常并隨著其逐漸擴大、滲漏和破裂出血，繼而形成瘢痕或黃斑水致，致使黃斑區(qū)受到嚴重破壞，造成中心視力下降，嚴重則視力完全喪失。而“蘭光損害”、細胞微環(huán)境氧自由基的富集、微量元素鋅的濃度等多方面因素都影響著RPE 細胞的生存與凋亡。異常狀態(tài)下的RPE 細胞外泌體攜帶的分泌蛋白也可能參與補體途徑、激活免疫調(diào)節(jié)與應(yīng)激反應(yīng)，破壞視細胞生存的微環(huán)境的平衡，造成AMD。

2 外泌體的生理特性

外泌體是特指直徑約30～150 nm 的盤狀囊泡，人們對它的認識是開始于綿羊體外培養(yǎng)的網(wǎng)織紅細胞即尚未成熟的紅細胞上清液中［3］。此后發(fā)現(xiàn)，細胞內(nèi)溶酶體微粒內(nèi)陷的生成物是外泌體的來源，這種盤狀囊泡可以與細胞發(fā)揮膜融合作用，分泌到細胞膜外包括外周血、胸腔積液、尿液、唾液、精液等多種體液中。因磷脂酰絲氨酸交聯(lián)聚集在外泌體表面，使得外泌體能在體液中穩(wěn)定存在［4］。外泌體來源多種多樣，可來自各種類型細胞，造血細胞、內(nèi)皮細胞、間質(zhì)細胞、B 淋巴細胞、腫瘤細胞等各種活細胞均可分泌外泌體。外泌體研究的初始階段被認為只是細胞的正常生理病理代謝的產(chǎn)物，但目前已經(jīng)有大量證據(jù)表明，外泌體不僅是細胞正常生理病理代謝產(chǎn)物，它是具有特異性分泌功能的多囊泡體，是細胞外環(huán)境的信號轉(zhuǎn)導的重要媒介，參與細胞間通訊，在細胞的微環(huán)境中承擔著非常重要的職責。外泌體表面富含具有生物活性的脂類，神經(jīng)酰胺、神經(jīng)鞘磷脂、膽固醇等這些脂類物質(zhì)可作為脂質(zhì)相關(guān)疾病的生物指標；外泌體可攜帶多種RNA，如mRNA、microRNA（miRNA）和長段非編碼RNA（long non code RNA，IncRNA）等生物信息［5］，這些信息可以直接傳遞遺傳信息，外泌體通過這種方式直接控制細胞或調(diào)節(jié)細胞機能；由于外泌體起源于內(nèi)涵體，因此其中含有Tsg101 和Ailx 兩種特征性蛋白，除此之外，外泌體中還高度富集著四跨膜蛋白超家族（包括CD3、CD37、CD63、CD81 等外泌體特征性蛋白）、融合蛋白、運輸?shù)鞍祝ㄖ饕侵擞浀鞍卓赡ぢ?lián)蛋白）、熱休克蛋白等豐富的具有生物活性的蛋白質(zhì)，各種活性蛋白分子復合作用，為外泌體提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，以參與細胞間的信息交流。由于外泌體的功能及其分子的組成取決于不同的細胞來源，因此來自不同類型細胞的外泌體效應(yīng)不同。

3 RPE 細胞外泌體與AMD

RPE 細胞來源于神經(jīng)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的最外層即色素上皮層，是單層的六面柱狀細胞，排列整齊規(guī)則，細胞質(zhì)內(nèi)除了細胞核、脂褐質(zhì)以外還有溶酶體、吞噬體等細胞器支持細胞運作。RPE 細胞基底部緊鄰Bruch 膜，構(gòu)成RPE 細胞-Bruch-脈絡(luò)膜毛細血管復合體（血-視網(wǎng)膜屏障）。RPE 細胞位于視網(wǎng)膜光感受器細胞外節(jié)和脈絡(luò)膜之間，是重要的轉(zhuǎn)運通路。此有選擇性的離子通道被稱為RPE 細胞的“清道夫機能”，RPE 細胞一方面可以防止離子、水、營養(yǎng)物質(zhì)以外的物質(zhì)進入視網(wǎng)膜，另一方面將代謝終產(chǎn)物排出脈絡(luò)膜，在視覺功能中具有不可或缺的作用。除此之外，RPE 細胞可以保證Bruch 膜的完整性，尿激酶會對Bruch 膜造成侵蝕，RPE 細胞可以分泌抵抗這種酶活性的物質(zhì)，以達到保護Bruch 膜不被破壞的作用；RPE 細胞可以通過分泌特異性活性物質(zhì)，來抑制血管內(nèi)壁的新生，破壞新生血管內(nèi)壁與其他血管壁的接口，使已生成的新生血管萎縮，并抑制新生血管的生成，形成阻斷CNV 生成的生化屏障；RPE 細胞能夠維持光感受器的更新，通過吸收特定頻率的光線，減少對眼睛有損傷的光線在眼內(nèi)的散射，能夠維持眼內(nèi)自由基的數(shù)量，使氧化程度處于動態(tài)平衡，保護眼內(nèi)組織免受氧化損傷；RPE 細胞亦可通過轉(zhuǎn)運作用來維持神經(jīng)網(wǎng)膜層的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，并且參與維生素A 的代謝過程，從而為視網(wǎng)膜感光細胞提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)；每個RPE 細胞一天可吞噬約3 000 個脫落的視網(wǎng)膜光感受器外節(jié)盤膜，其吞噬作用是視色素降解和再生循環(huán)的一部分；根據(jù)研究［6］顯示，RPE 細胞的凋亡是引起AMD 的主要病理改變之一，RPE 細胞外泌體可能參與了RPE 細胞的凋亡和存活。黃斑區(qū)的RPE 細胞細而高，這種形態(tài)使得RPE 細胞在黃斑區(qū)代謝中異?；钴S?；钴S的RPE 細胞線粒體會在能量的儲存、釋放、轉(zhuǎn)移和利用過程中分泌大量代謝副產(chǎn)物，如過氧化氫、單線態(tài)氧、羥自由基、超氧陰離子和活性氧（reactive species，ROS）［7］。其中ROS 的產(chǎn)生可能影響RPE 細胞膜上某些致凋亡基因的表達，或是通過引起DNA 斷裂分解、ROS 氧化生物膜過程失衡和蛋白質(zhì)變性引致細胞死亡。ROS 也可能通過抑制體內(nèi)多種組織細胞的離子通道活性，損壞細胞膜內(nèi)外正負電位的平衡，斷開RPE 細胞之間的連接、信息交換和血-視網(wǎng)膜屏障的完整性，誘導發(fā)生免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)性炎性，繼而損傷RPE 細胞和Bruch 膜，直接導致眼底地圖樣萎縮及CNV［8］。RPE 細胞來源外泌體與AMD 也有著千絲萬縷的聯(lián)系，玻璃膜疣的形成幾率與程度的增大，可能是由RPE 細胞外泌體分泌超出正常生理數(shù)量范圍下的蛋白所波及影響。氧化應(yīng)激狀態(tài)下的外泌體蛋白也可能參與了RPE 細胞的損傷和凋亡。同時，RPE 細胞外泌體對于AMD 形成具有舉足輕重影響的CNV 生成可能有刺激作用。此外，RPE 細胞外泌體中包含的大量補體調(diào)節(jié)因子，它們在AMD 形成過程中的補體激活途徑中也可能發(fā)揮了重要作用。

3.1 RPE 細胞外泌體與玻璃膜疣

RPE 細胞外泌體可能促進年老的RPE 細胞形成玻璃膜疣。玻璃膜疣為黃白色或透明的凝膠狀小體，發(fā)生于脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜中，是由于RPE 細胞代謝功能衰減或者發(fā)生紊亂，無法被RPE 細胞吞噬消化的代謝產(chǎn)物被分泌出細胞外，并在視網(wǎng)膜發(fā)生異常積聚黏連現(xiàn)象的一種退行性疾病，是早期AMD 的主要臨床特征。在檢測和分析玻璃膜疣的組分過程中，發(fā)現(xiàn)其中含有淀粉樣物質(zhì)、補體蛋白、晶體蛋白、C 反應(yīng)蛋白和免疫球蛋白等多種炎癥因子，因此推測，玻璃膜疣可能是RPE細胞功能損傷后產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)產(chǎn)物。對于玻璃膜疣的形成過程，Wang 等［9］研究表明，AMD 患者的玻璃膜疣中包含有自體吞噬體和外泌體，并提出了中老年群體AMD 的發(fā)生、玻璃膜疣形成與外泌體之間具有的可能性：RPE 細胞自噬作用與RPE 細胞外泌體分泌蛋白的激增誘發(fā)AMD 或者影響AMD 發(fā)展進程。RPE 細胞外泌體釋放的物質(zhì)中包含著一種αB 晶體蛋白，它是一種小分子熱休克蛋白，具有非ATP 依賴的分子伴侶活性，在視網(wǎng)膜光感受細胞外節(jié)、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞層及RPE 細胞中均有表達。在正常的生理條件下，αB晶體蛋白具有起到保護視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的作用［10］，保護RPE 細胞免受氧化應(yīng)激的誘導損傷。并且αB 晶體蛋白具有特異性生物活性，可以通過與其匹配的受體結(jié)合，傳遞信息，改變細胞的狀態(tài)與細胞間的聯(lián)系。隨著年齡的增長，RPE 細胞中外泌體標志物CD63 和LANP2 顯著增加，顯示外泌體介導的胞吐作用增強，可能引發(fā)年老的RPE 細胞內(nèi)蛋白釋放增多。在病理狀態(tài)下，RPE 細胞分泌的含有αB 晶體蛋白的外泌體會增強RPE 細胞表面的誘導凝集作用，RPE 細胞消化代謝功能減退，胞內(nèi)大量的外節(jié)盤膜無法被代謝吞噬完全，基底細胞原生質(zhì)容納負荷，保證細胞內(nèi)的正常運作，RPE 細胞通過胞吐作用將代謝殘留的外節(jié)盤膜體從細胞中排出。被排出的代謝廢物含有色素物質(zhì)，它們積聚于Bruch 膜，堆砌黏連成團，形成玻璃膜疣［11］。玻璃膜疣會對視細胞層與RPE 層之間造成阻斷，導致視細胞層與RPE 層剝離，這樣一來，脈絡(luò)膜到視網(wǎng)膜的營養(yǎng)將被中斷，導致視細胞功能的惡化。由于黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)與功能的特殊性，是眼底視覺最為敏銳的部位，此種改變更為顯著。

3.2 RPE 細胞外泌體與脈絡(luò)膜新生血管

CNV 的形成及其滲漏是造成濕性AMD 視力嚴重喪失的主要原因。CNV 是指來自脈絡(luò)膜毛細血管的增生性血管。它通過因廢物積聚導致破裂的Bruch 膜持續(xù)生長延伸，在RPE 與脈絡(luò)膜之間、神經(jīng)視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜色素上皮之間或位于在Bruch 膜與RPE 之間進行擴建，形成結(jié)構(gòu)與功能都不穩(wěn)定的新生血管。CNV成熟不完全，常在黃斑區(qū)RPE 下或神經(jīng)上皮下發(fā)生漿液性或出血性的盤狀脫落，造成黃斑區(qū)生理功能的嚴重破壞，渾濁的漿液日積月累可致黃斑區(qū)血管發(fā)生生理改變，形成視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮區(qū)，患者則表現(xiàn)出視力大幅度并驟然下降、視線所及物體發(fā)生形變扭曲，出現(xiàn)視物暗點，是造成永久性視力障礙的主要原因之一。RPE 細胞具有刺激和抑制CNV 生長的雙重調(diào)節(jié)作用。對于濕性AMD 而言，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）對起源于脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜深毛細血管床的新生血管形成具有強烈的誘導作用，是促進血管內(nèi)皮細胞增生和移行的刺激因子，也是CNV 形成的重要刺激因素。VEGF 是一種二聚糖蛋白，VEGF 家族又包括胎盤生長因子（placental growth factor，PLGF）、VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E 和VEGF-F。其中VEGF-A 的同種型是眼內(nèi)新生血管形成和眼內(nèi)通透性升高的啟動因子，它可以誘導眼內(nèi)血管內(nèi)皮細胞形成窗孔結(jié)構(gòu)，影響新生血管的成熟。Grunwald 等［12］研究表明，在AMD 患者RPE屏障功能受損的情況下，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血流量減少和滲透壓改變，引起低灌注的狀態(tài)，導致組織細胞的血液流量供應(yīng)不足和氧氣量達不到所需濃度，這將增加VEGF 的表達水平。損傷的RPE 細胞分泌到細胞外基質(zhì)的外泌體可能攜帶VEGF 的高度特異性受體，擴散性VEGF 分子將與其二聚化的3 個跨膜受體（VEGF受體1、VEGF 受體2 和VEGF 受體3）結(jié)合［13］，RPE 細胞來源外泌體分泌及其攜帶的VEGF 受體增多時，會促使VEGF-A 受體、VEGF 受體1、VEGF 受體2 結(jié)合后，誘導大量蛋白活化，調(diào)節(jié)血-視網(wǎng)膜屏障，促進視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞生長、分化、增殖，誘導新生血管形成和增加血管通透性［14］，導致血管滲漏和破裂出血，參與CNV 生成發(fā)展。與此同時RPE 細胞分泌的外泌體中的其他物質(zhì)如細胞因子、趨化因子、補體、Toll 樣受體和脂質(zhì)化過氧化產(chǎn)物等單獨或協(xié)同作用于異常血管的生成，進而引發(fā)一系列的繼發(fā)性病理改變。

3.3 RPE 細胞外泌體與氧化應(yīng)激

AMD 典型的病理特征之一是RPE 細胞的漸進式凋亡，氧化應(yīng)激是導致RPE 細胞老化和疾病的一個關(guān)鍵影響因素。它指因刺激破壞了體內(nèi)的氧化作用與抗氧化作用之間勢均力敵的平衡狀態(tài)，使體內(nèi)的氧化系統(tǒng)占到主導地位，導致了細胞因超出的氧化程度造成的組織性損傷。氧化應(yīng)激狀態(tài)可誘導RPE 細胞來源的外泌體分泌更多，可能導致細胞代謝和凋亡通路的相關(guān)蛋白磷酸化，參與調(diào)節(jié)細胞凋亡。RPE 細胞受到刺激引起去極化也可誘導氧化應(yīng)激，RPE 電位變化和離子通道改變破壞抗氧化防御系統(tǒng)，使ROS 大量積累，又反過來加劇體內(nèi)氧化程度，產(chǎn)生惡性循環(huán)。近年來，有研究表明，AMD 患者玻璃體腔內(nèi)存在磷酸化的信號蛋白，Biasutto 等［15］人對成人RPE 細胞進行了實驗研究，發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激狀態(tài)下的成年人RPE 細胞，其分泌的外泌體中包含72 種蛋白，其中所述的41 種磷酸化蛋白參與了細胞之間的信號傳導，從而參與調(diào)節(jié)RPE 等細胞的凋亡。Atienzar-Aroca 等［16］研究的發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激狀態(tài)下受到損傷的RPE 細胞，向細胞外基質(zhì)分泌外泌體的數(shù)量遠遠超過正常水平，并在這些外泌體中檢測到VEGF 受體1、VEGF 受體2 等調(diào)控血管生長因子，當氧化應(yīng)激水平增強時，VEGF 受體1 和VEGF 受體2的mRNA 水平也明顯增加，所以猜測RPE 外泌體可能攜帶調(diào)控血管生長因子VEGF 受體，從而影響臨近的血管內(nèi)皮細胞。這些結(jié)果表明氧化應(yīng)激可能促進RPE細胞來源的外泌體分泌增多，促進視網(wǎng)膜微血管內(nèi)皮細胞的增殖，誘導新生血管形成生成和CNV 發(fā)展，從而參與了AMD 的發(fā)生和發(fā)展［17］。隨著研究的持續(xù)深入，人們發(fā)現(xiàn)由氧化應(yīng)激等引起的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激參與了許多神經(jīng)變性類疾病的過程，且很有可能參與了AMD的病理過程。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)是內(nèi)膜構(gòu)成的封閉網(wǎng)狀通道系統(tǒng)，是細胞加工蛋白質(zhì)的Ca2+的主要貯存場所，在脂質(zhì)和蛋白為合成中具有核心作用，為新生膚鏈的折疊提供了良好的環(huán)境，確保產(chǎn)出完整折疊、修飾成熟的蛋白。同時，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)優(yōu)秀的質(zhì)量控制能力使錯誤折疊的蛋白質(zhì)重新折疊或通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)降解作用降解非正確的中間產(chǎn)物，保證成熟蛋白在環(huán)境中正常工作，防止大量圍聚的錯誤蛋白質(zhì)對細胞的損傷［18］。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激是細胞為保護內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而進化出的強大自我保護機制，以保證內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)應(yīng)對超負荷反應(yīng)或功能混亂，修正錯誤折疊或未折疊的蛋白質(zhì)［19］。綜合文獻報道［20］，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激導致的啟動表明了內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能已經(jīng)紊亂，對RPE 細胞產(chǎn)生致死性的影響，造成RPE 細胞壽命非正常終結(jié)，從而參與AMD 病程發(fā)展。

3.4 RPE 細胞外泌體與補體途徑

Chen 等［21］實驗探索發(fā)現(xiàn)，補體C3 作為黃斑的組成成分，是年老的RPE 細胞中含量最高的補體成分，在年老的RPE 細胞中廣泛存在。同時，CD63 與C3 的聯(lián)合定位證明了RPE 細胞外泌體與補體C3 在胞外的聯(lián)系。Ebrahimi 等研究發(fā)現(xiàn)［22］，應(yīng)激狀態(tài)下的RPE 細胞分泌的外泌體，其表面可包被補體，其中所含的補體調(diào)節(jié)因子CD46、CD59 通過補體途徑激活的過度反應(yīng)，與相應(yīng)的受體識別與結(jié)合，攻擊視網(wǎng)膜細胞及Bruch 膜，破壞兩者結(jié)構(gòu)，造成膜表面特定結(jié)構(gòu)裂解產(chǎn)生細胞碎片，影響黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)與功能。此外，在AMD 患者的玻璃膜疣中存在的CD63、CD81、LAMP2 等外泌體的標志蛋白，在以年齡匹配的對照組中不存在這些蛋白，并且人玻璃膜疣中CD63 共定位蛋白如αB 晶體蛋白、淀粉樣蛋白、C5b-9 和CFH 也存在于玻璃膜疣中［23］，這些RPE 細胞分泌的外泌體中所攜帶的多種蛋白可能參與了異常的補體激活途徑以及炎癥因子的形成，從而促使玻璃膜疣的形成。以上均表示RPE 細胞外泌體和補體途徑可能與AMD 的形成和發(fā)展有密切關(guān)系。

4 RPE 細胞外泌體與老年性黃斑病變的治療

由于到目前為止AMD 的確切發(fā)病原因沒有蓋棺定論，AMD 由復雜的多因素復合作用所導致的可能性很高，所以臨床治療AMD 仍然是醫(yī)療界的一個難題。目前臨床主要有激光光凝、光動力療法、藥物治療、放射治療、中藥治療、經(jīng)瞳孔溫熱治療、黃斑下手術(shù)等治療方法，但是對于AMD 病情可控程度不高，臨床適用范圍窄，治療效果也并不理想。干性AMD 患者可以每日補充葉黃素制劑、滴七葉洋地黃雙苷滴眼液、戴防護眼鏡避免有害光線對眼部的傷害以防止病情進一步加重，目前臨床尚未有任何有效的治療方法。濕性AMD常與異常的CNV 有關(guān)，應(yīng)及早用激光光凝以封閉新生血管膜，避免病變惡化。激光療法中目前應(yīng)用較多的是氬激光，但其對患者的神經(jīng)上皮層有一定損害，此外還有氪激光、YAG 激光和最近應(yīng)用于臨床的染料激光，可根據(jù)患者病情的發(fā)展進度選取適合病癥的激光進行治療。但因激光光凝只能封閉了已經(jīng)存在的新生血管，對于CNV 的刺激因素產(chǎn)生不了抑制作用，也無法破壞新生血管內(nèi)壁與其他血管壁的新連接，只能在一定時間段里起到穩(wěn)定AMD 病情的作用［24］?？寡軆?nèi)皮生長因子（anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）藥物的出現(xiàn)，很大程度可針對由于VEGF 強誘導CNV 生成的濕性AMD 中，它可有效的抑制或阻斷VEGF 對CNV 的刺激，是治療新生血管性疾病的突破性進展。向濕性AMD 患者玻璃體內(nèi)注射anti-VEGF藥物以抑制CNV 的發(fā)生發(fā)展并改善患者視力，以達到延緩疾病進展成為AMD 的標準治療方法。但是anti-VEGF 藥物的生物利用度低，無法在患者體內(nèi)維持持續(xù)的作用，滿足不了治療需求，只能通過增加藥物的注射頻率達到治療目的。雖然這種治療方法對病情的控制效果較好，但給患者眼睛造成不少負擔，而且大多數(shù)患者在治療一段時間后會產(chǎn)生藥物抗性，患者眼底纖維結(jié)締組織增多可行使正常職責的細胞減少，使得VEGF抗體類藥物治療失效，這是濕性AMD 治療方法的局限性。隨著對AMD 研究的不斷深入，治療手段的日趨成熟，多能干細胞體外誘導定向分化RPE 細胞的移植治療成為治療AMD 病癥的新手段［25］。干細胞定向分化的RPE 細胞移植在模型動物和臨床試驗患者中都可以實現(xiàn)不同程度的視力改善，但實驗樣本量較少，還需要花費一段時間進行研究和探索［26］。因此應(yīng)深入研究一種可以對抗AMD 發(fā)病機制所涉及的多種因素的方法，以增加治療的有效性，提高治療效果。雖然眼科領(lǐng)域?qū)PE 細胞外泌體功能的研究還處于起步階段，但是RPE 細胞來源外泌體治療AMD 的潛能已得到初步證實。長期以來，外泌體在RPE 細胞中的分泌就被認為對神經(jīng)具有保護作用，可以改善感光細胞與其相連的其他神經(jīng)細胞的突起連接，參與細胞-細胞間通信；改善RPE 細胞的結(jié)構(gòu)使其發(fā)揮離子泵功能，重建RPE 細胞和感光細胞之間的聯(lián)系，改善兩者間視黃醛-視黃醇的循環(huán)［27］。RPE 細胞源外泌體在AMD 的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，但是其確切作用及機制尚需進一步的研究。隨著科技發(fā)展與生活水平，人們對疾病的治療效果和治療手段的要求日益提高，外泌體作為一種理想的治療性藥物載體，目前的研究主要集中在腫瘤領(lǐng)域，隨著對RPE 細胞外泌體持續(xù)深入的研究，RPE 細胞外泌體或可作為藥物載體提高藥物的生物利用度和臨床應(yīng)用率，用于輔助和治療AMD 疾病，為AMD 的診斷和靶向治療提供了新的方向。

5 小結(jié)與展望

AMD 是一種由多種因素復合導致的不可逆性致盲眼底疾病，發(fā)病機制尚未明確，還需要進行更加全面和深入的研究。隨著世界范圍中老年人比例的不斷攀升，AMD 對中老年造成身體健康的巨大沖擊，因此探索治療AMD 的有效方法，一方面減少患者治療痛苦，另一方面緩解社會對患者特別是患者家屬承擔的物質(zhì)壓力和精神負擔，成為AMD 研究的重中之重。RPE 細胞外泌體參與RPE 細胞的存活和凋亡，成為AMD 的發(fā)病與發(fā)展中不可或缺的影響因素。隨著科學技術(shù)不斷發(fā)展，對RPE 細胞外泌體臨床研究的不斷深入，將更系統(tǒng)和準確地了解RPE 細胞來源外泌體與眼部細胞之間的信號機制及其使疾病轉(zhuǎn)歸的過程，為未來AMD 的預防和診治提供更新的途徑和進行更早的干預。