皮膚科住院患者多重耐藥菌菌群分布及護理經(jīng)驗探討

郭樂樂，王 璐，高繼鑫，李 冰，張偉剛，劉 茜，趙 雯

多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）是醫(yī)院感染的重要病原菌，與皮膚屏障受損有關的多重耐藥菌常包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌等[1]。皮膚科患者皮膚屏障破壞導致感染這些菌株，對臨床使用的多種抗菌藥物耐藥，導致患者治療棘手、住院時間延長、醫(yī)療費用增加、病死率增高等[2]。MDRO 感染控制是醫(yī)院重點防控之一，且呈現(xiàn)復雜性、難治性，給臨床護理及醫(yī)院感染控制帶來巨大困難[3]。本文對2017 年7 月—2019年1 月筆者所在科室收治的48 例皮膚病患者皮膚創(chuàng)面培養(yǎng)出的MDRO 菌群分布進行分析，同時對護理經(jīng)驗進行總結，結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

2017 年7 月—2019 年1 月空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院皮膚科收治的48 例經(jīng)臨床、組織病理及實驗室檢查明確的皮膚MDRO 感染的住院患者，所有患者一般資料、實驗室檢查、治療資料完整。

1.2 方法

通過查閱48 例MDRO 感染患者的臨床資料，包括患者的一般資料、菌種分布和臨床療效，并進行全程追蹤和護理經(jīng)驗總結。

1.3 療效評價標準

由于本研究屬于回顧性研究，回顧患者病歷資料，以確診MDRO 開始計算，到連續(xù)兩次分泌物培養(yǎng)陰性為MDRO 治療時間。由1 名主治醫(yī)師判斷療效，療效判定標準為：顯效、好轉、無效。皮損面積愈合≥80%為顯效；皮損面積愈合40%～79%為好轉；皮損面積愈合＜40%為無效。創(chuàng)面愈合率=（患者入院創(chuàng)面面積-患者出院創(chuàng)面面積）/患者入院創(chuàng)面面積×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，多組數(shù)據(jù)間的均值比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

48 例MDRO 感染患者中，男30 例，女18 例，平均年齡（32.6±5.23）歲，患病病程4 d ～10 年，平均病程（4±0.25）年，住院時間5 ～21 d，平均住院時間（9.6±1.81）d。

2.2 MDRO 感染患者基礎疾病

48 例MDRO 患者中天皰瘡23 例（47.92%）；重癥藥疹10 例（20.83%）；銀屑病5 例（10.42%）；濕疹3 例（6.25%）、青斑樣血管病2 例（4.17%）；結節(jié)性多動脈炎、金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征、種痘樣水皰病樣T 細胞淋巴瘤、黑素瘤、肉芽腫性皮炎各1 例（2.08%）。

2.3 MDRO 感染患者菌群分布

48 例患者中分離的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）38 株（79.17%）；多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（multidrug-resistant/pandrug-resistant pseudomonas aeruginosa，MDR/PDR-PA）7 株（14.58%）；耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（carbapenem resistant acinetobacter baumannii，CR-AB）2 株（4.17%）； 產超廣譜β-內酰胺酶（extended spectyumβ lactamases，ESBLs）大腸埃希菌1 株（2.08%）。

2.4 MDRO 感染患者治療時間及創(chuàng)面愈合情況

MRSA 感染患者治療時間為（8.42±2.38）d；MDR/PDR-PA 感染患者治療時間為（7.86±1.77）d；CR-AB 感染患者治療時間為8.5 d；ESBLs 感染患者治療時間為9 d。4 種不同MDRO 感染患者治療時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.93）。MRSA 感染患者創(chuàng)面愈合率為62.48%±10.68%；MDR/PDR-PA 感染患者創(chuàng)面愈合率為66.58%±4.83%；CR-AB 感染患者創(chuàng)面愈合率為55.05%±2.76%；ESBLs 感染患者創(chuàng)面愈合率為54.50%。4 種不同MDRO 患者創(chuàng)面愈合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.45）。天皰瘡患者治療時間為（8.00±1.98）d；重癥藥疹患者治療時間為（9.70±2.06）d；銀屑病患者治療時間為（8.60±1.34）d；濕疹患者治療時間為（7.00±1.00）d；其他原發(fā)皮膚病患者治療時間為（8.00±3.51）d。治療分析中發(fā)現(xiàn)，各類疾病的治療時間均無統(tǒng)計學差異（P=0.24）。天皰瘡患者創(chuàng)面愈合率為61.96%±8.85%；重癥藥疹患者創(chuàng)面愈合率為60.19%±5.81%；銀屑病患者創(chuàng)面愈合率為71.20%±11.81%；濕疹患者創(chuàng)面愈合率為66.47%±12.36%；其他原發(fā)皮膚病患者創(chuàng)面愈合率為63.34%±17.61%。各類皮膚病患者的創(chuàng)面愈合率無統(tǒng)計學差異（P=0.38）。綜上表明，不同MDRO 感染在治療時間和創(chuàng)面愈合率上無明顯差別，48 例MDRO感染患者創(chuàng)面經(jīng)過治療和護理明顯縮小，未發(fā)生院內感染。

3 MDRO感染患者護理經(jīng)驗

3.1 環(huán)境因素

常規(guī)選擇單間隔離，在住院患者較多時，選擇床旁隔離，但保證床間距＞1 m，并用屏風隔開；每日紫外線消毒及開窗通風30 min，同時限制患者的活動范圍和人員探視[4]。

3.2 標識明確

床旁掛接觸隔離標識，同時在患者的腕帶、病歷夾、床頭卡上標明；在進行檢查、治療、會診時，提前告知相關人員并采取防護措施，檢查后對儀器進行消毒處理[5]。

3.3 床單位設施配備齊全

①床頭配備速干手消毒劑；②床旁配備含氯消毒液（2 000 mg/L）及擦拭專用毛巾；③配備專用治療車，上層放操作用品，抽屜內放置備用防護用品（手套、護目鏡等），下層放消毒液桶及使用后物品；④配備專用醫(yī)療垃圾桶（袋）。

3.4 切斷傳播途徑

醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和標準預防，嚴格無菌操作[6]。接觸MDRO 感染患者的傷口、血液、體液、排泄物時，嚴格戴手套、口罩，必要時戴護目鏡。嚴格遵循無菌操作及醫(yī)院感染管理規(guī)范，落實醫(yī)院感染預防控制措施。

3.5 皮膚護理

對皮膚有創(chuàng)面、糜爛、潰瘍及分泌物的患者做好換藥和濕敷工作，定期換藥，促進創(chuàng)面愈合；濕敷液選用氯化鈉注射液+苯扎氯銨溶液，結合外用復合溶葡萄球菌酶消毒劑、夫西地酸乳膏等，濕敷時動作輕柔，選取無菌紗布6 ～8 層浸入液體，取出后擰到不滴水為宜，敷于患處并輕壓使之與創(chuàng)面完全貼合，用繃帶固定，濕敷時間每次30 min，每日2 ～3次，濕敷紗布應大于皮損面積，濕敷面積不宜超過體表面積的1/3，以防藥物吸收過量；病房溫度適宜（22 ～24℃），注意患者保暖；使用支被架，確保糜爛皮膚不被黏連；對于大面積糜爛患者，實施暴露療法，促進創(chuàng)面愈合；臥床患者定時翻身拍背，保持床單位整潔干凈。

3.6 消毒用物規(guī)范

患者用過的物品先消毒再按普通物品處置?；颊咧苯咏佑|的醫(yī)療器械做到專人專用，用過的儀器及物體表面，每日用2 000 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒；患者頻繁接觸的物品做到一用一消毒；被血液、體液污染時立即消毒；出院后所有物品及床單位進行終末消毒[7]；使用后的被服先消后洗；拖把、抹布做到專用，用后用含氯消毒液浸泡消毒。所有廢物按感染性廢物處理，用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋封嚴處理。定制患者專用被服，做到有污必換,避免感染的加重。

3.7 人員培訓

對醫(yī)護人員進行MDRO 知識培訓，對護工和保潔人員進行手衛(wèi)生和消毒隔離知識的宣教，并督導工作，做好患者及家屬手衛(wèi)生的指導工作。

3.8 心理護理

做好患者心理疏導，尤其是單間隔離患者，與外界的接觸和家人的溝通減少，易產生無助、孤獨、焦慮等因素，護理人員要做好心理疏導，講解疾病相關知識，在治療中多與患者溝通，給予心理關懷及戰(zhàn)勝疾病的信心。同時鼓勵家人多給予關懷、呵護，促進患者積極配合治療，消除不良因素。

4 討論

隨著抗生素的廣泛應用，細菌耐藥性也急劇上升，MDRO 患者逐年呈上升趨勢。近年來，MDRO已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，給臨床的診療和護理帶來了極大困難[8]。筆者所在科室收治的患者以重癥皮膚病居多，發(fā)生MDRO 最常見的疾病是自身免疫性皰病和重癥藥疹，MDRO 最常見的為MRSA，提示相關此類皮膚病患者需警惕MDRO 感染的發(fā)生。項晶晶[9]研究發(fā)現(xiàn)天皰瘡患者可發(fā)生MDRO，最常見的感染菌為金黃色葡萄球菌。姒怡冰等[10]發(fā)現(xiàn)壞疽性膿皮病亦可發(fā)生MDRO，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)為MRSA、鮑曼氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌。與文獻對比，皮膚科感染MDRO 的菌群基本一致。因此，加強對此類患者MDRO 監(jiān)測是相當必要的，根據(jù)患者細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，合理選用抗生素及高質量規(guī)范化的護理，提高患者的治療效果，避免交叉感染的發(fā)生。

通過對48 例MDRO 感染患者護理經(jīng)驗總結，加強創(chuàng)面的清潔和換藥，在標準預防的基礎上落實手衛(wèi)生和無菌操作，對改善疾病的治療效果及預后尤為重要。對于MDRO 感染患者，首先要加強醫(yī)護人員的感控知識培訓，提高防控意識，嚴格遵循操作規(guī)程及MDRO 管理制度，避免患者發(fā)生二次感染；其次，做好皮膚創(chuàng)面清潔，保持干燥，同時做好患者心理疏導，消除不良因素，以促進創(chuàng)面愈合，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔。

綜上所述，對MDRO 感染患者采取綜合護理措施，避免院內感染，臨床效果好，值得推廣。