風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)

黃紹仁

摘要：當(dāng)前，公立醫(yī)院在運(yùn)營中存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格政府制定、醫(yī)療成本市場化運(yùn)作、藥品耗材零差價(jià)、醫(yī)保政策、綠色通道、公益性事業(yè)等外部政策環(huán)境與基本建設(shè)、設(shè)備投入、人力成本、融資等內(nèi)部經(jīng)營環(huán)境所構(gòu)成的不確定性，在很大程度上都影響到公立醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院除了要適應(yīng)客觀的外部環(huán)境，還要調(diào)整、控制好主觀的內(nèi)部環(huán)境。內(nèi)部審計(jì)是公立醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控的有效方式，合理、高效的內(nèi)部審計(jì)能夠有效地降低公立醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，很好的改善公立醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境，從而推動公立醫(yī)院各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展。因此，有必要對公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)問題進(jìn)行有效的研究。

關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向;醫(yī)院;內(nèi)部審計(jì)

引言

作為當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理過程中十分重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，內(nèi)部審計(jì)在很大程度上決定著其財(cái)務(wù)管理過程中是否能夠穩(wěn)定、順暢地運(yùn)行。然而在財(cái)務(wù)管理的內(nèi)部審計(jì)的過程中，由于當(dāng)前醫(yī)院在實(shí)際經(jīng)營過程中普遍存在著各種不定的風(fēng)險(xiǎn)，因此對其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)視角下的管控是保障醫(yī)院能夠順利進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)的關(guān)鍵。

一、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下內(nèi)部審計(jì)產(chǎn)生的原因

（一）是公立醫(yī)院經(jīng)營和發(fā)展的必然需求

隨著經(jīng)濟(jì)全球化趨勢的進(jìn)一步加深，公立醫(yī)院之間的競爭愈發(fā)激烈，公立醫(yī)院生存和發(fā)展的經(jīng)營環(huán)境越來越復(fù)雜，公立醫(yī)院面臨的外在經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)也不斷加大。在這些因素共同的作用下，對公立醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，以及對公立醫(yī)院長期的發(fā)展與運(yùn)營都產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響?；诙喾N不利的因素，公立醫(yī)院內(nèi)部的審計(jì)部門能夠有效地幫助公立醫(yī)院了解其內(nèi)部的種種經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，并運(yùn)用科學(xué)、有效的方法最大化的管控風(fēng)險(xiǎn)、降低風(fēng)險(xiǎn)，從而使得公立醫(yī)院能夠更好地運(yùn)營下去。

（二）取代傳統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)模式的必然性

當(dāng)前，我國一些公立醫(yī)院仍在采用原有的內(nèi)部審計(jì)模式，即會計(jì)審計(jì)模式和制度審計(jì)模式。傳統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)模式由于其固有的缺陷，使得公立醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)時(shí)效率低、質(zhì)量低、內(nèi)部審計(jì)結(jié)果缺乏可實(shí)施性。因此，想要有效提高內(nèi)部審計(jì)的質(zhì)量，就需要改變原有的審計(jì)模式，實(shí)行高效的新型審計(jì)模式。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)模式，鼓勵審計(jì)人員關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，提升審計(jì)效率。同時(shí)，在這種模式中，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)分析與風(fēng)險(xiǎn)評估始終貫穿于內(nèi)部審計(jì)，審計(jì)結(jié)論和相關(guān)建議也圍繞著風(fēng)險(xiǎn)分析同時(shí)進(jìn)行。通過這種方式，內(nèi)部審計(jì)將致力于降低風(fēng)險(xiǎn)損失，達(dá)到提高公立醫(yī)院價(jià)值的目的。

（三）確保內(nèi)部審計(jì)能夠不斷發(fā)展與創(chuàng)新的必然方式

在原有的內(nèi)部審計(jì)模式中，無法及時(shí)根據(jù)經(jīng)營中存在的風(fēng)險(xiǎn)來進(jìn)行審計(jì)目標(biāo)和范圍的確定，在這樣的情況下內(nèi)部審計(jì)將逐漸被公立醫(yī)院所忽視。與此同時(shí)，為了節(jié)約成本和費(fèi)用，公立醫(yī)院不斷削減內(nèi)部審計(jì)部門人員，將內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)部分或全部外包給相關(guān)審計(jì)公司。因此，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)逐漸出現(xiàn)了外部化的發(fā)展趨勢。內(nèi)部審計(jì)的外部化發(fā)展降低了內(nèi)部審計(jì)在公立醫(yī)院中必然的重要性，嚴(yán)重影響著內(nèi)部審計(jì)行業(yè)的生存和發(fā)展?；谶@些種種情況，風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)有效的改變了原有內(nèi)部審計(jì)工作在公立醫(yī)院中的地位，為公立醫(yī)院提供相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)咨詢和管控，并且降低了內(nèi)部審計(jì)外部化的不利影響，從而維護(hù)和擴(kuò)大了內(nèi)部審計(jì)行業(yè)的生存和發(fā)展空間。

二、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)概述

目前，理論界對風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的概念并沒有統(tǒng)一的定義。然而，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)是指內(nèi)部審計(jì)人員在進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)的過程中要時(shí)刻關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)管控，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行項(xiàng)目分析，協(xié)助公立醫(yī)院識別風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)管控。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的目的不僅是為了降低審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是為了降低公立醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)提出切實(shí)可行的建議和意見。具體而言，風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)具有以下特點(diǎn)：

（一）被審計(jì)對象主動參與

風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)的一個(gè)主要特點(diǎn)是“參與式”審計(jì)?！皡⑴c式”內(nèi)部審計(jì)是指在整個(gè)審計(jì)進(jìn)行過程中，被審計(jì)醫(yī)院主動參與內(nèi)部審計(jì)過程，改變原有審計(jì)與被審計(jì)醫(yī)院兩者之間的關(guān)系。在這種內(nèi)部審計(jì)模式中，審計(jì)人員和被審計(jì)醫(yī)院共同分析和解決審計(jì)中存在和發(fā)現(xiàn)的問題，充分調(diào)動起被審計(jì)醫(yī)院的積極性，促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的正常進(jìn)行。

（二）以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院效率為總體目標(biāo)

風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)的目標(biāo)是著眼于公立醫(yī)院的宏觀層面，即開始關(guān)注公立醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展方向。內(nèi)部審計(jì)人員通過風(fēng)險(xiǎn)管控將自身的發(fā)展目標(biāo)與公立醫(yī)院實(shí)際的發(fā)展目標(biāo)有效地聯(lián)系起來，分析影響這些目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各種潛在風(fēng)險(xiǎn)，并采取行之有效的措施對這些風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)的控制和管理。對業(yè)務(wù)目標(biāo)的深入理解是成功地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)的必要條件，國際內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會已經(jīng)授權(quán)將內(nèi)部審計(jì)目標(biāo)與業(yè)務(wù)目標(biāo)有效地結(jié)合起來。

（三）審計(jì)問題的焦點(diǎn)是審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院所經(jīng)營過程中面臨的風(fēng)險(xiǎn)將對公立醫(yī)院價(jià)值構(gòu)成極大的威脅。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的評估和管理，從而提高公立醫(yī)院的價(jià)值。相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)不僅是審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，還包括各種各樣其他的風(fēng)險(xiǎn)阻礙公立醫(yī)院的經(jīng)營，如操作風(fēng)險(xiǎn)、系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等，并以此類風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)確定風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)項(xiàng)目的依據(jù)。

三、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視野下的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)實(shí)施方式

風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視野下的內(nèi)部審計(jì)戰(zhàn)略是以公立醫(yī)院的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)為出發(fā)點(diǎn)，聚焦于公立醫(yī)院管理層直接關(guān)注的主要風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，按照“目標(biāo)—風(fēng)險(xiǎn)—控制—審計(jì)”的模式對公立醫(yī)院的具體風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，從而提高公立醫(yī)院價(jià)值，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)。在風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視野下的內(nèi)部審計(jì)模式，理論界尚沒有權(quán)威統(tǒng)一的實(shí)施方式。我們將以公立醫(yī)院目標(biāo)為中心，以公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)為起點(diǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視野下的內(nèi)部審計(jì)的具體實(shí)施過程分為以下幾個(gè)階段。

（一）準(zhǔn)備階段

在風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下內(nèi)部審計(jì)的實(shí)施前期，公立醫(yī)院首先要以公立醫(yī)院目標(biāo)為中心，充分識別影響公立醫(yī)院目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各種內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)因素，并將這種風(fēng)險(xiǎn)意識貫穿于內(nèi)部審計(jì)的全過程。在識別公立醫(yī)院內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，除了采用傳統(tǒng)的訪談、問卷調(diào)查等方法外，還可以采用PEST分析、資源基礎(chǔ)模型、SWOT分析模型等方法。公立醫(yī)院采用適當(dāng)?shù)姆椒▽Ω鞣N風(fēng)險(xiǎn)分別進(jìn)行定量和定性的有效評估，識別出對公立醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)有較大影響的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而進(jìn)一步明確審計(jì)重點(diǎn)。最后，在此基礎(chǔ)上制定內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃，合理配置內(nèi)部審計(jì)資源到重要風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，保證重要風(fēng)險(xiǎn)得到優(yōu)先處理和審計(jì)。

（二）實(shí)施階段

在風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下內(nèi)部審計(jì)的實(shí)施過程中，公立醫(yī)院應(yīng)采取各種控制措施，對識別出的重要風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)的應(yīng)對，以保證公立醫(yī)院目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。首先，公立醫(yī)院應(yīng)該對現(xiàn)有的內(nèi)部控制制度進(jìn)行科學(xué)的檢驗(yàn)和評價(jià)，以確定公立醫(yī)院在現(xiàn)有內(nèi)部控制制度下出現(xiàn)無法進(jìn)行預(yù)測和控制的風(fēng)險(xiǎn)，即突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。其次，通過內(nèi)部審計(jì)進(jìn)一步評估突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分析中，公立醫(yī)院也可以有效結(jié)合定性和定量的評價(jià)方法，側(cè)重于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、影響程度、損失頻率等相關(guān)指標(biāo)，從而評估突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率。最后，公立醫(yī)院應(yīng)針對突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的程度采取相應(yīng)的對策。目前，公立醫(yī)院在實(shí)際過程中應(yīng)對突破風(fēng)險(xiǎn)的主要手段有四種，即風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)降低、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避。公立醫(yī)院可以根據(jù)自身不同的情況來采取相應(yīng)的措施來進(jìn)行突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對。

（三）終結(jié)階段

在風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下內(nèi)部審計(jì)的最后階段，審計(jì)人員應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估，提出審計(jì)結(jié)果和審計(jì)建議，并出具相應(yīng)的審計(jì)報(bào)告。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的重點(diǎn)是提出應(yīng)對規(guī)避和解決風(fēng)險(xiǎn)的相應(yīng)建議和辦法，這也充分體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下內(nèi)部審計(jì)在公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管控中的重要性。需要倍加重視的是，如果不能確定以及解決突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的問題，審計(jì)人員應(yīng)將該問題集中報(bào)告給院長進(jìn)行裁決。這樣，管理者對風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的重視程度就會遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對原有模式的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的重視程度。

四、對公立醫(yī)院實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下內(nèi)部審計(jì)的一些建議

（一）結(jié)合我國的實(shí)際國情開展相關(guān)內(nèi)部審計(jì)工作

根據(jù)當(dāng)前中國的實(shí)際國情，短期內(nèi)在中國公立醫(yī)院全面推廣和應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下的內(nèi)部審計(jì)是較為困難的，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況逐步實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下的內(nèi)部審計(jì)模式。首先，可以將一些三甲醫(yī)院作為風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下內(nèi)部審計(jì)的試運(yùn)行點(diǎn)，在試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)成熟后再向全系統(tǒng)進(jìn)行推廣。其次，內(nèi)部審計(jì)人員需要根據(jù)審計(jì)項(xiàng)目的不同采取相應(yīng)的審計(jì)模式，同時(shí)將風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下的內(nèi)部審計(jì)理念貫穿于內(nèi)部審計(jì)的整個(gè)過程。例如，規(guī)模較小、業(yè)務(wù)相對少、業(yè)務(wù)范圍狹窄的二級以下公立醫(yī)院，可以選擇會計(jì)依據(jù)內(nèi)部審計(jì)模式;風(fēng)險(xiǎn)較大、業(yè)務(wù)較為復(fù)雜的三級公立醫(yī)院可以根據(jù)其制度進(jìn)行相應(yīng)的審計(jì)安排和較為復(fù)雜的混合制審計(jì)模式。

（二）建立健全規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視野下的內(nèi)部審計(jì)相關(guān)的法律制度

內(nèi)部審計(jì)法律制度的不完善和相關(guān)制度發(fā)展的過于緩慢在很大程度上限制了我國公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度的發(fā)展。完善的法律法規(guī)不僅可以有效地規(guī)范內(nèi)部審計(jì)人員的職業(yè)行為，還可以促進(jìn)內(nèi)部審計(jì)人員有效地進(jìn)行相應(yīng)的審計(jì)活動，使其工作有章可循、有法可依。因此，公立醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)內(nèi)部審計(jì)規(guī)范和審計(jì)制度開展審計(jì)業(yè)務(wù)工作，既保證內(nèi)部審計(jì)工作的權(quán)威性，又在很大程度上保障內(nèi)部審計(jì)工作科學(xué)、有序、順利地開展。

（三）提升原有內(nèi)部審計(jì)的工作方法

當(dāng)前我國大部分公立醫(yī)院仍采用人工審計(jì)，審計(jì)方法已經(jīng)不能滿足當(dāng)前信息時(shí)代的要求。隨著會計(jì)電算化的全面普及以及相關(guān)審計(jì)技術(shù)的進(jìn)一步提升，公立醫(yī)院也需要采用更適應(yīng)公立醫(yī)院需求的審計(jì)辦法，以適應(yīng)公立醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際需求。我國的計(jì)算機(jī)審計(jì)仍處于發(fā)展初期，相關(guān)部門應(yīng)將計(jì)算機(jī)知識與審計(jì)知識充分結(jié)合起來，加強(qiáng)對審計(jì)人員的技術(shù)指導(dǎo)與專業(yè)提升，推動公立醫(yī)院內(nèi)部計(jì)算機(jī)審計(jì)工作的全面開展。計(jì)算機(jī)審計(jì)在減輕審計(jì)工作強(qiáng)度的同時(shí)，可以對內(nèi)部審計(jì)全過程進(jìn)行有效的監(jiān)管。與原先的手工審計(jì)相比，計(jì)算機(jī)審計(jì)可以通過高效、快捷的審計(jì)方法，快速、準(zhǔn)確的分析公立醫(yī)院的實(shí)際問題，對審計(jì)過程中公立醫(yī)院出現(xiàn)的實(shí)際問題提供行之有效的管控辦法，有效的提升公立醫(yī)院審計(jì)工作的質(zhì)量。

（四）提高審計(jì)人員的綜合素質(zhì)，樹立風(fēng)險(xiǎn)管控的意識

首先，公立醫(yī)院可以通過相關(guān)職業(yè)培訓(xùn)，增強(qiáng)其內(nèi)部審計(jì)人員的專業(yè)能力，通過輪崗制使內(nèi)部審計(jì)人員更有效的熟悉公立醫(yī)院審計(jì)的工作流程，這樣不單可以提升審計(jì)人員的業(yè)務(wù)能力，同時(shí)還能使審計(jì)人員更直觀的了解公立醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)行過程中的運(yùn)營情況。其次，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)改變原有的內(nèi)部審計(jì)觀念，在樹立風(fēng)險(xiǎn)意識的前提下，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控和風(fēng)險(xiǎn)整頓，通過對公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理來提升公立醫(yī)院內(nèi)部整體的管理功效。最后，內(nèi)部審計(jì)人員在具有較強(qiáng)業(yè)務(wù)能力的基礎(chǔ)上，還應(yīng)具備較強(qiáng)的人際交往能力，能夠在審計(jì)工作進(jìn)展的過程中與公立醫(yī)院內(nèi)部各職能部門始終保持良好的關(guān)系，以便審計(jì)工作順暢、高效地進(jìn)行。

結(jié)語

通過在風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向視角下對當(dāng)前公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)進(jìn)行有效的監(jiān)控，通過科學(xué)、有效的內(nèi)部審計(jì)實(shí)現(xiàn)對公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)正常運(yùn)營提供必要的保障支撐，從而使得醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動呈現(xiàn)科學(xué)、合理的運(yùn)轉(zhuǎn)。

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