扣眼式與繩梯式穿刺法在維持性透析患者中的應(yīng)用與比較

蔡莉,劉媛,榮麗,陳念嫦

(1.海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，海南 ?？?570311；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)是保護(hù)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈血管通路的基礎(chǔ)。繩梯穿刺法是迄今為止最常用的內(nèi)瘺穿刺技術(shù)，而使用該法穿刺，透析中心護(hù)理人員通常會(huì)感到緊張并需要非常小心操作防止穿破血管，每次更換新的穿刺點(diǎn)時(shí)患者亦會(huì)緊張且痛感明顯；扣眼穿刺技術(shù)是近年來新興的一種穿刺方法，目前被認(rèn)為是一種減少疼痛，提高穿刺命中率，減少瘺管并發(fā)癥的新技術(shù)，能有效延長(zhǎng)血管通路的使用時(shí)間，在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)得到廣泛的開展和應(yīng)用[1]。有研究顯示，扣眼穿刺技術(shù)在重復(fù)進(jìn)針和患者好感度方面具有優(yōu)勢(shì)，與繩梯技術(shù)相比，扣眼穿刺提供了穿刺命中率高的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)于有限的血管穿刺條件患者，或者難以穿刺的內(nèi)瘺管患者具有特別的益處[2,3]。為了進(jìn)一步比較扣眼式與繩梯式穿刺法的優(yōu)劣，本研究對(duì)已建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要進(jìn)行維持性血液透析的患者分組使用扣眼穿刺技術(shù)和傳統(tǒng)繩梯式穿刺技術(shù)，比較二者的一次穿刺成功率，透析充分性，內(nèi)瘺栓塞率，患者滿意度及穿刺疼痛評(píng)分。

1 材料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2013年12月至2015年6月間于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院行自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后內(nèi)瘺成熟的維持性血液透析患者90例，完全隨機(jī)分成兩組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后內(nèi)瘺成熟至少1個(gè)月以上；②自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)瘺發(fā)生血腫、栓塞、感染、動(dòng)脈瘤；②內(nèi)瘺皮膚表面有疤痕、紅疹、紫癜，肢體水腫等無法進(jìn)行有效穿刺的情況。

1.2 研究方法

1.2.1血液透析方法 所有患者均使用德國費(fèi)森尤斯4008S及貝朗Dialog透析機(jī)，一次性低通量空心纖維透析器(面積1.2 m2)，碳酸氫鹽透析液流量500 ml/min，透析處方為每周3次，每次4 h。所有患者頭3次使用內(nèi)瘺均先使用NIPPRO17G內(nèi)瘺穿刺針穿刺，再采用NIPPRO16G內(nèi)瘺穿刺針繼續(xù)，研究組建立固定隧道后采用NIPPRO16G鈍針穿刺。

1.2.2穿刺方法 繩梯式穿刺法每次穿刺動(dòng)靜脈穿刺時(shí)均更換穿刺點(diǎn),順序自上而下后自下而上，輪換進(jìn)行兩次穿刺的部位應(yīng)間距3～5 m，,避免在同一點(diǎn)反復(fù)穿刺，使血管壁所受壓力相對(duì)平衡。

扣眼穿刺法開始建立時(shí)內(nèi)瘺穿刺每次都由同一位護(hù)士進(jìn)行操作，新瘺前三次穿刺時(shí)使用17G銳針穿刺，按同一角度、同一深度、同一位置的原則進(jìn)行，然后改用16G銳針按上述方式穿刺；當(dāng)維持同一點(diǎn)穿刺持續(xù)8～10次，糖尿病患者或傷口愈合能力差的患者穿刺10～12次后，該穿刺點(diǎn)就會(huì)建立起一個(gè)固定的隧道[4]。以后每次透析穿刺時(shí)沿此隧道送針即可。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一次穿刺成功率 指每次動(dòng)靜脈端穿刺均為一針見血，無反復(fù)刺探為一次穿刺成功。觀察第1，3，6個(gè)月的一次穿刺成功率。

1.3.2透析充分性可通過測(cè)定spKt/V和透析血流量監(jiān)測(cè)進(jìn)行。觀察第1，3，6個(gè)月的spKt/V和透析血流量監(jiān)測(cè)[5]。

1.3.3觀察第6個(gè)月血管通路發(fā)生的栓塞率，可通過觸診及聽診方式判斷內(nèi)瘺震顫減弱或消失，輔以彩色多普勒超聲波確診。

1.3.4觀察第6個(gè)月穿刺滿意度，使用自制的滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，了解兩種穿刺技術(shù)的使用滿意度；使用Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入97例患者，其中2例死亡，3例轉(zhuǎn)腎移植，2例轉(zhuǎn)腹膜透析，實(shí)際入組90例，其中男42例，女48例。其中研究組46例，年齡54.87±10.77歲；對(duì)照組44例，年齡54.18±14.67歲。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)腎病、每周透析頻次及時(shí)間比較均無顯著性差異(P>0.05)。

2.2 一次穿刺成功率比較

在第1，3，6個(gè)月，研究組的一次穿刺成功率(1，3，6月；93.01%，97.94%，96.19%)明顯高于對(duì)照組(1，3，6月；82.15%，87.12%，87.34%)，(P<0. 05,見表1)。

表1 研究組和對(duì)照組一次穿刺成功率的比較

2.3 透析充分性比較

通過spKt/V結(jié)果對(duì)比，研究組的spKt/V在第1,3,6個(gè)月分別為1.58,1.47,1.51；對(duì)照組分別為1.35,1.25,1.21，二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外在透析血流量監(jiān)測(cè)的觀察中，研究組在第1,3,6個(gè)月分別為244.57ml/min，265.00 ml/min，282.83 ml/min；對(duì)照組分別為211.14 ml/min，249.00 ml/min，254.77 ml/min，二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。spKt/V和透析血流量監(jiān)測(cè)的結(jié)果顯示，研究組能有效提高透析充分性(見表2、3)。

表2 研究組和對(duì)照組的SpKt/V的比較

表3 研究組和對(duì)照組的透析血流量的比較

2.4 血管通路栓塞率比較

6個(gè)月后研究組的栓塞率為4.35%，對(duì)照組為18.8%，二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)，提示研究組能夠有效減少血管通路的栓塞發(fā)生率(見表4)。

表4 研究組和對(duì)照組的內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率的比較(%)

2.5 對(duì)患者滿意度的問卷調(diào)查

在第6個(gè)月發(fā)放滿意度調(diào)查表顯示研究組的滿意度高于對(duì)照組(P<0. 05)，見表5。

表5 研究組和對(duì)照組的患者滿意度的比較

2.6 疼痛評(píng)估比較

通過1，3，6個(gè)月對(duì)患者的疼痛評(píng)估的結(jié)果顯示，第1個(gè)月無顯著性差異，第3及第6個(gè)月疼痛評(píng)分研究組低于對(duì)照組(P<0. 05)，見表6。

表6 研究組和對(duì)照組的Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)疼痛評(píng)分的比較分)

3 討論

內(nèi)瘺穿刺改變血管內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，反復(fù)穿刺容易損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致病變[6]。我們的結(jié)果顯示，扣眼穿刺法的一次成功率明顯高于傳統(tǒng)的繩梯穿刺法。繩梯穿刺法雖然可以充分利用內(nèi)瘺血管的全長(zhǎng)進(jìn)行更替穿刺，但是由于每次均需更換穿刺部位，絕大部分患者會(huì)感到疼痛；對(duì)沒有足夠長(zhǎng)度血管條件差的透析患者而言，進(jìn)行該穿刺法將可能演變成為局域法穿刺，局域法穿刺則會(huì)導(dǎo)致血管狹窄、栓塞、感染等并發(fā)癥，反復(fù)穿刺造成血管壁越來越薄，形成血管瘤[7]，瘤體巨大者甚至需要手術(shù)治療。

大部分刊物應(yīng)用spKt/V測(cè)量尿素清除率的量用以研究透析是否充分，spKt/V是用來反映血漿清除體積(Kt)除以尿素清除體積(V)的比值。KDOQI指南[8]建議每周透析3次的患者，spKt/V應(yīng)大于1.2，其透析劑量的目標(biāo)值是spKt/V達(dá)到1.4。在透析過程中，影響血水清除率的主要因素是血流速度、透析液流動(dòng)速度及透析器的效率，血流速度的提高可以增加溶質(zhì)清除，在本研究中無論是血流量還是spKt/V值均能滿足指南要求。

目前的研究證實(shí)，栓塞是造成內(nèi)瘺失敗的主要因素，而假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率最高。其中，內(nèi)瘺穿刺失敗導(dǎo)致出血，血腫壓迫瘺管；患者靜脈纖維化、靜脈狹窄、血管內(nèi)膜增生肥厚等因素均為血栓形成的危險(xiǎn)因素[9]；而內(nèi)瘺未成熟過早使用，穿刺技術(shù)不良，靜脈壁被破壞變薄，血管重塑，按壓止血方式不當(dāng)可能是導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的因素[10]。大量文獻(xiàn)證明，扣眼穿刺技術(shù)在減輕穿刺疼痛、內(nèi)瘺血腫和動(dòng)脈瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)低于繩梯法[3,11-14]。而我們的研究發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間推移，內(nèi)瘺使用期延長(zhǎng)，扣眼穿刺法在維持性血液透析患者中應(yīng)用優(yōu)于傳統(tǒng)繩梯式穿刺法，但是，在使用扣眼穿刺法前對(duì)操作護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)并考核后開展，有利于穿刺隧道的成功建立；使用生理鹽水浸泡的棉球充分濕潤痂皮，再輕柔擦拭能輕易去除血痂，穿刺視野清晰無出血，優(yōu)于使用針套等物品去除；此外，每次透析結(jié)束，拔針時(shí)應(yīng)沿隧道拔出按壓，避免劃傷血管及表皮，在扣眼穿刺過程中，如果無法一次順利送入針頭，反復(fù)探測(cè)隧道，可引起透析過程中滲血，在本文中未作具體分析，由于部分患者在本院開瘺后返回當(dāng)?shù)赝肝?，無法繼續(xù)追蹤，我們需要進(jìn)行更大樣本量、多中心及長(zhǎng)期的臨床觀察以進(jìn)一步證實(shí)扣眼穿刺法在維持性血液透析患者中有效性和安全性。

此外，由于皮膚損傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致局部纖維組織增生和收縮，扣眼穿刺在皮膚的相同部位同一角度和同一深度反復(fù)穿刺，增加了成纖維細(xì)胞的增殖，這種強(qiáng)化導(dǎo)致肉芽和瘢痕組織增生，相較于繩梯穿刺法穿刺時(shí)疼痛明顯減少，患者滿意度亦隨之增加。

綜上所述，本研究提示扣眼穿刺法在維持性血液透析患者中應(yīng)用優(yōu)于傳統(tǒng)繩梯式穿刺法，能夠明顯提高一次穿刺成功率，提高患者的透析充分性，減少內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率，同時(shí)能夠明顯減輕患者的疼痛。