婚姻狀況對宮頸癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

官秀婷,杜明月，李莉平

(廣州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510180)

宮頸癌是女性第四大常見癌癥，也是導(dǎo)致癌癥死亡的第四大原因。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)癌癥協(xié)作的最新數(shù)據(jù)顯示，每年估計有53萬例宮頸癌新發(fā)病例和27萬例宮頸癌死亡病例[1]。絕大多數(shù)宮頸癌是由人乳頭瘤病毒感染引起的，該病的預(yù)防包括篩查和疫苗接種。大量研究結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)、放療、化療、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目等與宮頸癌患者的生存預(yù)后相關(guān)，然而婚姻狀態(tài)對患者生存預(yù)后是否有影響的相關(guān)報道少見。已有研究報道證實，婚姻狀態(tài)是結(jié)直腸癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[2]、肺癌[3]、骨肉瘤[4]、乳腺癌[5,6]、卵巢癌[7]等患者生存預(yù)后的一個重要影響因素。本研究通過收集美國國家癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫中宮頸癌患者的臨床資料，旨在探討婚姻狀態(tài)是否會影響宮頸癌患者的生存預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集SEER數(shù)據(jù)庫中2010-2015年經(jīng)病理檢查明確診斷為宮頸癌的患者的臨床資料，共篩選出了17 113例。剔除條件為:(1)多原發(fā)癌；(2)病理類型非腺癌和非鱗癌；(3)婚姻狀況未知；(4)腫瘤分化程度未知；(5)腫瘤TNM分期未知；(6)手術(shù)狀態(tài)未知；(7)腫瘤具體大小未知；(8)保險情況未知；(9)種族未知；(10)死因未知。最終7 912例宮頸癌患者納入本研究。

本研究截止隨訪時間定位2015年12月31日，研究終點為全因死亡，全因死亡定義為為確診腫瘤后任何原因?qū)е碌乃劳觯ㄌ囟ㄔ蛩劳黾捌渌蛩劳?；特定原因死亡為宮頸癌導(dǎo)致的死亡。納入變量有年齡、診斷年份、婚姻狀態(tài)、種族、保險情況、手術(shù)狀況、腫瘤分化程度、腫瘤AJCC分期和腫瘤大小。診斷年份以及腫瘤大小通過X-tile軟件尋找最佳的截點(圖1)，診斷年齡分為≤45、46～65、>65 歲；腫瘤大小分為≤3.5 、3.6～9.7 、>9.7 cm；診斷年份為2010、2011、2012、2013、2014、2015年；種族分為白種人、黑種人和其他種族；婚姻狀態(tài)分為已婚、單身、喪偶、離異或分居四類；保險、組織學(xué)類型和手術(shù)作為二分類變量(有或無)進(jìn)行分析；腫瘤位點分為Endocervix、Exocervix和Cervix uteri；腫瘤分化程度分為未分化、低分化、中分化和高分化四組；根據(jù)最新美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)TNM癌癥分期手冊(第八版)將TNM分期大致分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和IV四期。

LargerHighPopulationLargerLowPopulation1006970No.ofPatients15.045.0Ageχ2=226.01P<0.00165.096.0100500Iavivrns(%)0.03.05.9SurvivalTime(Years)LargerLowPopulationLargerHighPopulation1003761No.ofPatients00.0988.0tumorsize97.0χ2=1199.5P<0.00135.00.03.05.9SurvivalTime(Years)100500Iavivrns(%)AB

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用Excel軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理分組賦值，并通過GraphPad Prism 8.0和SPSS 23.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；基線資料的分析采用Pearson卡方檢驗，再將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Cox回歸模型中進(jìn)行相關(guān)多因素分析，得出影響宮頸浸潤癌患者生存預(yù)后的獨立因素；生存率計算采用Kaplan-Meier法，生存率的比較采用Log-rank法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌患者基線特征

7 912例宮頸癌患者年齡15～96歲，平均年齡(48.4 ± 13.8)歲；腫瘤大小平均值(39.5 ± 34.9)mm；已婚3 676例(46.5%)、單身2 566例(32.4%)、喪偶 572例(7.2%)及離異/分居占1 098例(13.9%)。已婚、單身女性中年齡≤45歲比例較高，分別為1 796例(48.9%)、1 503例(58.6%)，喪偶組及離異/分居患者多為高齡(>45歲)；2010-2015年宮頸癌發(fā)生率分別為15.2%、15.0%、16.0%、16.6%、17.9%和19.2%；白種人患宮頸癌人數(shù)最多，6 048例(6.4%)；購買保險者7 441例(94.0%)；腫瘤TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和IV期分別占50.1%、13.3%、24.5%和12.0%；腫瘤Grade分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和IV期分別占15.2%、44.6、38.3和1.9%；鱗癌5 303例(67.0%)；腫瘤位于Endocervix、Exocervix和Cervix uteri分別占21.2%、1.8%和77.0%；手術(shù)患者2 762例 (65.1%)，見表1。

表1 7 912例宮頸癌患者一般資料

2.2 宮頸癌患者預(yù)后影響因素

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、種族、保險狀況、婚姻狀況、組織學(xué)類型、腫瘤位點、腫瘤分化程度、TNM分期、腫瘤大小、手術(shù)狀況的宮頸癌患者預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、種族、婚姻狀況、腫瘤分化程度、腫瘤TNM分期、腫瘤大小、手術(shù)狀況是影響宮頸癌預(yù)后生存的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 不同婚姻狀況的宮頸癌患者生存情況分析

3 676例已婚宮頸癌患者的平均生存時間為(27.9 ± 20.4)個月，2 566例單身宮頸癌患者的平均生存時間(25.2±19.9)個月，582例喪偶宮頸癌患者的平均生存時間為(23.2±19.6)個月，1 098例離異/分居宮頸癌患者的平均生存時間為(25.8±19.6)個月。其中已婚宮頸癌患者的生存率要優(yōu)于其他3組，生存率最低的為喪偶組，不同的婚姻狀態(tài)對宮頸癌患者生存預(yù)后的影響差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2，圖2。

表2 宮頸癌患者預(yù)后影響因素分析

1.00.80.60.40.20.0CumSurvival(%)SurvivalFunctions204060800t/minMaritalstatus已婚單身喪偶離異/分居組已婚-censored單身-censored喪偶-censored離異/分居組-censored

3 討論

宮頸癌的發(fā)生發(fā)展與年輕女性過早性行為和不斷增加的人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染有關(guān)[8]。有報道顯示，婚姻對于健康的影響是巨大的，已婚者較單身患者有更長的壽命以及更優(yōu)的生活質(zhì)量。國內(nèi)關(guān)于婚姻狀態(tài)與宮頸癌生存預(yù)后的一些研究很少，而且婚姻狀態(tài)對于宮頸癌患者影響的一些機(jī)制以及預(yù)后問題仍需要進(jìn)一步考究，所以本研究通過分析美國前列腺癌患者的數(shù)據(jù)，納入7 912例患者，通過研究年齡、種族、腫瘤大小、腫瘤分期等情況，結(jié)果表明，正常健康的婚姻狀態(tài)的宮頸癌患者有較好的預(yù)后和較低的死亡風(fēng)險，婚姻狀況是影響宮頸癌患者生存率的獨立影響因子，從而為改善宮頸癌患者預(yù)后以及生活質(zhì)量帶來證據(jù)。

研究結(jié)果顯示，婚姻狀態(tài)作為一個重要的社會心理因素，對宮頸癌患者的生存預(yù)后有顯著影響，已婚宮頸癌患者的生存時間較單身、喪偶和離異/分居要長。已婚宮頸癌患者預(yù)后更佳的可能的潛在原因是：(1)普遍認(rèn)為已婚患者通常擁有更多的財務(wù)資源，這可能會支持她們接受更早的身體檢查，獲得更好的保險范圍并接受更多的輔助治療。然而，Gomez[9]認(rèn)為婚姻之所以能帶來的生存獲益并不是因為更好的物質(zhì)條件，比如健康保險，這與我們的研究結(jié)果基本一致。(2)在本研究中，已婚患者在腫瘤分期第一階段被診斷出的比率較高，且接受手術(shù)治療的比例也較高。原因可能是已婚患者更有可能接受家人推薦的健康體檢，從而能夠在癌癥早期獲得診斷。被診斷后的她們也更可能在配偶的督促下遵循嚴(yán)格的治療方案和定期復(fù)診，進(jìn)而提高宮頸癌患者的預(yù)后生存率。Osborne等[10]也提出，和諧的婚姻中配偶對患者的健康意識具有更積極的促進(jìn)作用。(3)幸福的婚姻會讓患者更加有信心和毅力，更好地擺脫悲觀的情緒，從而影響患者的身體健康。研究表明，長期處于高壓狀態(tài)(經(jīng)濟(jì)壓力、心理壓力)和消極情緒中會影響人們的免疫系統(tǒng)和激素水平等[11-12]。(4)社會支持可能有助于已婚宮頸癌患者更好的預(yù)后。眾所周知，心理支持減少和心理壓力增加與腫瘤進(jìn)展和免疫功能障礙有關(guān)。也有文獻(xiàn)記載，良好的婚姻有助于維持體內(nèi)正常的皮質(zhì)醇水平，使已婚患者的抑郁癥減輕，有助于提高癌癥患者的生存預(yù)后[13-16]。

本研究優(yōu)勢在于，這是一項基于人群的大樣本研究，雖然發(fā)現(xiàn)已婚宮頸癌患者的生存預(yù)后表現(xiàn)優(yōu)于單身、喪偶以及離異/分居患者，但仍存在明顯的局限性：(1)SEER數(shù)據(jù)庫主要收集的是美國各州癌癥患者的病例信息，種族分群中沒有單獨對黃種人進(jìn)行分組，因此此研究得出的結(jié)果是否適用于中國的黃種人尚待探討；(2)未能進(jìn)一步探究婚姻狀態(tài)影響宮頸癌患者預(yù)后的具體機(jī)制；(3)SEER數(shù)據(jù)庫中僅記錄了合法婚姻，未記錄的婚姻狀況(包括同性戀，女同性戀，雙性戀和變性者)可能會影響我們的結(jié)果；(4)某些患者的隨訪時間太長，以至于研究期間婚姻狀況可能發(fā)生了變化。這對于年齡較大的患者尤其可能，他們在診斷時已結(jié)婚，但后來喪偶。此外，婚姻質(zhì)量還不得而知。因此，婚姻的分類是名義上的并且相對粗糙；(5)化療、放療、飲食習(xí)慣、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)、合并其他疾病等也會對肺癌患者的死亡率有影響，本研究無法將這些因素一一納入；(6)SEER數(shù)據(jù)庫沒有記錄復(fù)發(fā)時間、無進(jìn)展生存期和轉(zhuǎn)移進(jìn)展，這對研究宮頸癌的生存預(yù)后尤為重要。

綜上所述，本研究表明，婚姻狀態(tài)是影響宮頸癌患者生存預(yù)后的獨立因素，單身、喪偶及離異/分居患者預(yù)后較已婚患者差，死亡風(fēng)險增加。臨床醫(yī)生在給宮頸癌患者提供個體化治療時，應(yīng)重視患者的婚姻狀態(tài)，提高非已婚患者的積極治療性、依從性，必要時給予相應(yīng)的心理干預(yù)治療，以將因婚姻狀況導(dǎo)致死亡的風(fēng)險降至最低。