實(shí)施性研究中保真度測(cè)評(píng)的研究進(jìn)展

翁瑛麗，趙博倫，周璇，陳雪梅，周蘭姝

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200433；2.大連大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，遼寧 大連116622；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 護(hù)理部，上海200032）

實(shí)施性研究（implementation research，IR）是致力于運(yùn)用一系列特定策略， 將基于循證和促進(jìn)公眾健康的干預(yù)措施整合到實(shí)踐環(huán)境的研究[1]。 實(shí)施性研究近十年在國(guó)外發(fā)展迅速，在我國(guó)尚為新興領(lǐng)域。我國(guó)實(shí)施性研究的發(fā)展于2017 年開(kāi)始起步[2]。 保真度的概念核心在于“按計(jì)劃進(jìn)行的程度”，可被沿用于不同的術(shù)語(yǔ)中， 如實(shí)施性保真度（implementation fidelity）、試驗(yàn)整合保真度（treatment integrity fidelity）、試驗(yàn)保真度（treatment fidelity）和干預(yù)保真度（intervention fidelity）。在實(shí)施性研究中，保真度（fidelity）是評(píng)價(jià)結(jié)局的重要指標(biāo)之一， 是對(duì)研究按計(jì)劃或預(yù)期進(jìn)行程度的評(píng)估[3]。 相比于其他結(jié)局指標(biāo)接受度、采用率、可行性等，保真度測(cè)評(píng)在實(shí)施性研究中的應(yīng)用更廣泛[4]。 2004 年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院行為改變研究（behavior change consortium, BCC）工作組對(duì)保真度作出定義，包括研究設(shè)計(jì)（design of study）、培訓(xùn)提供者（training providers）、試驗(yàn)實(shí)施（delivery of treatment）、試驗(yàn)接受度（treatment receipt）及試驗(yàn)技能展示（enactment of treatment skills）在內(nèi)的5 大要素[5]。 這一定義在實(shí)施性研究中被廣泛使用[6]。 隨著衛(wèi)生領(lǐng)域研究的發(fā)展， 護(hù)理工作者開(kāi)始關(guān)注如何依照實(shí)施性研究的方法，在真實(shí)的實(shí)踐環(huán)境下應(yīng)用循證證據(jù)、實(shí)施干預(yù)。 保真度對(duì)干預(yù)涉及的內(nèi)在效度、外部效度、結(jié)構(gòu)效度和統(tǒng)計(jì)學(xué)效力有重大影響， 對(duì)驗(yàn)證和分析復(fù)雜干預(yù)中的因果關(guān)系十分有益[6]，因此保真度測(cè)評(píng)可作為護(hù)理循證與研究的可靠評(píng)價(jià)方法。然而，目前國(guó)內(nèi)循證護(hù)理研究者更多地以審查指標(biāo)、 依從性等衡量研究實(shí)施程度，對(duì)保真度關(guān)注較少。 因此，本研究對(duì)保真度的測(cè)評(píng)方法及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述， 以期為國(guó)內(nèi)循證護(hù)理及實(shí)施性研究提供參考， 促進(jìn)護(hù)理研究質(zhì)量的提高。

1 實(shí)施性研究中保真度的測(cè)評(píng)

1.1 保真度的測(cè)評(píng)者 保真度的測(cè)評(píng)者通常根據(jù)不同測(cè)評(píng)目的、實(shí)施者、干預(yù)條件和場(chǎng)所進(jìn)行選擇。測(cè)評(píng)者可分為3 類(lèi)， 第1 類(lèi)為與接受干預(yù)相關(guān)的人員如患者、照顧者，第2 類(lèi)為干預(yù)實(shí)施者，第3 類(lèi)為與干預(yù)無(wú)關(guān)的第三方（包括運(yùn)用工具測(cè)評(píng)的研究者及專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)測(cè)評(píng)的人員）。 對(duì)于實(shí)施性研究來(lái)說(shuō)，多采用第1 類(lèi)及第3 類(lèi)的測(cè)評(píng)者避免測(cè)評(píng)結(jié)果的偏倚。在對(duì)干預(yù)接受依從性進(jìn)行測(cè)評(píng)時(shí)，由于是對(duì)自身接受的干預(yù)情況的測(cè)評(píng)， 患者及照顧者的測(cè)評(píng)結(jié)果偏倚的可能性較小， 因此多采用患者及照顧者為測(cè)評(píng)者，如Rahn 等[7]的研究通過(guò)患者填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷，反饋依從性情況；Kogan 等[8]在測(cè)評(píng)患者用藥依從性的過(guò)程中， 采用患者在社區(qū)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)自我報(bào)告的方式。而第三方利用問(wèn)卷等工具進(jìn)行保真度測(cè)評(píng)，在不同研究中也有所體現(xiàn)[6]。 另外，有時(shí)由于患者、照顧者缺乏對(duì)干預(yù)的充分認(rèn)識(shí)而忽略干預(yù)的內(nèi)容，以至于無(wú)法衡量干預(yù)質(zhì)量； 因此為了實(shí)現(xiàn)測(cè)評(píng)對(duì)干預(yù)調(diào)整、干預(yù)質(zhì)量提高起到更大作用，保真度則需要實(shí)施者或第三方測(cè)評(píng)。 例如，1 項(xiàng)在社區(qū)實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的研究中， 研究者利用200 多個(gè)錄像記錄測(cè)評(píng)患者及實(shí)施者的依從性后，將信息反饋給康復(fù)師、促進(jìn)其修改了訓(xùn)練方案[9]。 此外，聯(lián)合使用不同類(lèi)別的測(cè)評(píng)者也見(jiàn)于研究中， 如某項(xiàng)目采用了實(shí)施者上門(mén)觀察及患者計(jì)數(shù)后反饋2 種方式， 搜集患者依從性信息[10]。 值得注意的是，采用不同的測(cè)評(píng)者也會(huì)導(dǎo)致測(cè)評(píng)的偏重差異或者需要經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)， 比如研究采用患者及照顧者進(jìn)行測(cè)評(píng)時(shí)， 研究往往側(cè)重于干預(yù)實(shí)施過(guò)程的保真度， 而采用實(shí)施者或?qū)ｉT(mén)負(fù)責(zé)的人員時(shí)，常常需要對(duì)測(cè)評(píng)者進(jìn)行培訓(xùn)以保證測(cè)評(píng)質(zhì)量、發(fā)揮其監(jiān)測(cè)實(shí)施的價(jià)值[11]。

1.2 保真度測(cè)評(píng)的形式

1.2.1 保真度的直接測(cè)評(píng)形式 直接測(cè)評(píng)的形式包括直接觀察、錄音或錄像、收集實(shí)施記錄單或病歷系統(tǒng)記錄、結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談等；利用錄音或錄像、根據(jù)預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估實(shí)施過(guò)程， 被公認(rèn)為是保真度測(cè)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)形式[5，12]。 首先，研究者多利用直接觀察評(píng)估干預(yù)實(shí)施過(guò)程、 以達(dá)到不同目的（包括確保項(xiàng)目按計(jì)劃實(shí)施、監(jiān)測(cè)對(duì)照組人員未接受干預(yù)、調(diào)整干預(yù)內(nèi)容、改進(jìn)實(shí)施質(zhì)量等）。例如1 項(xiàng)研究為了測(cè)評(píng)髖部骨折女性堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的保真度， 研究者利用直接觀察確保運(yùn)動(dòng)實(shí)施、調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容[13]。Perepletchikova等[14]的研究中，心理工作者運(yùn)用觀察法，通過(guò)單向的鏡子觀察治療過(guò)程。 其次，可采取錄音或錄像、收集實(shí)施記錄單或病歷系統(tǒng)記錄等方式來(lái)測(cè)評(píng)實(shí)施干預(yù)的一致性。錄音或錄像等形式利于查詢(xún)、 收集評(píng)估干預(yù)一致性的重要信息，即實(shí)施干預(yù)的次數(shù)和時(shí)長(zhǎng)等[5]。此類(lèi)測(cè)評(píng)形式可在實(shí)施干預(yù)時(shí)用于監(jiān)測(cè)， 錄音或錄像需干預(yù)場(chǎng)所在室內(nèi)且較為固定， 常見(jiàn)于涉及健康教育的研究，如在1 項(xiàng)關(guān)于自我疼痛管理的研究中，音頻被用于記錄每一課程并在隨機(jī)抽取后作為評(píng)估保真度的依據(jù)[15]。 再次，結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談作為高質(zhì)量的測(cè)評(píng)形式，通常用于深入了解實(shí)施者及被試者對(duì)干預(yù)的理解，以確保干預(yù)的高效實(shí)施、 防止沾染的行為。 如Dean等[9]在訪(fǎng)談被試者后了解到其行為與實(shí)施計(jì)劃不符的原因后，修正實(shí)施計(jì)劃，確保了干預(yù)實(shí)施。

1.2.2 保真度的間接測(cè)評(píng)形式 間接測(cè)評(píng)包括自評(píng)報(bào)告、清單評(píng)估、問(wèn)卷調(diào)查等形式。 自評(píng)報(bào)告是研究者通過(guò)實(shí)施者反饋對(duì)于干預(yù)措施的想法后， 反思并改進(jìn)實(shí)施過(guò)程， 確保實(shí)施者持續(xù)地掌握技能并依照計(jì)劃干預(yù)的測(cè)評(píng)形式[5-6]。 然而，由于涉及實(shí)施者自身利益， 實(shí)施者自評(píng)報(bào)告的形式對(duì)于評(píng)估實(shí)施依從性并不十分準(zhǔn)確， 因此提倡通過(guò)被試者自我報(bào)告來(lái)測(cè)評(píng)保真度[14]。 清單評(píng)估被認(rèn)為是最簡(jiǎn)單的、測(cè)評(píng)保真度的形式，作用如下：（1）判斷實(shí)施過(guò)程中是否按計(jì)劃執(zhí)行干預(yù)；（2）了解實(shí)施者是否掌握技能；（3）評(píng)估干預(yù)內(nèi)容的實(shí)施程度。然而，利用清單評(píng)估依從情況的弊端是可靠性較差，不能反映真正的實(shí)施情況[5]?，F(xiàn)有的清單分2 種， 一是專(zhuān)門(mén)用于測(cè)評(píng)保真度的清單[5]，二是僅部分條目用于測(cè)評(píng)保真度的清單，如包含2 個(gè)保真度測(cè)評(píng)條目的TIDieR （template for intervention description and replication）清單，涵蓋干預(yù)實(shí)施偏倚等報(bào)告內(nèi)容的CONSORT 清單[5，14]。 問(wèn)卷調(diào)查更多的是對(duì)實(shí)施者關(guān)于干預(yù)內(nèi)容的認(rèn)知、 掌握技能的程度以及對(duì)干預(yù)措施的理解和期望的評(píng)估。如Cheing 等[16]利用疼痛康復(fù)預(yù)期量表評(píng)估實(shí)施者對(duì)治療師能力和聯(lián)動(dòng)合作的信心；Torrey 等[17]根據(jù)護(hù)士產(chǎn)前簡(jiǎn)短干預(yù)的內(nèi)容， 制定問(wèn)卷并測(cè)評(píng)實(shí)施者的依從性與能力。

1.3 保真度測(cè)評(píng)的內(nèi)容 保真度測(cè)評(píng)內(nèi)容可歸類(lèi)為研究設(shè)計(jì)保真度、培訓(xùn)保真度、實(shí)施干預(yù)保真度、干預(yù)接受保真度。 研究者報(bào)道最多的是對(duì)實(shí)施干預(yù)保真度的測(cè)評(píng)，對(duì)干預(yù)接受保真度的討論。研究設(shè)計(jì)保真度及培訓(xùn)保真度作為保真度干預(yù)的必要前提被較少提及[18]。

1.3.1 研究設(shè)計(jì)保真度的測(cè)評(píng) 研究設(shè)計(jì)是針對(duì)研究假設(shè)檢驗(yàn)的變量選擇合適的干預(yù)及其實(shí)施方式。此方面保真度測(cè)評(píng)體現(xiàn)在建立過(guò)程監(jiān)控，減少試驗(yàn)組與對(duì)照組的沾染， 制定反映保真度的過(guò)程測(cè)評(píng)指標(biāo)（如實(shí)施干預(yù)的時(shí)長(zhǎng)、數(shù)目和頻率）。比如，依從性評(píng)估作為保真度測(cè)評(píng)的主要指標(biāo)， 為開(kāi)展研究的時(shí)間安排、研究過(guò)程監(jiān)測(cè)以及分析結(jié)果提供依據(jù)。O’Halloran等[10]報(bào)道，護(hù)士在72 周的干預(yù)時(shí)間內(nèi)，于第2、第4、第8、第12、第18、第24 周及之后每8 周的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行家庭隨訪(fǎng)，查看患者戴保護(hù)器的依從性。研究結(jié)果表明， 在護(hù)理院免費(fèi)提供保護(hù)器的政策并不能有效地降低髖部骨折的發(fā)病率， 而低保真度成為政策失敗的原因。Ersek 等[19]對(duì)使用疼痛管理策略和接受疼痛教育的患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，護(hù)士在基線(xiàn)、完成干預(yù)或教育、 干預(yù)6 個(gè)月后的3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別對(duì)2 組患者進(jìn)行依從性評(píng)估。 結(jié)果顯示，2 組的依從性差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 排除了真實(shí)的實(shí)踐環(huán)境下疼痛管理策略無(wú)效的可能原因?？梢?jiàn)，研究設(shè)計(jì)保真度的測(cè)評(píng)可對(duì)研究過(guò)程的可靠性提供有效保障。

1.3.2 培訓(xùn)保真度的測(cè)評(píng) 實(shí)施性研究通常需要在選擇和培訓(xùn)人員后開(kāi)展干預(yù)。 培訓(xùn)保真度的測(cè)評(píng)如評(píng)估人員對(duì)干預(yù)的理解、人員掌握技能的程度等，不僅為管理者作決策提供信息， 對(duì)保證實(shí)施者干預(yù)時(shí)的一致性也發(fā)揮重要作用。 Rahn 等[7]報(bào)道，研究中干預(yù)組的護(hù)士接受統(tǒng)一培訓(xùn)， 其保真度測(cè)評(píng)內(nèi)容包括：（1）確認(rèn)分發(fā)教材、布置任務(wù)、共計(jì)長(zhǎng)約16 h 的課程等培訓(xùn)環(huán)節(jié)的實(shí)施；（2）收集護(hù)士對(duì)施訓(xùn)者的看法；（3）測(cè)驗(yàn)培訓(xùn)前后護(hù)士知識(shí)水平；（4）專(zhuān)人評(píng)價(jià)課程質(zhì)量。 研究提示， 培訓(xùn)保真度測(cè)評(píng)需基于培訓(xùn)措施，可依據(jù)培訓(xùn)實(shí)施手冊(cè)進(jìn)行，能促進(jìn)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施。另外，由于受訓(xùn)的人員可能遺忘干預(yù)內(nèi)容及實(shí)施要點(diǎn)，培訓(xùn)保真度測(cè)評(píng)可間隔一段時(shí)間進(jìn)行一次[11，18]。為確保干預(yù)實(shí)施， 培訓(xùn)保真度的測(cè)評(píng)有時(shí)還包括態(tài)度方面的內(nèi)容，如Gearing 等[18]提到測(cè)評(píng)實(shí)施者的熱情。由此可知，培訓(xùn)保真度的測(cè)評(píng)可為保證實(shí)施者執(zhí)行干預(yù)的一致性及質(zhì)量奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.3.3 實(shí)施干預(yù)保真度的測(cè)評(píng) 實(shí)施干預(yù)保真度的測(cè)評(píng)具體體現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)化流程的執(zhí)行及對(duì)行為依從的核查等方面。 實(shí)施干預(yù)保真度的測(cè)評(píng)結(jié)果是實(shí)施性研究驗(yàn)證干預(yù)有效性的前提。 如Kogan 等[8]利用培訓(xùn)及支持策略克服循證干預(yù)的困難， 提升干預(yù)保真度，最終實(shí)現(xiàn)了80%的干預(yù)效力。 另外，干預(yù)保真度的測(cè)評(píng)在實(shí)施性研究中對(duì)解釋干預(yù)有效性具有積極意義。1 項(xiàng)護(hù)士主導(dǎo)的關(guān)于跌倒預(yù)防的研究報(bào)道，護(hù)士實(shí)施依從性較好但患者干預(yù)結(jié)果無(wú)顯著效果[20]，該研究根據(jù)保真度測(cè)評(píng)結(jié)果良好， 基本排除了低實(shí)施率造成無(wú)顯著效果的可能性， 實(shí)現(xiàn)了對(duì)干預(yù)效果的準(zhǔn)確判斷。

實(shí)施性研究往往將干預(yù)保真度測(cè)評(píng)的指標(biāo)作為研究的結(jié)果。 實(shí)施干預(yù)保真度指標(biāo)可以具體描述為“次數(shù)”、“時(shí)長(zhǎng)”、“比例”、“劑量”、“個(gè)案描述”。 “次數(shù)”即指一個(gè)特定行為或干預(yù)發(fā)生的次數(shù)，有的研究以一個(gè)計(jì)劃中的行為是否發(fā)生為計(jì)數(shù)。 “時(shí)長(zhǎng)”通常指一個(gè)干預(yù)花費(fèi)的平均時(shí)間，例如1 例患者每30 d接受干預(yù)的時(shí)間。 “比例”通常指一個(gè)特定的干預(yù)活動(dòng)花費(fèi)的時(shí)間與所有活動(dòng)花費(fèi)時(shí)間的占比[12]。 而“劑量” 是較為綜合的指標(biāo)， 即患者接受的干預(yù)內(nèi)容的量，可通過(guò)干預(yù)日志、清單或出席登記記錄衡量干預(yù)劑量?！皞€(gè)案描述”可以是對(duì)診斷及治療的選擇、患者測(cè)評(píng)的報(bào)告[18]。

1.3.4 干預(yù)接受保真度的測(cè)評(píng) 干預(yù)接受保真度聚焦于患者是否理解及采納干預(yù)， 避免由于患者無(wú)法接受并影響干預(yù)的執(zhí)行、而錯(cuò)誤地認(rèn)為干預(yù)無(wú)效。1項(xiàng)研究報(bào)道： 護(hù)士主導(dǎo)的關(guān)于多發(fā)性硬化護(hù)理干預(yù)決策制定與實(shí)施的項(xiàng)目， 在干預(yù)前邀請(qǐng)2 名患者分別參與制定及反饋意見(jiàn)；干預(yù)期間，對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及訪(fǎng)談，評(píng)估患者是否能接受干預(yù)[21]。 此研究中，干預(yù)接受保真度的測(cè)評(píng)結(jié)果充分說(shuō)明患者可接受干預(yù)， 因此測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)干預(yù)結(jié)果的有效性起到了支持作用。 相對(duì)地，這也有利于排除無(wú)效干預(yù)、選擇有效的措施。另外，干預(yù)接受保真度測(cè)評(píng)可體現(xiàn)在一些妨礙患者接受干預(yù)的因素上，包括態(tài)度和情感傾向等。如患者出現(xiàn)抵抗、憤怒、敵意等反應(yīng)可能與較低的干預(yù)接受保真度相關(guān)[7]。 此內(nèi)容的測(cè)評(píng)為避免患者身上發(fā)生的、 與干預(yù)本身無(wú)關(guān)的因素影響干預(yù)效果提供合理依據(jù)。

1.4 保真度測(cè)評(píng)的分析及評(píng)價(jià) 保真度測(cè)評(píng)結(jié)果收集后進(jìn)行分析、 評(píng)價(jià)可為干預(yù)實(shí)施提供參考。 目前，多數(shù)研究雖然對(duì)保真度進(jìn)行測(cè)評(píng)和報(bào)道，但并未將保真度與結(jié)果指標(biāo)相聯(lián)系、 闡述其在研究中發(fā)揮的作用[12]。 研究結(jié)合保真度分析并作評(píng)價(jià)通常從以下幾方面進(jìn)行考慮。 （1）分析保真度評(píng)估實(shí)施成本、預(yù)測(cè)可能的障礙因素[15]。 保真度測(cè)評(píng)的干預(yù)時(shí)間點(diǎn)、實(shí)施者、時(shí)長(zhǎng)等結(jié)果，分析后可評(píng)估研究在人力、物力、時(shí)間的投入。 同時(shí)，基于分析結(jié)果從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度提供解決的方案，可以克服研究中的障礙因素。 （2）利用保真度評(píng)價(jià)實(shí)施質(zhì)量及其對(duì)結(jié)果的影響。 有研究者認(rèn)為，對(duì)保真度中的劑量和依從性進(jìn)行報(bào)道，是在“數(shù)”的層面而非“質(zhì)”的層面、保證干預(yù)實(shí)施質(zhì)量；很難衡量保真度對(duì)結(jié)果影響的大小， 但可以依據(jù)保真度情況確定是不是造成了誤差[12]。 研究只統(tǒng)計(jì)干預(yù)后結(jié)局指標(biāo)而不評(píng)價(jià)保真度， 則不能提供可能影響結(jié)果的完整信息。 Carnes 等[15]提到，小樣本及短時(shí)間的干預(yù)效果可能不明顯，因此，可以通過(guò)對(duì)比評(píng)價(jià)幾個(gè)試驗(yàn)分組的保真度測(cè)評(píng)、 挖掘?qū)嵤﹦┝繉?duì)結(jié)果的影響。 學(xué)者M(jìn)ccormick 等[6]提到，在5 個(gè)地點(diǎn)同樣對(duì)患者進(jìn)行軀體活動(dòng)干預(yù)和測(cè)評(píng)保真度， 僅其中1個(gè)保真度評(píng)價(jià)高的地點(diǎn)進(jìn)行的干預(yù)顯著有效。 這說(shuō)明，保真度測(cè)評(píng)在一定程度上反映了研究實(shí)施質(zhì)量，測(cè)評(píng)結(jié)果有助于驗(yàn)證研究有效性。并且，保真度測(cè)評(píng)還可提供干預(yù)內(nèi)容的相關(guān)信息， 多位研究者提到進(jìn)行保真度監(jiān)控后研究者可推進(jìn)和完善干預(yù)措施，提高干預(yù)實(shí)施質(zhì)量[6，11]。 （3）通過(guò)保真度測(cè)評(píng)結(jié)果可判斷是否發(fā)生試驗(yàn)沾染。 如實(shí)施者根據(jù)既定的干預(yù)時(shí)間點(diǎn)、頻率、時(shí)長(zhǎng)等記錄進(jìn)行干預(yù)的情況，研究者依據(jù)記錄測(cè)評(píng)保真度后， 可以了解一個(gè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)中合作照護(hù)及個(gè)人提供照護(hù)的情況， 進(jìn)而判斷是否發(fā)生個(gè)人層面的沾染[12]。 （4）通過(guò)統(tǒng)計(jì)方法分析將保真度測(cè)評(píng)結(jié)果納入到研究結(jié)果分析中， 如對(duì)干預(yù)組及對(duì)照組的結(jié)果進(jìn)行比較、分析干預(yù)效果時(shí)，Santacroce[16]建議將患者接受的干預(yù)劑量作為一個(gè)獨(dú)立變量納入回歸方程分析， 可得到保真度矯正后的真實(shí)的干預(yù)效果。

2 保真度測(cè)評(píng)應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 保真度測(cè)評(píng)在神經(jīng)康復(fù)中的應(yīng)用 神經(jīng)康復(fù)干預(yù)較為復(fù)雜，需對(duì)關(guān)鍵干預(yù)措施進(jìn)行識(shí)別，需明確干預(yù)對(duì)象的特異性，需確保干預(yù)實(shí)施人員的資質(zhì)，保真度測(cè)評(píng)的應(yīng)用為滿(mǎn)足這些需要、 提供了切實(shí)可行的方法。保真度測(cè)評(píng)對(duì)干預(yù)過(guò)程進(jìn)行控制和記錄（包括人員、干預(yù)劑量等），為甄別神經(jīng)康復(fù)治療中不同干預(yù)的有效性提供依據(jù)。 1 項(xiàng)對(duì)阿爾茲海默癥患者及照顧者進(jìn)行干預(yù)的研究結(jié)果表明， 實(shí)施干預(yù)保真度達(dá)82%～94%， 而每周30 min 或60 min 的干預(yù)對(duì)促進(jìn)患者肢體活動(dòng)均有顯著效果[22]。 同時(shí)，該研究干預(yù)接受保真度測(cè)評(píng)結(jié)果甄別了不同干預(yù)內(nèi)容的作用： 平衡訓(xùn)練和力量訓(xùn)練被認(rèn)為是最實(shí)用的訓(xùn)練內(nèi)容； 照顧者支持和關(guān)于現(xiàn)實(shí)期望的教育被認(rèn)為幫助最大?；谶@樣的測(cè)評(píng)結(jié)果，研究可進(jìn)一步完善和調(diào)整干預(yù)策略，以達(dá)到提高干預(yù)效果的目標(biāo)。 此外，神經(jīng)康復(fù)干預(yù)效果不佳， 可能不在于干預(yù)措施有效性差， 而是由于實(shí)施保真性較低造成了不良結(jié)局。Walker 等[23]提到，康復(fù)干預(yù)對(duì)實(shí)施者（治療師、護(hù)士等），干預(yù)形式（面對(duì)面、電話(huà)聯(lián)系），時(shí)間和程度等的記錄是保真度測(cè)評(píng)的內(nèi)容， 應(yīng)用保真度測(cè)評(píng)對(duì)提高干預(yù)效力和指導(dǎo)臨床實(shí)施干預(yù)具有重要意義。 1 項(xiàng)關(guān)于亨廷頓舞蹈癥康復(fù)的研究中， 對(duì)康復(fù)干預(yù)過(guò)程進(jìn)行保真度測(cè)評(píng)：（1）干預(yù)——肢體活動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)合研究者采用量表評(píng)估（滿(mǎn)分16 分）和訓(xùn)練者自我評(píng)估2 種測(cè)評(píng)方式； （2）干預(yù)——提供手冊(cè)進(jìn)行教育，結(jié)合訓(xùn)練者自我報(bào)告清單和患者依從性評(píng)估2 種方式；（3）干預(yù)——提供患者錄像指導(dǎo)訓(xùn)練，采用患者依從性評(píng)估[24]。 結(jié)果表明，17 例患者完成了訓(xùn)練，7 例訓(xùn)練者自評(píng)報(bào)告中實(shí)施的干預(yù)與計(jì)劃相一致、 其中1 名保真度測(cè)評(píng)達(dá)100%，研究者測(cè)評(píng)達(dá)（11.0±2.4）分。 該研究對(duì)神經(jīng)康復(fù)過(guò)程的保真度測(cè)評(píng)方法及過(guò)程的報(bào)道為臨床重復(fù)康復(fù)干預(yù)提供指導(dǎo)。

2.2 保真度測(cè)評(píng)在艾滋病預(yù)防中的應(yīng)用 保真度測(cè)評(píng)的作用在提高艾滋病篩查率和疾病意識(shí)方面得到充分體現(xiàn)。 干預(yù)接受保真度反映患者接受干預(yù)的程度，在艾滋病預(yù)防研究中頗具意義?；颊咄ㄟ^(guò)篩查知曉自己的感染狀態(tài)對(duì)預(yù)防艾滋病至關(guān)重要， 不同研究者對(duì)干預(yù)接受保真度進(jìn)行測(cè)評(píng)， 找到了患者在自我篩查過(guò)程中遇到的困難和篩查率低的原因，并針對(duì)性的進(jìn)行干預(yù)， 從而進(jìn)一步提高了篩查正確性并擴(kuò)大了篩查人群。 Marley[25]報(bào)道，在HIV 口腔自我測(cè)試中，42%參與者進(jìn)行操作時(shí)錯(cuò)誤地解讀說(shuō)明書(shū)，10%參與者取樣方式不正確。 該研究通過(guò)測(cè)評(píng)保真度發(fā)現(xiàn)，參與者操作錯(cuò)誤是導(dǎo)致HIV 口腔自我測(cè)試法靈敏度比理論值低的原因。 實(shí)施干預(yù)保真度測(cè)評(píng)有助于促進(jìn)HIV 高發(fā)人群接受健康教育，增強(qiáng)群體疾病意識(shí)、提高篩查參與度。 1 篇綜述指出，測(cè)評(píng)實(shí)施干預(yù)保真度確保了性教育項(xiàng)目在肯尼亞的實(shí)施，提高了學(xué)生的疾病意識(shí)[26]，為驗(yàn)證相關(guān)干預(yù)減少HIV的感染率提供了依據(jù)。

2.3 保真度測(cè)評(píng)精神健康服務(wù)中的應(yīng)用 保真度在精神健康領(lǐng)域的應(yīng)用主要在于確保精神衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。 這具體體現(xiàn)在來(lái)自歐洲、美國(guó)和澳洲的不同研究者應(yīng)用保真度測(cè)評(píng)推進(jìn)干預(yù)實(shí)施，同時(shí)研制并應(yīng)用保真度測(cè)評(píng)量表對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控[27]。 如學(xué)者Ruggeri 等[28]在研究中，除了對(duì)實(shí)施者進(jìn)行能力評(píng)估確保培訓(xùn)保真度外， 運(yùn)用CTRS（the cognitive therapy scale-revised，CTRS）量表等對(duì)干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行了測(cè)評(píng)。 如Sanches[29]應(yīng)用保真度量表測(cè)評(píng)后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)實(shí)施達(dá)到量表標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可有效減少患者從第1 次發(fā)現(xiàn)精神病癥狀到開(kāi)始治療的時(shí)間。 保真度測(cè)評(píng)在研究中的應(yīng)用為提高實(shí)施者能力、 確保和提升干預(yù)質(zhì)量提供有力支持。

3 啟示與展望

目前， 國(guó)外的實(shí)施性研究已經(jīng)充分重視保真度的測(cè)評(píng)，并且在多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到實(shí)際應(yīng)用，取得了顯著的效果。然而，在國(guó)內(nèi)，尤其是在護(hù)理領(lǐng)域，保真度測(cè)評(píng)仍未得到研究者關(guān)注，相關(guān)研究開(kāi)展極少，僅有的少數(shù)研究也局限于測(cè)評(píng)實(shí)施干預(yù)及接受干預(yù)的行為依從性， 遠(yuǎn)未將保真度測(cè)評(píng)對(duì)實(shí)施性研究質(zhì)量的保障作用充分挖掘和發(fā)揮， 因此具有非常廣闊的探索和拓展的空間?；趯?duì)不同領(lǐng)域、不同國(guó)家學(xué)者關(guān)于保真度測(cè)評(píng)方法及應(yīng)用的研究分析與總結(jié)，現(xiàn)提出在我國(guó)護(hù)理相關(guān)研究中融入保真性測(cè)評(píng)的啟示。（1）研究者可運(yùn)用保真度的測(cè)評(píng)方法促進(jìn)循證實(shí)踐。隨著國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求的不斷提高，循證護(hù)理實(shí)踐及相關(guān)研究開(kāi)展得如火如荼。 循證護(hù)理致力于減少證據(jù)與實(shí)踐之間的差距。 但是實(shí)際證據(jù)轉(zhuǎn)化與實(shí)施條件的不充分使得循證證據(jù)與臨床實(shí)施之間產(chǎn)生了巨大的差距， 從根本上阻礙了護(hù)理循證證據(jù)發(fā)揮有效作用。 為了在真實(shí)的臨床實(shí)踐環(huán)境中能夠按照計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)護(hù)理證據(jù)應(yīng)用及干預(yù)實(shí)施， 保真度測(cè)評(píng)可為研究設(shè)計(jì)以及實(shí)施過(guò)程質(zhì)量提供可靠的決策和評(píng)價(jià)依據(jù)。（2）研究者可利用保真度的測(cè)評(píng)方法提高護(hù)理實(shí)施性研究結(jié)果的效力。 保真度測(cè)評(píng)為全面評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)實(shí)施效果提供了有效方法。 研究設(shè)計(jì)和實(shí)施干預(yù)保真度測(cè)評(píng)有利于保證研究過(guò)程的質(zhì)量和干預(yù)有效性； 培訓(xùn)保真度測(cè)評(píng)提供評(píng)定實(shí)施者資質(zhì)的依據(jù)； 干預(yù)接受保真度測(cè)評(píng)為選擇有效的干預(yù)、保證患者依從性提供支持。 （3）護(hù)理管理者可依據(jù)保真度測(cè)評(píng)減少護(hù)理工作成本。 根據(jù)保真度的測(cè)評(píng)， 護(hù)理管理者可避免在臨床實(shí)施被證明有效但不適用于實(shí)踐環(huán)境的干預(yù)， 從而避免不必要的護(hù)理供應(yīng)和耗材。 同時(shí)，護(hù)理管理者可通過(guò)制定政策、改造環(huán)境和工作流程等， 提高干預(yù)實(shí)施的臨床適宜性和護(hù)士的實(shí)施率，從而減少人力成本。

無(wú)論護(hù)理實(shí)踐還是護(hù)理研究均是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，應(yīng)該同時(shí)重視過(guò)程質(zhì)量以及結(jié)局效果。而保真度測(cè)評(píng)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估的特征非常適用于提高護(hù)理干預(yù)質(zhì)量，明確實(shí)施安排（研究設(shè)計(jì)）以及識(shí)別實(shí)施障礙因素， 是一個(gè)很有應(yīng)用前景的測(cè)評(píng)護(hù)理實(shí)踐與研究質(zhì)量的方法。因此，護(hù)理研究者應(yīng)借鑒其他領(lǐng)域的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)， 積極拓展保真度測(cè)評(píng)在護(hù)理實(shí)踐以及研究中的應(yīng)用， 建立更加具備護(hù)理專(zhuān)業(yè)特異性的保真測(cè)評(píng)工具與體系，聚焦護(hù)理干預(yù)的實(shí)施問(wèn)題，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)化實(shí)施過(guò)程。