對慢性心力衰竭患者實施賦能教育的效果觀察

閻淑婷，張廣清，滕中華，白素芳

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院a.心內(nèi)科CCU；b.院辦，廣東 廣州510000）

近年來， 盡管治療心力衰竭的藥物和器械有所發(fā)展，使心力衰竭患者壽命得以延長，但病死率仍居高不下， 其重要原因是心力衰竭患者對疾病知識缺乏，從而凸顯了心力衰竭患者健康教育的重要性。經(jīng)查閱， 國內(nèi)心力衰竭患者健康教育主要采用傳統(tǒng)說教模式，缺乏長期隨訪、個體化教育，從而影響了健康教育效果[1]。 賦能教育作為一種新型的健康教育手段， 賦能被定義為幫助別人發(fā)現(xiàn)或使用其內(nèi)在的能力去控制自己的疾病， 是美國慢性心力衰竭協(xié)會著重推薦的慢性心力衰竭教育理論， 其核心是患者具有自我管理的完全責(zé)任。 賦能教育包括5 個基本步驟:確立問題，表達(dá)情感，設(shè)立目標(biāo)，制定計劃，效果評估[2]。 目前已應(yīng)用于各種慢性疾病以及健康行為干預(yù)中，取得令人滿意的效果，但國內(nèi)外暫無將賦能教育應(yīng)用于心力衰竭患者健康教育中的報道。 基于此，我科將其借鑒過來，應(yīng)用于慢性心力衰竭患者的教育中， 探討對其慢性心力衰竭自我管理行為和生命質(zhì)量的影響， 旨在為改善慢性心力衰竭的預(yù)后及生活質(zhì)量提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以慢性心力衰竭患者為研究對象，根據(jù)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》與紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[5]。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在35～85 歲；（3）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（4）患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、血液、消化道、內(nèi)分泌等其他慢性疾病終末期；（2）嚴(yán)重精神病、認(rèn)知障礙者；（3）小學(xué)及以下文化程度者。 按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象，采用多中心非隨機對照試驗進行分組，在南方醫(yī)院本部院區(qū)、江高院區(qū)、燕嶺院區(qū)住院的慢性心力衰竭患者為研究對象，將患者自愿接受賦能教育并符合納入條件的患者為觀察組，共64 例，同時期符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相同醫(yī)生主管的慢性心力衰竭患者按1∶2 的比例設(shè)為對照組，共128 例。 收集2 組患者的性別、年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度、文化程度、治療方法、疾病類型、并發(fā)癥及住院時間等臨床基線資料，所得數(shù)據(jù)對比均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 2 組慢性心力衰竭患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)口頭宣教的方式， 從入院第2 天開始， 住院期間每周安排1 次面對面的健康教育講座，每次約30 min，持續(xù)1 個月。 教育內(nèi)容由指定的專科護士進行統(tǒng)一的健康教育， 并與觀察組相同，主要包括慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)、肺水腫的識別與觀察；囑患者多休息，并協(xié)助患者采取半臥位或端坐位；飲食可以多吃蔬菜、水果，可采用少鹽、易消化高維生素飲食，并少食多餐；注意輸液速度和洋地黃藥物的使用劑量及用藥注意事項； 保持大便通暢避免增加心臟負(fù)擔(dān)；注意保暖防止受涼；幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定、積極配合治療[4]。出院時行常規(guī)的出院宣教， 出院的患者電話隨訪1周/次，以及時解決患者提出的問題，隨訪5 個月。

1.2.2 觀察組 采用賦能教育的方式， 具體方法如下。

1.2.2.1 成立賦能教育小組 選擇病區(qū)6 名具有較強的責(zé)任心和豐富的臨床經(jīng)驗 （臨床工作經(jīng)歷在5年以上）的醫(yī)務(wù)工作者，其中包括1 名心內(nèi)科主任醫(yī)師（教授，博士生導(dǎo)師），1 名心內(nèi)科副主任醫(yī)師（博士，研究生導(dǎo)師），1 名心內(nèi)科主治醫(yī)師（博士），1 名臨床研究員（研究生）、2 名具有省級專科護士證的主管級別護師（本科）組成賦能教育小組。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的疾病診斷、治療方案的制定。主治醫(yī)生負(fù)責(zé)患者一般資料和生化指標(biāo)的評估，檢驗、用藥醫(yī)囑的開立、藥物方案的調(diào)整等。 臨床研究員負(fù)責(zé)患者的納入和排除，聯(lián)絡(luò)復(fù)診等，?？谱o士負(fù)責(zé)患者的患者賦能教育管理。 住院期間每周安排1 次面對面的健康教育講座，每次約30 min，持續(xù)1 個月。 在此期間，如患者出院，則在患者每周門診復(fù)查時對患者進行面對面健康教育。 健康教育的內(nèi)容與對照組內(nèi)容一致。 在整個實施過程中以賦能教育的5 個步驟為導(dǎo)向進行健康教育，具體實施如下。

1.2.2.2 確立問題 本組患者的文化水平均在中學(xué)以上，存在一定的文化底蘊，結(jié)合其病例資料、實驗室及影像學(xué)檢驗結(jié)果對患者進行提問， 包括心力衰竭的誘因、誘發(fā)及加重原因、體質(zhì)量管理、用藥名稱及注意事項、飲食及運動管理等。如該患者調(diào)查表顯示平時在飲食、服藥方面依從性差，此時向患者提問“您知道為什么心力衰竭患者要注意飲食嗎?”“您知道您服用的藥物作用嗎？ ”，使患者發(fā)現(xiàn)自身存在的問題。

1.2.2.3 表達(dá)情感 明確問題后， 教育者激勵患者表達(dá)情感和宣泄。探討引起心力衰竭的危險因素，引導(dǎo)患者表達(dá)對心力衰竭治療的看法及存在的問題，使患者承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。 患者可能會提出什么是含鈉高的食物， 此時教育者可以給予患者發(fā)放飲食手冊；患者也可能會拒絕調(diào)味料，認(rèn)為沒有調(diào)味料的食物會影響食欲，平時也難以抵制各種美食；利尿劑經(jīng)常要配合氯化鉀溶液，溶液太難喝，拒絕按時服藥。 教育者可以用圖片或者病例等讓患者看到慢性心力衰竭發(fā)展到終末期的時候隨之發(fā)生的各種并發(fā)癥，及對生活質(zhì)量的影響，使患者意識到心力衰竭的危害，從而意識到自我管理的重要性。

1.2.2.4 設(shè)立目標(biāo) 根據(jù)患者存在的問題， 制定個性化方案， 從慢性心力衰竭患者正確數(shù)脈搏、 測血壓、控制體質(zhì)量、改變飲食習(xí)慣（如每日飲水量、攝鹽量等）、水腫程度、自我監(jiān)測頻率，心理狀態(tài)改善等方面設(shè)定目標(biāo)，告知患者體質(zhì)量測量的方法，出入量的計算，水腫部位的測量，運動強度的監(jiān)測。 這樣就使患者更進一步的承擔(dān)起慢性心力衰竭自我管理的完全責(zé)任。鼓勵患者將制定的目標(biāo)寫在紙上，并貼在患者床頭，以示提醒。

1.2.2.5 制定計劃 根據(jù)患者制定的目標(biāo)， 協(xié)助患者制定計劃。 （1）認(rèn)知目標(biāo)：通過學(xué)習(xí)了解心力衰竭的相關(guān)知識，理解按時服藥、合理飲食，適量運動的重要性。（2）情感目標(biāo)：一是緩解患者的不良情緒，樹立正確的健康、求醫(yī)觀念；二是患者愿意配合醫(yī)生共同努力改變不良生活行為，達(dá)到促進健康的目的，改變認(rèn)為心力衰竭患者不宜進行體育鍛煉的認(rèn)識。（3）技能目標(biāo)： 學(xué)會正確使用電子血壓計自測血壓、脈搏、計算尿量和運動時最大心率，養(yǎng)成健康的行為生活方式等。 如運動方面，若患者每周運動2 次，每次運動30 min， 則鼓勵患者每周運動3 次或3 次以上，每次運動時間＞30 min，以患者不感到勞累為宜。若患者肢體腫脹、短時間內(nèi)體質(zhì)量增加，則鼓勵患者在飲食方面做出調(diào)整，嚴(yán)格控制攝鹽量及飲水量，同時服用利尿藥物，做好出入量登記，從而達(dá)到設(shè)定目標(biāo)。

1.2.2.6 效果評估 評估結(jié)果時依舊采取提問的方式，如“您的目標(biāo)完成了嗎，通過這次的自我管理您學(xué)到了什么”，患者回答問題的其實是回顧經(jīng)歷和總結(jié)經(jīng)驗，若患者目標(biāo)實現(xiàn)，則鼓勵患者繼續(xù)制定下個目標(biāo)；若目標(biāo)未實現(xiàn)，教育者應(yīng)該協(xié)助心力衰竭患者分析失敗的原因，并鼓勵和引導(dǎo)患者重新制定目標(biāo)。在4 次面對面的賦能教育講座結(jié)束后， 借助慢病隨訪系統(tǒng)和微信平臺，為每位患者建立電子信息檔案，按賦能教育方案連續(xù)5 個月， 每月1 次對患者定期隨訪，隨訪主要內(nèi)容為患者飲食、運動、用藥、體質(zhì)量監(jiān)測和病情等情況， 指導(dǎo)受試者根據(jù)自身現(xiàn)存的問題，設(shè)定可達(dá)到的目標(biāo)，并制定切實可行的計劃，通過微信平臺與受試者共享。 直至研究結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自護行為能力 采用心力衰竭患者自護行為量表，由Reigel 等[5]編制而成，經(jīng)陳巍等[6]翻譯修訂成中文版， 該量表共22 個條目，3 個分量表，即自我護理維持（共10 個條目）、自我護理管理（共6個條目）和自我護理信心（共6 個條目），除自我護理管理中2 個條目采用Likert 5 級計分法（未意識到至非常快為0～4 分） 以外， 其余條目均采取Likert 4 級計分法（自我護理維持：從不至總是或每天為1～4 分；自我護理管理：不可能至非?？赡転?～4 分；自我護理信心：不自信至非常自信為1～4分）。 量表的3 個維度單獨計分，條目得分相加得總分，自我護理維持總分40 分，自我護理管理總分24 分，自我護理信心總分24 分。 數(shù)據(jù)分析對量表每個維度的得分根據(jù)公式轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)化100 分制，即量自我護理維持轉(zhuǎn)化分=（原始分-10）×3.333，自我護理管理轉(zhuǎn)化分=（原始分-4）×5，自我護理信心轉(zhuǎn)化分=（原始分-6）×5.560，得分越高（得分范圍0～100分）， 說明患者的自我護理行為越好。 該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.853，重測信度為0.861，其信效度符合心理測量學(xué)的要求。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表，該問卷由美國學(xué)者于1987 年研制[7]，是國際上評價心力衰竭患者生活質(zhì)量最常用的疾病特異性量表，包含身體領(lǐng)域8 個條目、情緒領(lǐng)域5 個條目和其他領(lǐng)域8 個條目，共21 條目。 每項0～5 分，各分值分別表示沒有功能喪失～最大程度的功能喪失，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。該量表的內(nèi)容效度為0.98，Cronbach α 系數(shù)為0.78。

1.4 收集資料的時間和方法 慢性心力衰竭患者于入院24 h 內(nèi)完成生活質(zhì)量及自我護理行為的基線評估。 在干預(yù)第3 個月末、6 個月末以微信方式或者電話隨訪的方式再次測定上述指標(biāo)， 隨訪時時采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語， 均由研究者按問卷內(nèi)容逐一詢問患者并向患者核實后完成。

1.5 質(zhì)量控制 （1）在設(shè)計階段，選取研究對象全部為確診的慢性心力衰竭患者，以減少選擇性偏倚。（2）在實施階段，對研究人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查表由研究人員統(tǒng)一完成，保證調(diào)查結(jié)果的一致性、準(zhǔn)確性和嚴(yán)密性。為保證研究質(zhì)量，干預(yù)過程中由質(zhì)控人員進行環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，計量資料將采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比等，根據(jù)資料類型，行描述性統(tǒng)計分析，2 組計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗， 計數(shù)資料比較采用卡方檢驗檢驗。 多個時間點計量資料2 組比較采用重復(fù)測量方差分析，先采用Mauchly 進行球形檢驗，對于不滿足球形檢驗條件（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser校正后結(jié)果。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組心力衰竭患者自護行為得分的比較 采用重復(fù)測量方差分析，先對心力衰竭患者自護行為評分中自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心及總分進行球形檢驗（W=0.506、0.540、0.735、0.360，P 均＜0.001），不滿足球形檢驗（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后，表2 為校正后的檢驗結(jié)果。 觀察者組自護行為各維度得分及總分顯著高于對照組（F=12.697、91.673、139.74、143.536，均P ＜0.001）；不 同時間點自護行為總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4 092.295、4 927.607、5 516.326、7 934.392，均P＜0.001）；自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心維度時間和組間具有交互作用 （F=389.159、481.297、472.355、733.717，均P＜0.001）。 進一步分析單獨效應(yīng),在固定時間條件下, 結(jié)果顯示干預(yù)前及干預(yù)3 個月末，2 組心力衰竭患者自護行為各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.439、0.103、0.094 、0.874、0.141、0.043、0.367、0.083，均P＞0.05）；干預(yù)后6 個月末，2組患者自護行為各維度得分及總分比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.768、6.643、21.110、6.558，均P＜0.05）。在固定分組因素條件下， 觀察組不同時間點自護行為各維度得分及總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），對照組不同時間點自護行為各維度得分及總分差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），詳見2。

表2 2 組心力衰竭患者自護行為得分的比較

2.2 2 組心力衰竭患者生活質(zhì)量得分的比較 采用重復(fù)測量方差分析， 先對心力衰竭患者生活質(zhì)量的身體領(lǐng)域、 情緒領(lǐng)域和其他領(lǐng)域及總分進行球形檢驗（W=0.597、0.541、0.521、0.320，均P＜0.001），不滿足球形檢驗（P＜0.10），采用Greenhouse- -Geisser 校正后結(jié)果，表3 經(jīng)校正后的檢驗結(jié)果。觀察者組生活質(zhì)量各維度得分及總分顯著高于對照組（F=73.310、105.736、40.701、71.520，均P＜0.001）；不同時間點生活質(zhì)量綜合總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10 299.981、3 413.498、5 211.676、8 509.686，均P＜0.001）；身體領(lǐng)域、 情緒領(lǐng)域和其他領(lǐng)域維度時間和組間具有交互作用（F=1 693.060、526.202、949.482、1 431.549，均P＜0.001）。 進一步分析單獨效應(yīng)，在固定時間條件下，結(jié)果顯示干預(yù)前及干預(yù)后3 個月末，2 組心力衰竭患者生活質(zhì)量各維度得分及總分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.239、0.340、0.980、1.467、3.439、1.247、1.436、0.003，均P＞0.05）；干預(yù)后6 個月末，2 組患者生活質(zhì)量各維度得分及總分比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=17.562、40.072、18.140、20.144，均P＜0.001）。 在固定分組因素條件下， 觀察組不同時間點生活質(zhì)量各維度得分及總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），對照組不同時間點生活質(zhì)量各維度得分及總分差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），見表3。

表3 2 組心力衰竭患者生活質(zhì)量得分的比較

續(xù)表3

3 討論

3.1 賦能教育能提高心力衰竭患者的自我護理能力 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前2 組慢性心力衰竭患者的自我護理行為分別在（100.59±33.83）、（94.44±30.54），說明患者的自我護理能力還有很大提升空間。 干預(yù)6個月后，結(jié)果顯示觀察者組自護行為各維度得分及總分顯著高于對照組（P 均＜0.001），分析原因，常規(guī)的教育模式中以教育者為中心， 采用的教育方式主要是灌輸式教育，信息的傳播方式主要是單向傳播。而賦能教育中教育者通過健康指導(dǎo)， 督促患者按照教育者的建議完成訓(xùn)練， 更注重調(diào)動患者自身內(nèi)在動力，教育者與患者是合作關(guān)系，以患者為中心，促使患者做出切實可行的計劃，給予針對性引導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 并幫助支持患者實施完成計劃內(nèi)任務(wù)， 以此更好地提高患者自護意識與自護能力。同時，在賦能教育過程中通過知識講座和與患者面對面的交流，還能幫助患者增強壓力的管理、應(yīng)對不良情緒、尋求支持、獲得信息等的能力，從而增強患者的自信心、主動性，進而培養(yǎng)起患者自我護理的內(nèi)在驅(qū)動力。

3.2 賦能健康教育能夠提高心力衰竭患者的生存質(zhì)量水平 由于慢性心力衰竭屬于典型的慢性病，且患者的死亡率高，健康狀態(tài)差，再入院率高[8]。 研究認(rèn)為[9]，慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展與患者自身健康行為密切相關(guān)，當(dāng)維持科學(xué)良好的生活習(xí)慣時，將有利于病情恢復(fù)。 醫(yī)務(wù)人員對患者實施健康教育的目的是使患者能自覺、 主動的建立起并維持健康的生活方式和行為習(xí)慣。 表3 可見，干預(yù)6 個月后，觀察者組生活質(zhì)量各維度得分及總分顯著高于對照組（P<0.001），分析原因，賦能教育通過5 個階段的參與式健康教育， 解決了患者在疾病的自我管理中存在各種問題，同時賦能教育注重和患者相互交流，給患者提供了表達(dá)情感、宣泄負(fù)面情緒的機會，并培養(yǎng)患者保持良好心態(tài)、加強相互溝通、控制自身疾病等的能力和信心，從而使患者得生活質(zhì)量得到提高。而常規(guī)教育并沒有給患者提供足夠的處理問題的信心和能力， 使患者遇到突發(fā)事件或者困難時沒有足夠的判斷力和處理能力， 進而讓患者感到對自身疾病的控制力不從心， 從而使患者出現(xiàn)抑郁， 焦慮的情緒，影響其生活質(zhì)量的提高。 但由于干預(yù)時間僅有6個月，干預(yù)措施還有待于今后進一步完善。