循證理念在社會醫(yī)學中的應用與思考

蔣青青，陳 帆，張春東，任學群，孟玲慧，盧祖洵，曹世義＊

1. 華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院（武漢 430030)

2. 東京大學大學院，醫(yī)學系研究科胃腸外科（日本東京 163-8001）

3. 日本國家癌癥中心研究所表遺傳學研究室（日本東京 163-8001）

4. 中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院胃腸外科（沈陽 110000）

5. 河南大學循證醫(yī)學與臨床轉換研究院（河南開封 475000）

6. 瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學院（瑞典斯德哥爾摩 17177）

7. 首都兒科研究所（北京 100000）

循證理念伴隨著循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine，EBM）的出現(xiàn)與發(fā)展而誕生并得以運用[1]。循證理念的核心思想是基于科學證據(jù)進行循證決策，強調利用知識轉移實現(xiàn)科學知識對實踐的指導，彌合科學和實踐之間的鴻溝[2]。2015年9月，國務院印發(fā)《促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要》，指出要在2020年底前，逐步實現(xiàn)醫(yī)療、衛(wèi)生、就業(yè)、社保、資源、環(huán)境、統(tǒng)計等民生保障服務相關領域的政府數(shù)據(jù)向社會開放。這對促進大數(shù)據(jù)發(fā)展，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，促進各領域循證理念的應用，提高決策科學化、合理化水平具有重要意義[3]。社會醫(yī)學（social medicine）主要是從社會的角度，應用社會科學的理論和方法研究人類健康和疾病的一門醫(yī)學學科[4]。社會醫(yī)學實踐利用循證理念及方法來生產、保存和推廣高質量研究證據(jù)，是從生物、心理、社會角度有效干預疾病發(fā)生的重要創(chuàng)新，也是社會醫(yī)學未來發(fā)展方向之一。近年來，隨著循證理念醫(yī)學在社會學領域的應用日益廣泛，循證社會醫(yī)學研究也在逐步增多。本研究擬對循證理念在社會醫(yī)學領域的應用現(xiàn)狀、存在的問題進行梳理，并對循證社會醫(yī)學的發(fā)展作出展望。

1 循證理念應用于社會醫(yī)學的現(xiàn)狀

1.1 循證理念在社會醫(yī)學中的概念滲入

世界各國逐漸認識和感受到社會資源的有限性和多方面后效評價重大決策績效的壓力，運用循證方法制定政策和指導實踐在各國各領域越來越受到重視。循證方法和理念首先產生并應用于醫(yī)學領域并取得了巨大發(fā)展[1]，人們逐漸認識到僅靠傳統(tǒng)臨床醫(yī)學遠不足以維護自身健康，應加大對誘發(fā)疾病產生的環(huán)境因素、社會因素、個人行為因素等的研究和干預，故需建立一個國際協(xié)作組織以生產、保存對醫(yī)學領域、社會領域、教育領域影響力大的高質量研究證據(jù)。國際Cochrane協(xié) 作 網（Cochrane Collaboration，CC）[5]在醫(yī)學證據(jù)生產、循證理念研究、規(guī)范制定、人才培養(yǎng)、平臺建設等方面做出了重大貢獻。CC的姊妹組織Campbell Collaboration（C2）[6]將循證實踐方法推廣到社會學、教育學和司法犯罪學等方面。CC和C2現(xiàn)在的主要功能是生產、保存、推廣高質量系統(tǒng)評價研究證據(jù)，為證據(jù)使用者提供可靠、可行的最佳決策參考證據(jù)。其他非醫(yī)學領域也開始借鑒和應用循證醫(yī)學理念，逐步形成循證經濟學、循證決策學等研究方向，社會醫(yī)學領域在利用循證理念作相關的科學研究和決策方面也取得了一定的成果。

1.2 循證醫(yī)學方法研究社會因素與健康

社會醫(yī)學中由生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變說明社會因素對人的健康起著越來越重要的作用。社會因素主要包括環(huán)境、人口和文明程度三個方面，具有廣泛性和因果聯(lián)系的多元性，其與健康的關系密不可分。通過計算機檢索PubMed、EMbase和CNKI等數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)目前利用循證理念與方法對影響健康的社會因素進行的研究日益增多。例如對于輪班工作制度這一社會因素，通過循證方法研究其與糖尿病、前列腺癌、超重等疾病的關聯(lián)，結果均呈陽性關系。對于某種特定疾病，例如糖尿病的多種社會影響因素也開展了循證研究，其中飲食習慣、心理干預、輪班工作、刷牙頻率、不吃早餐等社會因素與糖尿病的發(fā)生呈陽性關系。社會經濟、社會發(fā)展、社會文化和心理等因素都對人的健康狀況有影響，而對疾病的影響因素進行循證研究，其證據(jù)的系統(tǒng)評價有效地提升了大眾的健康意識，有利于提高居民健康水平。

1.3 循證醫(yī)學方法研究生命質量評價

生命質量評價是社會醫(yī)學的重要組成部分，生命質量反應了個人期望與實際生活狀況之間的差距，其核心是健康。循證理念研究生命質量評價，主要體現(xiàn)死亡率、期望壽命、患病率、質量調整生存年等指標。例如一項關于親密伴侶暴力侵害（Intimate Partner Violence，IPV）婦女的風險和保護因素的研究，對已有證據(jù)進行整理、分析和循證評價，結果表明：未婚年輕女性的風險最大，教育和性健康干預可能是預防針對女性的IPV的有效措施[7]。這是對此項證據(jù)的首次總結，其結果強化了大眾女性的健康觀念，為全球政策建議提供了相關信息。近年來一些對預防藥物濫用、改善抑郁癥狀等提高生命質量的行為也成為了國內外學者的研究熱點。零散的證據(jù)需要利用循證這一方法對暴露和結局變量進行證據(jù)總結，對人類追求最大的生存時間和最高的生命質量這一終極目的具有積極指導意義。

1.4 循證醫(yī)學方法研究社會衛(wèi)生策略與措施

制定社會衛(wèi)生策略，其目的就是運用有效的衛(wèi)生政策，充分利用有限的衛(wèi)生資源，最大限度地滿足人群對健康的需求。為落實健康中國戰(zhàn)略[8]，我國特別制定了《健康中國行動（2019—2030年）》（以下簡稱《健康中國行動》）[9]?！督】抵袊袆印分兄赋鲂哪X血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性病導致的負擔占總疾病負擔的70%以上，成為制約健康預期壽命提高的重要因素。循證醫(yī)學中對于慢性病的研究占據(jù)著主導地位，也有特定針對社會衛(wèi)生及其干預措施的循證研究實例[10-11]，對干預措施和政策的有效性進行了證據(jù)評價。據(jù)《健康中國行動》數(shù)據(jù)顯示，我國近1.8億老年人患有慢性病，各年齡階段學生肥胖檢出率持續(xù)上升，飲食風險因素導致的疾病負擔占15.9%等等，這一系列健康問題的數(shù)據(jù)統(tǒng)計給國家衛(wèi)生政策的制定提供了導向。而其中數(shù)據(jù)的整合與更新離不開循證理念的運用，比如一項針對減少酒后駕駛（alcoholimpaired driving，AID）干預措施的Meta分析討，論了與預防AID有關的干預措施的總體評估以及進行基礎研究的未來方向[12]。充分利用證據(jù)的科學性，利用循證理念對其進行整合和評估，有利于為我國制定社會衛(wèi)生策略提供一定的參考。

1.5 循證醫(yī)學思想在社會醫(yī)學教學中的應用

1999年3月，中國循證醫(yī)學中心經國際Cochrane協(xié)作網指導委員會正式批準注冊成為國際Cochrane協(xié)作網的第十四個中心。隨后，十余所醫(yī)學院校陸續(xù)授牌了循證醫(yī)學中心。在我國，社會醫(yī)學是20世紀80年代從預防醫(yī)學中分化并發(fā)展起來的，其將疾病從生物預防擴大到社會預防[13]。在短短20多年時間里，社會醫(yī)學已成為各類醫(yī)學院校本科生、研究生的必修課或選修課。循證理念相關的課程，比如《循證醫(yī)學》此類課程漸漸納入了學生專業(yè)培養(yǎng)計劃，進一步豐富了社會醫(yī)學學科的教學內容，開闊了學生的視野。經過文獻分析發(fā)現(xiàn)，對于疾病與其社會影響因素的循證研究，其中大多數(shù)出自于社會醫(yī)學領域的研究學者。在社會醫(yī)學教學中引入循證醫(yī)學的醫(yī)學教育理念、原則和方法，有助于幫助醫(yī)學生和醫(yī)務工作者了解社會因素對人類健康與疾病的重要作用。研究和推廣循證醫(yī)學必將促進社會醫(yī)學學科更好地發(fā)展，這也是21世紀社會醫(yī)學教育的發(fā)展方向。

2 循證理念應用于社會醫(yī)學的挑戰(zhàn)

隨著社會發(fā)展和進步，人類對健康的要求與期望從單純的軀體健康拓展到心理健康和良好的社會適應，即與社會其他因素協(xié)調發(fā)展。雖然我國社會醫(yī)學研究已形成社會評價、健康評價和疾病評價三個方面，國際合作研究較為頻繁，大量科研成果推動了學科發(fā)展，但在發(fā)展過程中，仍面臨眾多問題及挑戰(zhàn)[4]。

2.1 社會醫(yī)學領域研究證據(jù)復雜

因臨床醫(yī)學領域自身具有嚴謹?shù)奈墨I組織體系和專業(yè)的大型數(shù)據(jù)庫，檢索制度規(guī)范、完善，故循證醫(yī)學在其領域運用較為廣泛。社會醫(yī)學領域因其自身具有多樣化、復雜化的特點，文獻較為分散、不規(guī)范，沒有完整嚴謹規(guī)范的文獻管理或檢索體系，這給查找證據(jù)造成了較大障礙。證據(jù)的來源種類繁多，比如各種研究成果轉化出的論文、專利、創(chuàng)新技術等質量參差不齊。證據(jù)的來源也存在差異，目前發(fā)展中國家在決策中采用系統(tǒng)評價的證據(jù)大多源于發(fā)達國家，由于其所處社會結構、人文環(huán)境不同，與本國的國情還是有較大的差異，發(fā)展中國家若直接套用這些證據(jù)決策可能產生偏差，因此在運用時須仔細考量。目前中國的公共政策評估在大多數(shù)地方還沒有成為一個正式的階段，加上社會醫(yī)學學科缺乏科學的評估指標體系、規(guī)范化的程序和公民參與，評估工作難以有效推動政策科學化[14]，社會醫(yī)學領域內對證據(jù)等級的評估與證據(jù)資料的保存相對薄弱。

2.2 社會醫(yī)學實踐者循證意識缺乏

循證意識是認識層面，要求大眾知道證據(jù)有意義、有價值，并能意識到不以證據(jù)進行管理或決策可能會帶來的危害。而在現(xiàn)實的公共管理過程中最缺乏的就是循證意識這一類的科學精神。無論是提供證據(jù)研究成果的專業(yè)人員，還是提出政策需求的公眾，都應該加強科學決策循證意識。社會醫(yī)學領域長期偏向于規(guī)范研究，缺乏大數(shù)據(jù)意識。自1988年起，先后出版十余版《社會醫(yī)學》教材，雖然社會醫(yī)學課程已普遍納入醫(yī)學教育體系，但社會醫(yī)學研究的數(shù)量、質量、結構、應用和效果均不甚理想。一些社會醫(yī)學教師重推理和個人經驗，輕證據(jù)和客觀事實的固有觀念尚難轉變，對已有的證據(jù)視而不見，不予應用。由于條件的限制，目前許多社會醫(yī)學教師以及醫(yī)務工作者還不具備系統(tǒng)陳述歸納問題的能力、文獻檢索和批判性評價的技能，以及將文獻報道的信息應用到處理社會醫(yī)學問題的技能，對已有的證據(jù)使用不夠，且難以獲得最新研究證據(jù)。

2.3 社會醫(yī)學教學中循證理念薄弱

社會醫(yī)學由于課程難度大，學科系統(tǒng)不是很完善，學生對內容的理解存在困難。我國雖然長期以來一直采用案例式教學方法，但要開展循證醫(yī)學教學，目前還存在以下幾方面的困境：①循證醫(yī)學在社會醫(yī)學領域的應用尚不平衡，例如臨床證據(jù)相對較多，而公共衛(wèi)生政策制定的證據(jù)、生命質量評價的證據(jù)、健康危險因素的證據(jù)等則相對較少，不能滿足需要；②一些臨床上有證據(jù)證明有效的措施在社會醫(yī)學教材中沒有詳細介紹和及時推廣[15]；③圍繞以病人為中心的診療原則而能采用的高質量的臨床證據(jù)、公共政策決策證據(jù)、衛(wèi)生保健證據(jù)不多；④高校教師獲取最新最佳研究證據(jù)困難等。

2.4 社會醫(yī)學領域復雜的決策過程不利于循證理念的貫徹

制定衛(wèi)生策略，其目的就是運用有效的衛(wèi)生政策，充分利用有限的衛(wèi)生資源，最大限度地滿足人群對健康的需求。社會醫(yī)學領域的決策過程比較復雜，首先需要發(fā)現(xiàn)健康問題，需要對群體的不健康、亞健康、健康狀況進行評價。然后在尋找健康問題的根源的時候，通常容易看到軀體的健康問題，卻較難了解社區(qū)人群的心理健康問題和健康問題中深層次的社會根源。再確定需要優(yōu)先解決的問題，制定社會醫(yī)學決策。決策過程中不同方案的提出者價值觀不同、利益不同、掌握的知識不同，對衛(wèi)生問題的看法也不同。其決策過程的復雜性導致了最終形成的循證證據(jù)內涵的廣泛性和差異性。循證社會醫(yī)學決策的啟動到運行，再到后來的效果評估與修正，都是圍繞著證據(jù)進行的。證據(jù)質量的參差不齊毫無疑問地不利于循證理念的貫徹。

3 展望與建議

3.1 重視循證證據(jù)來源，促進知識轉移

循證決策無論怎么與時俱進，怎么改革更新，其理念始終是堅持以證據(jù)為基礎的決策思想。這是其本質所在，也是其賴以應用和存在的根源，對證據(jù)進行有效管理有利于提高對證據(jù)的處理效率。如今各級政府或部門的信息數(shù)據(jù)平臺都是分散建設的，缺少統(tǒng)一標準格式與長遠規(guī)劃，使得政府各機構的數(shù)據(jù)成為一座座與世隔絕的孤島[16]。數(shù)據(jù)若不能共享即削弱了大數(shù)據(jù)的價值，不利于在循證決策當中的應用。政府要積極高效地建立為科學決策體系服務的綜合數(shù)據(jù)系統(tǒng)，更快捷采集各類結構化和非結構化數(shù)據(jù)。形成嚴謹良好的數(shù)據(jù)治理方式，從而確保循證決策過程中證據(jù)應用的精準把握，進一步提升政府在涉及國家重大安全領域的數(shù)據(jù)采集、分析、處理的能力。學術成果如果不能轉化成具體實踐，無異于紙上談兵?？蒲械膬r值在于能夠指導實踐，促進實踐過程的科學化、合理化。循證社會醫(yī)學政策制定要求學術研究者與政策實踐者相互合作，彌合理論與實踐間的鴻溝。同時法律上明確證據(jù)制作、交流流程與共享的渠道，確保證據(jù)的質量與使用的有效性。

3.2 推廣循證理念應用，保證體系運行

實踐中，無論是理論的發(fā)展或新技術的應用，還是人才的培育，都需要一個成熟的學科支持。推廣循證理念在社會醫(yī)學學科中的成熟良性發(fā)展，能源源不斷地為社會醫(yī)學決策的變革提供動力[17]。目前社會醫(yī)學的學科建設需加強循證理念的融合，全國還有部分高等院校的社會醫(yī)學學科還未涉足循證領域。我們在培養(yǎng)社會醫(yī)學領域的人才時，應及早樹立其循證思想，提高其循證意識，并有選擇地開設與循證理念相關的課程，如數(shù)據(jù)檢索、循證決策方法學介紹等，為高校學生和政府機構工作者提供學習的機會和平臺。要了解影響科學研究成果中證據(jù)運用的相關因素，如專業(yè)人員的游說可能會使特定利益團體的訴求被優(yōu)先考慮，政策所側重的領域可能會對官員個人經驗的應用產生影響等。除此之外，為了促進證據(jù)在政策制定中的有效運用，要采取一定的鼓勵措施。如鼓勵不同學科領域的研究者之間的合作，以增強科研成果的適用性；鼓勵政策制定者與學術研究者之間的合作；鼓勵高校研究人員參與到政策制定當中；培訓循證理念實踐人員等。

3.3 制定循證社會醫(yī)學證據(jù)的適用標準

證據(jù)產生后最重要的是對其質量的評估，以何種方式？以何種標準？是否都適用？這些都是需要解決的問題，這也是證據(jù)應用于實踐成敗的關鍵。社會醫(yī)學是從社會的角度研究與人群的生、老、病、死有關的醫(yī)學問題，研究衛(wèi)生保健和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理的理論依據(jù)，為保障人群健康制訂相應的衛(wèi)生目標、政策、策略與措施。目前我國衛(wèi)生決策和保健措施的研究還遠遠落后于現(xiàn)有的臨床實踐，基本上處于借鑒國外經驗或簡單照搬管理科學理論的階段。循證社會醫(yī)學缺乏自己應有的獨立體系，還遠遠不能滿足科學管理和決策的要求，而一項特定于社會醫(yī)學的循證理念及其適用性標準對科學決策和管理是必要的。政策決策者應轉換角色，將自身轉換成證據(jù)的需方兼研究者，鼓勵公眾主動地反映需求，參與到證據(jù)生產和使用的過程中去，而不是被動地接受。同時，研究者應該主動參與循證決策過程中，了解政策決策者的政治意圖與政策消費者的需求，研究其相關性，作為參考依據(jù)，主動提供科學證據(jù)，促進政府公共政策或行動方針的制定科學化、合理化。我國可參考國外的證據(jù)分級評價機構的先進模式，建立符合我國社會醫(yī)學現(xiàn)狀的證據(jù)共享平臺與評價機構，打破信息孤島，促進循證理念在社會醫(yī)學中的應用與發(fā)展。