電子病案質(zhì)量管理方法實(shí)踐分析

王萊

摘 要：電子病案主要指的是將以往所運(yùn)用的紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為電子病案，利用電子設(shè)備來(lái)記錄患者的相關(guān)信息，其能夠作為開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的重要載體，可體現(xiàn)出醫(yī)院的管理質(zhì)量以及技術(shù)水平等方面的情況，也為現(xiàn)代醫(yī)院病案信息化發(fā)展的一種重要趨勢(shì)。而若想保障電子病案的質(zhì)量，那么則需積極探析良好的管理方法，從而避免管理期間問(wèn)題的出現(xiàn)。基于此，本文以電子病案所具備的優(yōu)勢(shì)分析為出發(fā)點(diǎn)，而后探討了電子病案所存在的問(wèn)題，最后對(duì)電子病案質(zhì)量管理方法進(jìn)行了一定探究。

關(guān)鍵詞：電子病案;質(zhì)量管理;方法;實(shí)踐;分析

DOI：10.12249/j.issn.1005-4669.2020.25.108

在醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)之中，涵蓋醫(yī)務(wù)處控制臺(tái)、醫(yī)生工作站以及護(hù)理工作站等，現(xiàn)如今，電子病案系統(tǒng)已獲得了不斷的發(fā)展和完善，且在醫(yī)院之中獲得了廣泛的應(yīng)用，但不可否認(rèn)的是，在應(yīng)用的過(guò)程中也暴露出了許多問(wèn)題，因而則會(huì)影響到電子病案系統(tǒng)的運(yùn)用效果，也會(huì)在一定程度上影響到醫(yī)院的正常運(yùn)作，所以針對(duì)電子病案所存在的問(wèn)題，還應(yīng)探析良好的電子病案質(zhì)量管理方法，以便做到及時(shí)解決問(wèn)題，從而提高電子病案質(zhì)量。

1 電子病案所具備的優(yōu)勢(shì)

以電子病案所具備的優(yōu)勢(shì)來(lái)說(shuō)，主要包括以下內(nèi)容：第一，資源共享，提升工作效率。患者的各項(xiàng)信息，科室醫(yī)生及護(hù)士工作站等部門之間均能夠共享資源，同時(shí)進(jìn)行病案資料的搜索，還利于防范產(chǎn)生差錯(cuò)問(wèn)題，切實(shí)提升病案資源的運(yùn)用率。另外，還能夠借助于病史模塊以及編輯工具等來(lái)更為高效性地查閱診療資料，這也利于提升病案書(shū)寫的效率，降低相關(guān)人員的日常工作量[1]。第二，報(bào)警提示。在錄入醫(yī)囑的過(guò)程中，在藥物配伍禁忌、重復(fù)用藥以及藥物過(guò)敏等方面均能夠進(jìn)行報(bào)警提示，這樣則利于降低醫(yī)療差錯(cuò)問(wèn)題的出現(xiàn)概率，并且在模板之中對(duì)于藥物查詢系統(tǒng)以及經(jīng)典方藥內(nèi)容也予以了錄入，這也能夠?yàn)樘幏讲樵兲峁┲匾谋Ｕ?。第三，?shù)據(jù)準(zhǔn)確。質(zhì)控辦能夠?qū)τ谝呻y、手術(shù)以及危重患者實(shí)施全面篩查，從而提高質(zhì)控的效果，還能夠精準(zhǔn)性的采集與借助相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)以及醫(yī)療數(shù)據(jù)，這樣則尤為便于考核各科室，構(gòu)建信息管理系統(tǒng)，同時(shí)也利于領(lǐng)導(dǎo)者的科學(xué)決策。

2 電子病案所存在的問(wèn)題

以電子病案所存在的問(wèn)題來(lái)說(shuō)，主要包括以下幾點(diǎn)：其一，審簽以及打印工作的開(kāi)展較為滯后，未能夠及時(shí)打印病案，易于誘發(fā)安全隱患。以現(xiàn)階段醫(yī)療的總體形勢(shì)來(lái)分析，不乏會(huì)存在醫(yī)療糾紛方面的問(wèn)題，而若產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，則往往會(huì)封存病歷，而在此情況之下若未能及時(shí)打印電子病案，那么則會(huì)影響到法律效力的發(fā)揮，在處理糾紛的過(guò)程中也會(huì)處在劣勢(shì)[2]。其二，信息外泄，在病案共享后，科室主管工作人員、質(zhì)控辦以及病案室等相關(guān)人員均能夠共享電子病案，而若如此電子病案則會(huì)處在開(kāi)放性的狀態(tài)之中，進(jìn)而則易于產(chǎn)生未能夠經(jīng)過(guò)允許而隨意修改病例的情況，加大患者資料泄露的可能性。其三，不良復(fù)制。針對(duì)同一疾病的不同患者而言，案例記錄內(nèi)容較為相似，對(duì)其進(jìn)行全篇復(fù)制，那么則易于產(chǎn)生年齡，疾病以及性別等方面的差錯(cuò)問(wèn)題，病案的質(zhì)量也會(huì)嚴(yán)重下降。

3 電子病案質(zhì)量管理方法實(shí)踐分析

3.1 實(shí)時(shí)重點(diǎn)監(jiān)控

質(zhì)控辦應(yīng)針對(duì)電子病案系統(tǒng)的主要特征，結(jié)合于質(zhì)控辦手動(dòng)監(jiān)測(cè)和自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)這兩者，以便構(gòu)建出“病歷書(shū)寫期限”和“入院時(shí)間”二者之間的一種關(guān)系模型，使電子病歷系統(tǒng)能夠提醒所需完成的工作以及相應(yīng)的時(shí)限等。如病危查房以及確診日期等的提示與預(yù)警。并且，質(zhì)控辦相關(guān)管理人員還需手動(dòng)監(jiān)控電子病案，針對(duì)病危通知單中實(shí)時(shí)監(jiān)控的患者的病例情況來(lái)提醒醫(yī)生，防范產(chǎn)生錯(cuò)誤問(wèn)題，并要積極幫助各個(gè)科室開(kāi)展質(zhì)控工作。

3.2 定時(shí)督查病案

若想提高電子病案質(zhì)量的管理效果，那么還要求質(zhì)控辦管理人員定期督查病案書(shū)寫的情況，主要內(nèi)容涵蓋病案書(shū)寫的規(guī)范性、及時(shí)性，以及簽署的及時(shí)性等，且檢查同意書(shū)以及委托書(shū)的簽署也需實(shí)施檢查，在檢查期間若發(fā)現(xiàn)存在不良問(wèn)題，那么則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改。除此之外，還需積極構(gòu)建獎(jiǎng)懲制度，針對(duì)病案質(zhì)量管理效果好，病案質(zhì)量高的管理人員，還需對(duì)其給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，針對(duì)病案質(zhì)量較差，產(chǎn)生問(wèn)題較多且管理混亂的個(gè)人或是部門等，也應(yīng)予以一定的懲罰，并且還應(yīng)將獎(jiǎng)懲結(jié)果和管理考核以及個(gè)人職稱晉升等方面掛鉤，這樣才能夠提高相關(guān)管理人員的工作積極性與主動(dòng)性，以便更為高效的開(kāi)展電子病案質(zhì)量管理工作，真正保障此項(xiàng)工作的開(kāi)展質(zhì)量。

3.3 歸檔時(shí)限界定

對(duì)于質(zhì)控辦來(lái)說(shuō)，還需聯(lián)系信息中心，針對(duì)病案書(shū)寫的相關(guān)規(guī)范對(duì)于電子病案歸檔的實(shí)際時(shí)限加以界定，針對(duì)超出時(shí)限，未能夠書(shū)寫或是修改的病案，則需自動(dòng)歸檔，不可再進(jìn)行修改，其只能夠由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行批閱和修改，同時(shí)在此期間還應(yīng)留下修改的痕跡，以便通過(guò)上述方式在根源層面上解決病案書(shū)寫方面的問(wèn)題，并在病案室歸檔前就完成病案自查工作。

3.4 信息安全保障

信息中心通常對(duì)于電子病案系統(tǒng)實(shí)施內(nèi)網(wǎng)與外網(wǎng)的分離性管理，相同機(jī)器不接入internet，以避免受到黑客的攻擊而產(chǎn)生嚴(yán)重問(wèn)題，并且還應(yīng)通過(guò)設(shè)置病案查看權(quán)限、以及加密病案的方式來(lái)保障患者病案的安全性[3]。對(duì)于科室的醫(yī)護(hù)工作者來(lái)說(shuō)，也僅能夠修改本科室中患者的病案，若想查閱其他科室患者的病案，那么則應(yīng)經(jīng)過(guò)“借閱”這一程序來(lái)加以借閱觀看，也應(yīng)注意的是在借閱過(guò)后，不可隨意修改病案之中的內(nèi)容。對(duì)于質(zhì)控管理部門以及醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者來(lái)說(shuō)，則能夠隨時(shí)查閱全部的電子病歷，科室一般只能夠查閱電子病案，而絕不可進(jìn)行修改。

3.5 核查反饋歸檔病案

對(duì)于質(zhì)控辦來(lái)說(shuō)，還需聯(lián)系于病案室進(jìn)行終末控制，可針對(duì)住院病案質(zhì)量的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)有效評(píng)估歸檔病案的情況，若在評(píng)估期間發(fā)現(xiàn)病案存在問(wèn)題，那么則應(yīng)制定出病案整改告知書(shū)，讓相關(guān)科室的人員限期對(duì)此進(jìn)行整改，并對(duì)整個(gè)過(guò)程實(shí)施跟蹤驗(yàn)證，最后再匯總存檔病案檢查結(jié)果，在每個(gè)月還需把病案質(zhì)量考核的結(jié)果反饋給科室的主任，也應(yīng)定期在醫(yī)院中進(jìn)行通報(bào)。從而通過(guò)核查反饋歸檔病案的方式，來(lái)防范產(chǎn)生差錯(cuò)問(wèn)題，進(jìn)一步提高電子病案質(zhì)量管理效果，同時(shí)也能夠保障電子病案的質(zhì)量[4]。

4 總結(jié)

總而言之，電子病案為網(wǎng)絡(luò)及信息技術(shù)在當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之中所必須運(yùn)用的現(xiàn)代化產(chǎn)物，也為當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)之核心所在，其非常利于輔助醫(yī)療工作的開(kāi)展，也能夠?yàn)橐?guī)范病案資源管理提供一個(gè)重要的平臺(tái)，以便綜合性提升醫(yī)院信息服務(wù)的效率與質(zhì)量，也可充分發(fā)揮出病案資源的作用。然由于電子病案在管理期間存在著一定的特殊性，所以還務(wù)必要重視改進(jìn)電子病案管理工作，優(yōu)化病案管理的各項(xiàng)環(huán)節(jié)，從而真正確保電子病案質(zhì)量管理的有效性。

參考文獻(xiàn)

[1]龐紹華.基于電子病歷系統(tǒng)的病案質(zhì)量管理方法分析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，30（06）：733-735.

[2]馮遵權(quán)，于浩.病案質(zhì)量管理系統(tǒng)在環(huán)節(jié)病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，30（06）：758-760.

[3]郭正剛，闞相雯.在電子病案模式下建立醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（22）：70-71.

[4]阮鶴瑞，張曉英.電子病案質(zhì)控存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施[J].中國(guó)病案，2013，14（12）：13-15.