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    彈簧圈封堵治療藥物難治性梗阻性肥厚型心肌病5例

    2020-12-15 02:50:12錢志宏孟浩宇王連生張定國
    國際心血管病雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:彈簧圈室間隔間隔

    錢志宏 孟浩宇 王連生 張定國

    梗阻性肥厚型心肌病(HOCM)是以心肌肥厚(壁厚≥15 mm)和左室流出道壓力階差(LVOTG)≥30 mmHg為特征,且不以負(fù)荷異常來解釋的遺傳性心肌疾病,典型癥狀包括呼吸困難、胸痛、心悸和暈厥等[1-2]。HOCM患者的心臟猝死、心力衰竭和房顫的風(fēng)險均明顯增加。對于存在心室阻塞的重癥患者,建議采用間隔縮小治療(外科手術(shù)切除或酒精化學(xué)消融)[3]。然而,外科切除需要體外循環(huán),部分患者難以耐受;酒精化學(xué)消融可能引發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯、惡性心律失常,甚至猝死。因此,尋找更為安全有效的治療方法至關(guān)重要。本中心采用彈簧圈栓塞冠狀動脈間隔支治療5例嚴(yán)重HOCM患者,現(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選擇2018年8月至2019年6月經(jīng)超聲心動圖明確診斷的藥物治療無效的HOCM患者5例,其中男性3例,女性2例,平均病史為8.3年。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確的臨床癥狀(活動后心絞痛、暈厥);(2)二維超聲診斷室間隔厚度>15 mm,室間隔/左室后壁>1.3,二尖瓣前葉前向運(yùn)動(SAM征)陽性;(3)藥物診療效果不佳;(4)雙源CT檢查提示第一穿隔支血管較大;(5)LVOTG>50 mmHg。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無癥狀的梗阻性肥厚型心肌?。?2)第一間隔支過小。

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)過程 常規(guī)消毒鋪巾后,在局麻下以Seldinger法順利穿刺右橈動脈成功后,常規(guī)經(jīng)血管鞘向動脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg,維拉帕米2.5 mg,肝素鈉2000 U。沿指引導(dǎo)管送入經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)導(dǎo)絲至第一間隔支遠(yuǎn)端,沿PTCA導(dǎo)絲送入微導(dǎo)管至第一間隔支,然后退出導(dǎo)絲。沿微導(dǎo)管送入栓塞彈簧圈,定位于第一間隔支近中段并釋放,冠狀動脈造影示第一間隔支遠(yuǎn)段血流量明顯減少(見圖1)。

    圖 1 術(shù)中經(jīng)皮彈簧圈栓塞冠狀動脈第一間隔支影像

    1.2.2 監(jiān)測指標(biāo) (1)患者癥狀:術(shù)中和術(shù)后詢問患者癥狀,出院后通過門診隨訪和電話聯(lián)系,評估心絞痛和暈厥癥狀;(2)術(shù)前和術(shù)后利用二維超聲監(jiān)測室間隔厚度和LVOTG;(3)肌鈣蛋白T:術(shù)后4、24和48 h評估高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)變化;(4)心律失常:術(shù)中和術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h,再采用24 h動態(tài)心電圖評估嚴(yán)重心律失常情況。

    3 結(jié)果

    3.1 彈簧圈封堵情況

    5例患者中有3例使用了2枚彈簧圈,2例使用了1枚彈簧圈,其中1例合并前降支高度狹窄,同時植入藥物涂層支架1枚,住院時間為5~8 d。

    3.2 癥狀改善情況

    術(shù)中患者略有胸部不適感覺,未給予特殊處理,術(shù)后24 h癥狀基本消失。術(shù)前5例患者均有數(shù)次活動后暈厥和心絞痛癥狀,術(shù)后隨訪3~6個月,均未發(fā)生暈厥。有1例輕微活動后就有明顯心絞痛的患者,術(shù)后1個月恢復(fù)正常勞動能力;另外1例長期臥床的患者,術(shù)后3 d可下床,基本恢復(fù)正?;顒?。

    3.3 超聲檢測術(shù)前術(shù)后室間隔及左室流出道變化

    室間隔平均厚度封堵術(shù)前為(19.8±3.0)mm,封堵術(shù)后3 d為(17.8±3.2)mm。LVOTG封堵術(shù)前為(81.4±32.8)mmHg,術(shù)后為(39.2±32.9)mmHg。

    3.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況

    彈簧圈封堵即刻患者心電圖均有前間壁ST段抬高現(xiàn)象,但抬高幅度均不大。術(shù)后4 h hs-cTnT均升高,術(shù)后24 h hs-cTnT較術(shù)后4 h略升高,但升高幅度均未超過正常值的10倍。術(shù)中和術(shù)后均無嚴(yán)重心律失常。所有患者術(shù)中均未預(yù)防性植入臨時起搏器。

    4 討論

    HOCM非藥物治療手段主要包括外科室間隔肥厚心肌切除術(shù)和介入治療[4-5]。心肌切除術(shù)需要體外循環(huán),手術(shù)難度大,風(fēng)險較大,患者不易接受。經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔介入治療主要目的是閉塞冠狀動脈間隔支,使其支配的肥厚室間隔心肌梗死,收縮力下降,減輕流出道梗阻。介入治療具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院費(fèi)用低、住院時間短和長期預(yù)后較好等優(yōu)點。盡管已經(jīng)證實酒精消融治療HOCM可以明顯改善臨床癥狀,減輕LVOTG,但如果酒精意外彌散至心肌,可引起傳導(dǎo)系統(tǒng)的瘢痕形成,導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯,溢出的酒精還可導(dǎo)致遠(yuǎn)端心肌梗死,院內(nèi)死亡率約0~4%。新型的室間隔介入術(shù)如彈簧圈栓塞冠狀動脈間隔支治療HOCM,可明顯降低LVOTG,從而改善患者癥狀及心功能[6]。彈簧圈僅栓塞部分支配室間隔的血管,不會對肥厚的心肌造成完全性損傷,具有更好的可操控性。因此,選擇梗阻中心區(qū)域合適的靶血管進(jìn)行彈簧圈栓塞是治療HOCM的安全有效的方法,臨床可進(jìn)一步推廣[7-8]。

    與其他中心不同的是,我們在術(shù)前采用雙源CT無創(chuàng)評估冠狀動脈血管情況(見圖2),做好術(shù)前準(zhǔn)備,排除了手術(shù)時無合適封堵的室間隔血管的可能。我們在手術(shù)過程中并未采用雙道測壓技術(shù)進(jìn)行LVOTG比較,因為術(shù)中冠狀動脈血管暫時堵塞并不會導(dǎo)致其支配的心臟組織立即壞死,此時的壓力改變結(jié)果并不準(zhǔn)確。臨床實踐中也發(fā)現(xiàn),術(shù)后LVOTG隨檢測時間的變化而波動,LVOTG與患者癥狀并無明顯相關(guān)性。因此,我們僅采用二維超聲測定術(shù)前、術(shù)后LVOTG變化。

    圖 2 患者術(shù)前經(jīng)雙源CT評估冠狀動脈第一間隔支

    本研究結(jié)果表明彈簧圈封堵技術(shù)簡便易行,適宜在基層醫(yī)院開展,且療效顯著,手術(shù)費(fèi)用低。彈簧圈封堵術(shù)也具有局限性,對過于肥厚的心肌可能并不適用。如果術(shù)中操作不當(dāng),可能會導(dǎo)致彈簧圈遷移至前降支,引起心肌梗死。由于HOCM病例散發(fā),難以開展大規(guī)模隨機(jī)、雙盲研究,彈簧圈封堵術(shù)的長期療效和安全性還需進(jìn)一步觀察。

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